江苏职业病诊断医师资格申请表.doc

江苏省职业病诊断医师资格申请表
（新证、扩项）
申 请 人 姓 名 :
执业机构(单位）名称:
填 表 时 间： 年 月 日
江苏省卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。
2、一律用钢笔填写,内容应具体、真实，字迹端正清楚.
3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。
4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。
5、如填写内容较多，可另加附页.
基 本 情 况
姓 名

性别

出生年月

贴 照 片 处
籍 贯

民族

学历/学位

身份证号码

执业机构（单位)名称

通讯地址(邮政编码）
（ ）
本人联系电话

传真

电子邮箱

现任专业技术职务及
任职时间、聘任单位

现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关

所附资料清单
□1。执业医师资格证书（复印件)
□2.执业医师执业证书(复印件）
□3.身份证明（复印件)
□4。专业技术职务任职资格批准书（复印件）
□5.专业技术职务聘任书(复印件)
□6.培训考试合格证
□7。其他有关资料
已取得资格专业
（初次申请不填)
□ 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病
□ 2。职业性皮肤病
□ 3.职业性眼病
□ 4。职业性耳鼻喉口腔疾病
□ 5.职业性化学中毒
□ 6。物理因素所致职业病
□ 7.职业性放射性疾病
□ 8.职业性传染病
□ 9.职业性肿瘤
□ 10。其他职业病
□ 11.职业卫生现场
拟申请专业
□ 1。职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病
□ 2.职业性皮肤病
□ 3.职业性眼病
□ 4.职业性耳鼻喉口腔疾病
□ 5。职业性化学中毒
□ 6.物理因素所致职业病
□ 7.职业性放射性疾病
□ 8。职业性传染病
□ 9.职业性肿瘤
□ 10.其他职业病
□ 11.职业卫生现场
专业学习及培训简历
起止
时间
学校及系、专业或培训
班名称(举办单位)
毕（肆、结）业
学历学位
证明人

从事职业病防治、诊疗等相关工作经历
起止
时间
单 位
技术
职务
从事何专业
技术工作
证明人

本人专业技术工作述评
（专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)
本人签字：
年 月 日
执业机构(单位)意见
负责人：
公 章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门审核意见
负责人：
公 章
年 月 日

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