整合照护模式在阿尔茨海默病...者中实施效果的Meta分析_张弘强.pdf

整合照护模式在阿尔茨海默病患者中实施效果的 分析张弘强兰梦斐，亓艺璇杨黎（山东第一医科大学（山东省医学科学院）护理学院，山东 泰安 ；山东第一医科大学第二附属医院呼吸内科，山东 泰安 ）摘要目的 评价整合照护模式（）在阿尔茨海默病（）患者中的实施效果。方法 计算机检索 、中国知网、万方及中国生物医学文献数据库，搜集建库至 年月 日关于 在 患者应用的随机对照试验。由名经过培训的评价人员独立筛选文献、评价质量和提取资料后，采用 软件进行 分析。结果 最终纳入 篇文献，包括英文文献 篇，中文文献篇，共 例患者。分析结果显示：（）与常规护理相比，能提高 患者的认知功能得分 ，（，），降低其精神行为症状得分 ，（，），。（）与常规护理相比，能提高 患者日常生活能力 ，（，），改善其生活质量 ，（，），。结论 能有效改善 患者的认知功能和精神行为症状，提高患者日常生活能力及生活质量。但受研究样本量局限性及检索术语缺少统一性的影响，实验结果可能仍存偏倚。未来可开展更多高质量、大样本的随机对照试验，进一步探讨 在 患者中实施的效果。关键词阿尔茨海默病；整合照护模式；痴呆护理；分析 （）；中图分类号：；文献标识码：阿尔茨海默病（，）是一种多发于老年人的渐进性神经退行性病变，以认知功能减退、精神症状和行为障碍为主要表现，目前尚无有效治疗方法，现全球有超过 万人患有，而我国痴呆老年人数量已超过千万，预计到 年，全球患病的人数将增加到 亿。随着 患者的认知功能下降，其日常生活能力也逐渐下降，无法进行正常的自理生活，因此有更多的医疗照护需求及日常照料需求，这就需要整合医院、社区与家庭的照护资源，进行生理、认知、心理、精神、生活等多方面的照护，形成整合照护。年 提出整合照护（，），是指将诊断、治疗、照护、康复、健康促进等相关服务的投入、递送、管理与组织综合协调、融为一体的健康服务模式。由于尚未对“整合照护”进行规范术语的界定，和美国卫生保健研究与质量署确定其常用的术语为照护协作（）、疾病管理（）、照护管理（）、患者 为 中 心（）、多 学 科 小 组 干 预（，）及个案管理（）等，研究者在 患者 研究中也常使用上述的术语。据研究，可以提高老年 患者的生活品质和照护人员的整体照料水平，我国也在逐步将 系统地应用于 患者中。本研究旨在评价已发表的随机对照试验，明确 在 患者的应用效果，为 患者的长期照护提供循证证据。资料与方法 文献纳入与排除标准纳入标准：（）研究类型：应用于 患者的随机对照试验或集群随机对照试验。（）研究对象：患者。（）干预措施：干预组采用整合照护方案实施干预，对照组采用常规护理护士进修杂志 年月第 卷第期基金项目：山东省社会科学规划研究项目（编号：）作者简介：张弘强（），山东曲阜，本科，研究方向：老年护理及社区护理通信作者：杨黎，：或上门随访等方式。（）干预时长：个月。（）主要结局指标包括患者认知功能及整体神经精神症状；次要结局指标包括患者的日常生活能力及生活质量。（）方案描述清晰，可获得全文，语言限定为中文或英文。排除标准：（）未明确具体干预措施。干预时长个月。（）重复发表、研究信息不足及无法获得全文的文献。检索策略本研究检索中文和外文数据库中公开发表的临床试验研究型文献，包括 、中国知网、万方及中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至 年月 日。检索词采用主题词与自由词结合，英文数据库以 为例，检索式为：（）（）；中文数据库以 为例，检索式为：整合照护 整合照料 协作照护 个案管理 照护管理 多学科 以人为中心的护理 痴呆 阿尔茨海默 认知症 认知障碍 失智。文献筛选和资料提取名研究者分别按照纳入、排除标准，阅读文题和摘要进行初筛，并对符合纳入标准的文献进一步阅读全文后再次筛选，确定是否纳入。对纳入文献有异议时，通过讨论或咨询第名研究者意见。资料提取内容包括：作者、年份、国家、研究类型、研究对象平均年龄、病例组及对照组例数、干预措施、干预时长、结局指标。资料提取完成后，名研究者交叉核对提取结果。文献质量评价由名研究人员根据 （）推荐的 质量评价标准，对纳入的文献进行独立评价。评价指标包括随机方法、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测量者盲法、不完整数据报告、选择性报告研究结果、其他偏倚个条目。每项以“偏倚风险低”“风偏倚险高”“不清楚”进行评价。纳入的文献如果完全符合质量标椎，则发生各种偏倚的可能性小，为 级；如果部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为级；如果完全不满足这些标准，表明有高度的发生偏倚可能性，为级。评价完成后，名研究者交叉核对评价结果，结果不一致者通过讨论或咨询第位研究者，共同商讨后最终确定评价结果。资料分析采用 软件对数据进行 分析。（）效应量合并：各效应量均以 可信区间（）表示，计数资料采用比值比（）作为效应指标；连续性资料如使用测量工具相同，则采用均数差（）及其 表示。如使用测量工具不同，则采用标准化均数差（）及其 进行分析。（）异质性检验：采用判断各研究结果间是否存在临床异质性，若 ，则认为同质，选择固定效应模型进行分析；若 ，则认为异质，进一步分析异质性来源，若无临床异质性，选择随机效应模型进行分析。如研究结果有明显的临床异质性则采用敏感性分析或亚组分析的方法进行处理，或放弃 分析改用描述性分析。结果 文献检索结果共检出文献 篇，其中中文文献 篇，英文文献 篇，剔除重复发表的文献 篇，经阅读标题和摘要，初步纳入 篇文献，进一步阅读全文后排除文献 篇，其中无法获得全文 篇、研究对象非老年 患者 篇、结局指标不符合纳入标准 篇、语言非中文或英文篇及数据错误、低质量的文献 篇，最终纳入 篇文献，其中英文 篇，中文篇。文献筛选流程图，见图。图文献筛选流程图 纳入文献的基本特征及质量评价共纳入 篇 ，观察组 例患者，对照组 例。纳入的文献分别来自中国、英国、美国等多个国家；对干预方法均有描述，且都有明确的结局指标。纳入文护士进修杂志 年月第 卷第期献的基本特征见表。按照 系统评价手册 质量标准进行评价并进行质量等级评价，结果显示，篇质量等级为 级，篇为 级，观察组及对照组在性别、年龄等方面差异均无统计学意义。纳入文献的基本特征 见表。表纳入文献的基本特征作者年份国家研究类型研究对象平均年龄（岁）样本量（例）观察组对照组观察组主要干预措施干预时长（月）纳入结局指标 等 英国 组建 并进行培训，多学科团队制定活动方案，为 患 者 提 供 每 周 至 少 的 个 性 化活动 等 美国 组建由专科医生和老年科护士主导的多学科团队；对患者及其照护者进行沟通技能、应对技能、法律和财务咨询及痴呆症护理指南的培训；由专科护士每月对患者进行次随访并提出个性化建议，持续 个月；每周举行次团队会议；提供以互联网为基础的纵向跟踪系统的支持 等 中国 由神经科医生、药剂师、康复治疗师和护士组成多学科团队，定期培训，协作完成患者的诊断、药物治疗、康复治疗和日常评估护理、健康教育等工作 等 澳大利亚 由痴呆症专家对多学科团队成员开展为期的培训课程，并为团队提供持续支持和指导；为患者制定和实施个性化护理计划 等 德国 每周举行次跨学科病例会议，在会议上确定患者管理任务清单；全科医生和护士根据任务清单制定个性化护理计划；护士每周进行次的家庭随访，共随访个月；改进并使用基于计算机的干预管理系统 等 韩国 由多学科团队为患者提供认知刺激训练、音乐疗法、艺术疗法、放松训练及园艺疗法等干预措施，每个干预措施持续 ，每次干预共持续，每周次 等 中国 定期组织团队会议，由专家对团队成员进行痴呆症相关的培训，采用理论培训、实践指导、案例研究等方式；成员为患者提供认知训练、运动训练、怀旧活动和音乐鉴赏等治疗活动，每周次；提供个性化康复计划 等 英国 由治疗师协调 成员为患者提供干预；基于循证照护指南，对照护者进行以人为中心的教育培训；制定个性化护理计划，每周提供至少的社会互动 等 澳大利亚 由 专家对 成员进行 的系统培训，并在后续干预过程中提供长期指导和电话支持；为患者制定以人为中心的护理计划；帮助患者改进家庭居住环境；通过加强社区活动增加与患者的互动 等 荷兰 为患者制定个性化护理措施；为患者提供诊断评估、咨询、人际治疗、认 知 行 为 治 疗、心理教育、家庭治疗等服务；每周评估 次照护进展情况，并在多学科会议上讨论 等 中国 成立多部门合作医疗小组，为患者制定和实施个性化护理计划；对痴呆症照护者进行专门培训，包括护理知识、问题处理技能和心理护理等内容；为患者提供自我护理培训、运动康复、认知记忆训练和社交互动等整合干预措施护士进修杂志 年月第 卷第期续表纳入文献的基本特征作者年份国家研究类型研究对象平均年龄（岁）样本量（例）观察组对照组观察组主要干预措施干预时长（月）纳入结局指标 等 挪威 定期举行多学科病例讨论会议，在会议上制定详细的治疗计划；依据 时间手册 及 循证指南对干预团队成员进行培训；严格审查和评估患者状况，并在每日记录单中详细记录 等 美国 由专家对协调员进行为期个月的结构化系统培训，之后由照护协调员协调 的各项任务；每周进行一次线下 会议定期联系患者并进行家庭访视；开发互联网应用程序，为患者提供决策支持和信息共享 等 中国 对病例管理员进行培训；病例管理员每周进行一次随访和评估，并根据问题为患者制定个性化支持和教育计划；建立一个信息和心理支持系统；通过教育、分享及讨论等方式为患者及其照护者提供护理课程 徐玲妙等 中国 组建“三元联动”服务团队，团队成员每月随访次，评估病情并给出针对性建议；团队成员为患者提供生活能力、认知功能及躯体运动训练，制定针对性风险干预方案；定期举办生日会、病友会等活动李伟等 中国 由社区医生、护士及健康管理者为患者制定个案管理方案；举办个性化的健康宣教活动；每周次电话随访，每月次家庭访视；为患者提供用药指导、认知功能、生活能力、益智及体能训练等；制定安全防护措施，帮助患者改造居家环境 注：纳入结局指标：认知功能；整体神经精神症状；日常生活能力；生活质量。表文献质量评价结果纳入文献随机方法分配隐藏研究对象及干预者盲法结果测量者盲不完整数据报告选择性报告其他偏倚来源质量等级 等风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险低 等风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险低 等风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险低 等风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险高风险低不清楚风险低风险低风险低风险低 等 风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险低不清楚风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险低 等 风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险低 等凹 风险低风险高风险低风险低风险低风险低风险低徐玲妙等 风险低不清楚风险低风险低风险低风险低风险低李伟等 风险高不清楚风险低风险低风险低风险低风险低 分析结果分析 对 患 者 认 知 功 能 的 影 响篇 文献，采用了简易智能量表评分，包括观察组 例，对照组 例。分析结果显示，进行敏感性分析，删除任意一篇文献对异质性大小影响均不大，采用随机效应模型。结果显示，为 ，合并效应量 ，显示 实施较常规护理能提高 患者 评分，差异有统计学意义。组患者认知功能比较森林图，见图。护士进修杂志 年月第 卷第期图组患者认知功能比较森林图 对 患者精神行为症状影响篇文献，对患者进行了整体神经精神症状的评价，包括观察组 例，对照组 例。由于纳入的研究采用不同量表进行评价，故采用 合并效应量分 析。分 析 结 果 显 示，采用随机效应模型分析。进行敏感性分析，去除 等的研究后从 下降至，结果显示，为 ，合并效应量 ，显示 实施较常规护理可降低整体神经精神症状得分，差异具有统计学意义。组患者整体神经精神症状比较森林图，见图。图组患者整体神经精神症状比较森林图 对 患者的日常生活能力影响篇文献，对患者进行了日常生活能力的评价，包括观察组 例，对照组 例。由于纳入的研究采用不同的量表进行评价，故采用合并效应量分析。鉴于个评价工具评分标准存在差异，故对其中个正相关的研究取其结果的相反数，以确保量表评分标准一致。分析结果显示，采用随机效应模型分析。进行敏感性分析，去除徐玲妙等 的研究后从 下降至，结果显示，为 ，合并效应量 ，显示 比常规护理组降低日常生活能力得分，差异有统计学意义。组患者日常生活能力比较森林图，见图。图组患者日常生活能力比较森林图护士进修杂志 年月第 卷第期 对 患者的生活质量影响 篇文献，对患者进行了生活质量的评价，包括观察组 例，对照组 例。分析结果显示，进行敏感性分析，删除任意一篇文献对异质性大小影响均不变，因此采取随机效应模型。结果显示，为 ，合并效应量 ，显示 观察组较常规护理组能提高生活质量得分，差异具有显著性。组患者生活质量比较森林图，见图。图组患者生活质量比较森林图 纳入文献发表偏倚分析针对本次 分析纳入文献较多的结局指标认知功能、生活质量绘制漏斗图以检验文章发表偏倚，以或值为横坐标、（）或（）值为纵坐标，结果显示：漏斗图两侧不对称，考虑为纳入的文献可能存在发表偏倚所致。认知功能漏斗图及生活质量漏斗图，见图和图。图认知功能漏斗图图生活质量漏斗图讨论 纳入研究文献的总体质量较高，研究结果较为可靠本次 分析共纳入 篇随机对照试验，每篇文献均明确规定了纳入和排除标准，与本研究纳入、排除标准相符合，具体干预措施、干预频次及周期。结果显示，所有纳入文献的基线资料均具有可比性（），篇文献质量等级为级，篇文献质量等级为级，本次研究纳入的文献总体质量较高，研究结果较为可靠。本研究异质性的来源主要包括 严重程度不同，样本量大小的差异，药物使用情况不同，生活方式不同，干预时长不同等。在 患者中实施的效果分析 主要指以 患者为中心，依据患者的服务需求，协调为患者提供连续、协同的个体化医疗照护服务。该模式改变了以往碎片化的服务，有利于医疗护理服务质量的提高，能更有效满足痴呆老年人的照护需求。具体实施主要包括：组建包括专科医生、护士、心理咨询师、康复治疗师等人员在内的，对团队成员进行培训，以达到有效整合，发挥各学科人员的作用；以患者为中心，为患者制定个性化医疗护理方案并有计划实施，持续对患者及照顾者进行随访、健康教育和疾病相关课程的教育等；增加与社区的合作，加强社区活动，为患者创造支持性的照护和生活环境。可 改 善 患 者 认 知 功 能项 研究，评估了患者的认知功能，研究结果表明，实施 有助于改善患者的认知功能，这与 等 的研究结论一致。是认知功能逐渐下降的护士进修杂志 年月第 卷第期疾病，这将导致患者生活能力逐渐下降，目前临床采取的主要治疗原则是以药物治疗为主，改善精神行为症状及维持患者残存的脑功能。有研究显示，中枢神经系统在功能和结构上具有可塑性和重组性，有针对性地对 患者实施记忆力、推理能力和执行能力等认知功能训练，配合以语言、日常生活能力、运动等训练和药物治疗，通过多种方式干预可强化患者脑部神经元之间的联结，刺激神经细胞的活性，逐步建立新的认知神经网络并重组大脑神经功能，能有效改善患者的认知功能 。具有整合多学科、多领域资源，在照护过程中协调照护活动，为患者提供完善高效的照护活动的特点。通过实施该模式，能为 患者提供个性化照护评估，将治疗、照护、康复等照护活动结合起来，这是常规护理和简单随访很难达到的。可改善 患者精神行为症状项研究，评估了 患者的精神行为症状，包括妄想、激越、抑郁、淡漠、异常运动行为和夜间行为等。研究结果显示，能改善患者的精神症状，这与 等 的研究结论一致。以往研究 显示，的 患者在疾病发展过程中，随着认知功能下降，伴发至少种精神行为症状，这是照护负担增加、过早入住护理机构、医疗支出剧增以及患者及照护者生活质量降低的主因。的特点是以患者为中心，从患者的角度去解决问题，这种关注角度会使照护活动更加个体化，如为 患者开展画画、唱歌、手工制作等，探索、设计、营造适合患者生活的环境，将其生活与康复有机结合，使用多种方式缓解其精神行为症状；同时，的实施也能促进 患者与照护服务者之间建立信任关系，采取个体化的应对策略改善患者神经精神症状。可提高 患者日常生活能力及生活质量项研究，评估了患者的日常生活能力，项研究，评估其生活质量。本研究结果表明，可以提高 患者的日常生活能力，改善其生活质量，这与 等 的研究结论一致。患者随着认知功能减退，多种神经精神症状的出现，致其生活能力的逐步下降，进而影响患者的生活质量。能整合多领域知识和技能，有效解决有复杂照护需求患者的照护质量和照护连续性问题。有研究 表明，系统全面的照护干预有利于延缓老年 患者的病情发展，提高其日常生活能力及生活质量。分析原因有以下方面，首先该模式实施能为患者提供科学的护理活动和照护指导，能有效改善大脑功能，积极强化中枢神经系统活动水平；其次可以最大限度地调动患者内在潜能与积极性，有目的地训练患者的自理能力，提高其日常生活活动和生活质量；最后，有研究 表明积极的情感体验是 患者生活质量的重要部分，能为患者提供社会活动干预并鼓励患者参与，有助于激发患者积极的情感体验，提升生活质量。小结本 分析结果表明，能有效改善 患者的认知功能和精神行为症状，提高其日常生活能力及生活质量。但本研究未严格设定 患者的严重程度及干预时长，可能在一定程度上影响了研究结果；纳入的结局指标均采用量表或问卷评估，可能会受到主观因素的影响，导致测量偏倚；本研究仅仅检索了公开发表的中英文文献，不能排除潜在的发表偏倚；部分结局指标纳入的样本数量较少，分析结果有待进一步验证。另外，由于 这一概念在不同研究背景下内涵不同，目前尚未出现统一的术语，文献检索范围广，同样可能导致研究结果产生较高的异质性。鉴于本研究的局限性，未来还需要更多高质量、大样本的随机对照试验进一步探讨 在 患者实施的效果，以期为整合照护的广泛应用提供更多的循证依据。参考文献冷敏敏，赵雅洁，李立玉，等 网络干预在痴呆老年人居家照护中应用的范围综述 中华护理杂志，（）：，：，：，（）：（），许瑛，刘彩霞 失智症长期照护整合模式的构建与实施 中国护理管理，（）：（）：，：，（）：，：护士进修杂志 年月第 卷第期 ，（）：，（）：，（），：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：（），（）：，（）：徐玲妙，王翰 三元联动照护模式在老年痴呆患者管理中的应用 广东医学，（）：李伟，张学颖，赵芝荣个案管理对提高老年性痴呆患者生活质量的效果研究 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