医师资格考试合格考生信息修改申请审核表.doc

医师资格考试合格考生信息修改申请审核表姓名性别出生年月照片现执业机构名称身份证明号准考证号申请修改信息内容：考生签名：修改原因说明：执业机构意见：（盖章）负责人签名：年月日市级卫生行政部门审核意见：（盖章）负责人签名：年月日考区审批意见：（盖章）负责人签名：年月日备注：注：考生申请时须提交下列材料：1、合格考生信息修改申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2、原医师资格证书原件及复印件；3、医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。6、每年3月、6月、11月省考试中心上报到国家医学考试中心，考生需在此时间内提交材料。医师资格考试合格考生信息修改审核表姓 名性 别男 女（近6月免冠2吋彩色证件照）出生日期年月日毕业学校专 业专业学 历身份证号准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间年月日以上为修改前医师资格信息！申请修改内容姓名 性别 出生日期 身份证号毕业学校 专业 学历 证书编码修改为修改原因医师相关信息发生变化 录（导）入医师资格信息时发生错误 修改原因具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。省级卫生、中医药行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 注：1.“”内不能为空，“是”打“”，“非”打“”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。