授予医师资格审核表.doc

授予医师资格审核表
姓名

性别

二寸照片
单位盖章

出生年月

民族

毕业学校

学历

身份证号码

毕业证编号
专业

准考证号码
成绩

登记号（机构代表码）
通迅地址：
邮政编码 联系电话
申请授予医师资格级别及类别：
申请人： 年 月 日
单位意见
负责人 公章
年 月 日
市级卫生行政部门初审意见 省级卫生行政部门意见

级别 类别

类别 医师资格
证书编码

负责人 公章 负责人 公章

年 月 日 年 月 日

填写规定：
1、 该表需要下载空白表格后亲笔填写。
2、 上表中的机构登记号、申请授予医师资格级别及类别的填写规定同试用期考核证明。
3、 申请人一栏要由本人署名 日期暂不填写。学历统一填写硕士研究生/博士研究生。
4、 单位以下栏由研究生院统一填写。
5、 粘贴照片。