2023年医师资格考试合格考生信息修改申请审核表.doc

医师资格考试合格考生信息修改申请审核表
姓名

性别

出生年月

照片
现执业机构名称

身份证明号

准考证号

申请修改信息内容：

考生签名：
修改原因阐明：
执业机构意见：

（盖章）
负责人签名：　　　　　年　月　日
市级卫生行政部门审核意见：

（盖章）
负责人签名：　　　　　年　月　日
考区审批意见：

（盖章）
负责人签名：　　　　　　　　年　月　日
备注：
注：考生申请时须提交下列材料：1、合格考生信息修改申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2、原医师资格证书原件及复印件；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。6、每年3月、6月、11月省考试中心上报到国家医学考试中心，考生需在此时间内提交材料。
医师资格考试合格考生信息修改审核表
姓 名

性 别
男□ 女□
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校

专 业
专业
学 历

身份证号

准考证号

医师资格证书编码

获得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□
修改为

修改原因
医师有关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
详细阐明

考试报名所在考点旳卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

考试报名所在考点旳卫生、中医药
行政管理部门盖章

经办人签字： 日期：

省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

省级卫生、中医药
行政管理部门盖章

经办人签字： 日期：

注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。