消化道术后危重症患者并发症的临床分析_余青.pdf

新疆医学第 53 卷论著消化道术后危重症患者并发症的临床分析余青，王鹂，曾萍（厦门市中医院重症医学科 福建厦门 361000）摘要：目的探讨消化道术后危重症患者并发症的相关情况、发生的原因及预防和减少其发生的有关措施。方法对厦门市中医院重症医学科 2015 年 1 月-2019 年 12 月 31 例消化道术后危重症患者并发症情况进行回顾性分析。结果31例消化道术后危重患者共发生术后并发症 14 例，发生率为 45.16%（9 例仅发生 1 种并发症，2 例发生 2 种并发症，3 例发生2 种以上并发症），其中肺部感染 9 例（23.03%）、腹腔感染 4 例（12.9%）、消化道瘘 4 例（12.9%），其他并发症 6 例（19.35%）。术中休克患者术后有 60%发生并发症，术中无休克患者术后有 38%发生并发症；术后发生并发症患者与未发生并发症的患者相比，其重症监护室（ICU）住院时间（d）延长（9.50 vs 3.00），住院费用（万元）增加（5.88 vs 2.86），住院死亡率升高（21.42%vs 0%）（P 0.05），有显著统计学意义。结论消化道术后危重症患者可发生多种并发症，与手术时机、术中休克及抗生素选择等因素明显相关；出现并发症会显著延长 ICU 滞留时间、增加医疗花费、增加死亡率。关键词：消化道手术；危重症患者；并发症中图分类号：R605.97文献标识码：A文章编号：10015183（2023）016203Clinical analysis of complications in critically ill patientsafter gastrointestinal surgeryYU Qing，WANG Li，ZENG Ping（Department of critical medicine,Xiamen Hospital of traditional Chinese medicine,Xiamen,Fujian,361000,China）Abstract：ObjectiveTo explore the related situation and causes of complications in critically ill patients after gastrointestinalsurgery,and to find the measures to prevent and reduce them.MethodsThe complications of 31 critically ill patients aftergastrointestinal surgery in the department of critical medicine of Xiamen hospital of traditional Chinese medicine from January 2015 toDecember 2019 were analyzed retrospectively.ResultsThere were 14 postoperative complications in 31 critical patients aftergastrointestinal surgery,with an incidence of 45.16%（Among them,9 cases had only one kind of complication,2 cases had two kinds ofcomplication,and 3 cases had more than two kinds of complication）.There were 9 cases of pulmonary infection（accounting for 23.03%）,4 cases of abdominal infection（accounting for 12.9%）,4 cases of gastrointestinal fistula（accounting for 12.9%）,and 6 cases of othercomplications（accounting for 19.35%）.Complications occurred in 60%of patients with intraoperative shock and 38%of patients withoutintraoperative shock.Compared with the patients without complications,the length of stay（days）in intensive care unit（ICU）wasprolonged（9.50 vs 3.00）,the hospitalization cost（ten thousand yuan）was increased（5.88 vs 2.86）,and the hospitalization mortality wasincreased（21.42%vs 0%）（P 65 岁发生率为33.3%，年龄 65 岁发生率为 20%。术中休克的患者共有 10 例（32.26%）；其中，术中休克患者术后 60%发生并发症，术中无休克患者术后仅 38%发生并发症；急诊手术患者 21 例，择期患者 10 例，其中急诊手术患者并发腹腔感染 3 例，发生率为 14.28%，吻合口瘘 4 例均发生于急诊手术患者，而择期手术腹腔感染 1 例，发生率为 10%，均未发生吻合口瘘。2.3 病原微生物结果腹腔微生物培养结果阳性的共 15 例，培养出的主要微生物分类如下：（1）念珠菌属；（2）革兰氏阴性肠杆菌科，包括肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌；（3）革兰氏阳性球菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌；（4）非发酵菌为鲍曼不动杆菌。见表 3。2.4 临床预后消化道术后危重症患者中，发生术后并发症患者与未发生并发症患者相比，其 ICU 住院时间延长，住院费用增加，住院死亡率升高（P 65岁发生率明显高于年龄 65 岁患者（33.3%vs 20%）；腹腔感染发生率为 12.9%；吻合口瘘发生率为12.9%，且术中休克患者术后出现吻合口瘘比例明显高于无休克患者。戴郁龙7等报道，消化道手术感染率为 16.67%；李建平8等报道，消化道手术后切口感染发生率为 6.1%；结果与本组数据相似。分析本组患者术后发生肺部感染，可能与高龄、老年人呼吸肌力差、清除痰液的能力明显下降有关，此外腹部手术后患者卧床为主，肺残气量减少，容易发生肺不张等均可能导致术后肺部感染的发生。术后早期出现腹腔内感染主要源于吻合口或胃肠道其他部位出现消化道瘘、原腹腔感染灶控制不良出现残余感染或腹腔内出现引流不畅的死腔。本组急诊手术患者腹腔感染发生率高于择期手术患者，究其原因，急诊手术术前多数有腹腔污染，且术前准备无法完善，容易出现手术的内源性感染；且消化道的含菌量高，术前准备用导泻，灌肠和口服药物效果仍不够理想，当患者抵抗力下降时，极易出现肠道菌群易位生长9。另外，吻合口瘘是一直困扰外科医生的术后并发症，也是导致术后并发症发生率及病死率居高不下的主要原因10-11，且瘘的发生率因吻合口的位置不同存在差异，瘘的相关病死率可高达 35%12。其他回顾性研究已证实，术中低血压（血压下降达 25以上）与肠道手术术后吻合口破裂有密切相关性13-15。在本组数据中，术中休克患者术后出现吻合口瘘比例明显高于无休克患者，提示血流灌注有助于改善吻合口血供。术中低血压的发生可能使机体交感肾上腺髓质系统兴奋，从而导致全身血液重新分配16，这可能是导致吻合口瘘等并发症重要原因之一。本组数据中，我们发现腹腔微生物培养以念珠菌属及肠杆菌科为主，其中念珠菌的阳性率最高，与念珠菌广泛定植于消化道有关，此结果与以往研究有所不同。消化道本身存在着大量微生物，念珠菌也广泛定植于消化道，而消化道手术多属于开放性手术，手术创面暴露于消化道的内容物及分泌物中，导致感染的概率增大17。刘竹歌18研究指出，不合理使用抗生素可破坏口咽部、胃肠部等部位的菌群平衡，导致细菌、真菌寄生滋长，甚至引起耐药菌株的产生。根据本组结果提示，术后并发腹腔感染时可能需要考虑及时的应用抗真菌药物。综上所述，消化道术后危重症患者发生并发症的预后差，术后并发症的发生可能与急诊术前准备不足、术中休克以及消化道细菌含量高等有关。因此，我们认为，密切关注急诊手术术中的血流动力学管理，术后加强气道管理，尤其是老年患者，同时针对性的抗感染治疗，可能有助于减少术后相关并发症的发生，降低并发症造成的危害，改善患者的预后。参考文献1裴俊烽，张前进，陈柏庆，等.恶性消化道肿瘤手术患者医院感染的危险因素分析J.中华医院感染学杂志，2015，25（10）：2312-2313，2316.2陈兵，高华，袁建明.胃十二指肠良性病变致上消化道大出血的外科治疗方式探讨J.新疆医学，2011，8（41）：1-3.3李在山，张铸.管状胃在食管癌术后消化道重建中的应用J.新疆医学，2011，5（41）：57-61.4王鹏志，刘彤.重视胃肠道术后并发症诊断和治疗J.中国实用外科杂志，2013，4（33），267-269.5孙新，张景瑞.残胃重建消化道术后早期并发症发生情况分析J.世界最新医学信息文摘，2016，12（103）：88.6牛鸿亮.普外科消化道术后切口感染危险因素分析及预防J.中国实用医药，2012，7（8）：120.7戴郁龙，陈先养.消化道手术患者医院感染因素分析及临床干预措施研究J.中国医学创新，2016，13（12），141-145.8李建平，李鹏等.消化道手术 1480 例术后切口感染危险因素分析J.中国乡村医药杂志，2014，12（21），15-16.（下转第 122 页）64新疆医学第 53 卷（上接第 64 页）9闻学军.普外科消化道手术后切口感染易患因素分析J.中国误诊学杂志，2008，12（8），8872-8873.10Turrentine FE,Denlinger CE,Simpson VB,et al.Morbidity,mortality,cost,and survival estimates of gastrointestinal anastomotic leaksJ.J Am Coll Surg,2015，220（2）：195-206.11赵亚楠，何明.贻贝糖蛋白预防上消化道术后吻合口瘘的临床观察及机制的探讨J.青岛大学学报，2019，1（54）：721-723.12 Alanezi K,Urschel JD.Mortality secondary to esophageal anastomotic leakJ.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2004，10（2）：71-75.13Nair A，Pai DR，Jagdish S.Predicting anastomotic disruption after emergentsmall bowel surgeryJ.DigSurg，2006，23（1-2）：38-43.14王飞，张睿，佟德惠术中低血压与肠癌术后吻合口瘘的关系分析J.中华高血压杂志，2015，23（1）：39039115木沙田夫，李雪玉，哈里木，齐海.消化道手术后伤口裂开 II 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分左右，考试成绩的差距提示了此次教学实验是成功的9；调查问卷显示实验组学生的临床思维、自主学习、学习兴趣、解决问题能力都有一定程度的提高，同时该教学法也加强了学生之间的团队合作能力，线下学生们均能够参与分析和讨论问题，提出自己的意见，并且通过讨论听取他人的意见来拓展自己的思维，将不同的观点进行有效的整合，提高团队合作意识。虽然实验组学生在进行课前准备中花去了更多的时间，但大部分学生仍是支持此种教学模式的，同时也证明规培学生对知识的渴求，愿意利用自己的闲散业余时间进行有效的自学10，11。线上线下混合教学模式要求教师具有较高的专业水平和职业素养，思路清楚、逻辑清晰、重点突出。教学内容不仅包括教学大纲，还应适当涉及学科章节的最新学术进展，使学生的知识面不断拓展。教师在备课时需认真设计、查阅收集资料，准备一些典型的临床图片、视频和病例，运用扎实的基础知识和生动形象的实践经验讲课，在教学中融入前沿的临床进展，使教学与临床实践紧密结合，为学生的学习提供有效的指导，在教学实践中不断归纳领会，帮助学生去粗取精，引导学生正确全面地认识皮肤病12，13。在原有的教学过程中，教师讲课，学生听课。很多老师虽然讲得很好，但学生在教学中总是被动的，对老师教的知识印象不深刻，无法理解和消化。对于考试，只能死记硬背，考完就忘掉了所有内容14，15。而单纯在线教学仍然存在各种问题。因此，目前以线下为主、线上为辅的混合教学模式，不仅可以激发学生的学习兴趣，提高教学效果，还可以丰富教师的教学内容，将成为本专业的主要教学模式，也是一种更适合学生的教学模式。参考文献1李颖，王晓晖.基于问卷分析对基础医学线上教学的思考J.基础医学教育，2020，22（7）：514-517.2韩晓平，郭国骥.线上医学教育的探索与思考J.基础医学教育，2020，22（5）：382-384.3李冰，李凯，刘玲，等.基础教学法和临床病理讨论贯续联合教学法在青年皮肤科医师培训中的应用J.实用皮肤病学杂志，2019，12（1）：50-52.4李丽，刘阳春，晋红中.“抽丝剥茧”教学方法在皮肤性病学科临床教学中的应用J.基础医学与临床.2021，41（02）：290-293.5Martin A,Lang E,Ramsauer B,et al.Continuing medical and student educationin 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教学在外科胆石症临床规培生带教中的应用J.中国当代医药，2020，27（30）：194-196.收稿日期：2021-08-06（本文编辑：木日扎提）122