学术讨论—病房腹膜透析.ppt

PUMCHPeritoneal Dialysis,PD北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科 徐红徐红徐红徐红 腹膜腹膜(fm)(fm)透析透析第一页，共八十二页。第二页，共八十二页。PUMCH你必须认识每一件透析用品你必须认识每一件透析用品以及以及(yj)它们的作用：它们的作用：F 一次性用品，每次使用后丢弃，每日4袋F 一次性用品，每次换液时更换，每日4个F 每六个月更换一次F 除非损坏，否则无需更换1袋双联系统透析液1个碘呋帽2个蓝夹子1条连接短管第三页，共八十二页。PUMCHn n腹膜透析的原理(yunl)(yunl)n n腹膜透析的适应症及禁忌症n n置管n n透析处方n n透析充分性n n并发症第四页，共八十二页。PUMCH第五页，共八十二页。PUMCH腹膜(fm)透析的原理n n溶质的清除溶质的清除弥散及对流弥散及对流(duli)(duli)n n水分水分超滤超滤第六页，共八十二页。PUMCH第七页，共八十二页。PUMCH腹膜(fm)透析的原理n n弥散Dolan平衡(pnghng)(pnghng)原理，溶质由浓度高一侧向浓度低的一侧移动。血 液腹 透 液BUN、Cr Ua、PGluH CO3-第八页，共八十二页。PUMCHn n小分子物质尿素（80D）：2小时达到平衡肌酐（肌酐（113D113D）：）：2 2小时达到平衡小时达到平衡n n中分子物质中分子物质菊粉（50005500D）：8小时仅能析出45%中分子物质持续清除，小分子物质中分子物质持续清除，小分子物质一定时间一定时间(shjin)(shjin)后清除不再增加后清除不再增加第九页，共八十二页。PUMCH不同(b tn)浓度的透析液，平均“净出超量”不同不同浓度不同浓度(nngd)(nngd)的透析液的透析液 平均净出超液体量平均净出超液体量 (留腹留腹4 4小时小时)1.5%1.5%100-200100-200毫升毫升 2.5%2.5%300-500300-500毫升毫升4.25%4.25%700-800700-800毫升毫升第十页，共八十二页。PUMCHPD适用(shyng)于n n老年患者或儿科患者老年患者或儿科患者n n合并心血管疾病合并心血管疾病(jbng)(jbng)者者n n合并合并DMn n合并感染者合并感染者(HIV)n n无法耐受或无条件进行无法耐受或无条件进行无法耐受或无条件进行无法耐受或无条件进行HDHD的的的的ARF/CRFARF/CRF者者者者n n血管条件不好，无法建立血管通路血管条件不好，无法建立血管通路血管条件不好，无法建立血管通路血管条件不好，无法建立血管通路n n愿意愿意愿意愿意PDPD者者者者第十一页，共八十二页。PUMCH禁忌症n n腹部病变：腹部病变：腹部病变：腹部病变：uu严重感染性肠道疾患严重感染性肠道疾患(jhun)(jhun)/腹壁皮肤广腹壁皮肤广泛感染，无法置管泛感染，无法置管uu腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小uu多发腹膜粘连、纤维化多发腹膜粘连、纤维化多发腹膜粘连、纤维化多发腹膜粘连、纤维化uu腹腔和胸腔有交通腹腔和胸腔有交通腹腔和胸腔有交通腹腔和胸腔有交通uu腹腔血管疾病腹腔血管疾病腹腔血管疾病腹腔血管疾病uu未修补疝未修补疝未修补疝未修补疝第十二页，共八十二页。PUMCH禁忌症n n缺乏助手缺乏助手缺乏助手缺乏助手/精神病患者及不合作者精神病患者及不合作者精神病患者及不合作者精神病患者及不合作者n n严重严重严重严重(ynzhng)(ynzhng)高分解代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢n n严重营养不良严重营养不良严重营养不良严重营养不良n n严重高脂血症严重高脂血症严重高脂血症严重高脂血症n n高度腹水高度腹水高度腹水高度腹水第十三页，共八十二页。PUMCH腹膜(fm)透析优点n n生物相容性好生物相容性好n n内环境相对稳定内环境相对稳定(wndng)(wndng)，心血管负荷小，心血管负荷小n n无需血管通路及穿刺，无需使用肝素无需血管通路及穿刺，无需使用肝素n n中分子物质清除好，血压控制稳定中分子物质清除好，血压控制稳定n n缓慢平稳透析，无透析后综合症缓慢平稳透析，无透析后综合症第十四页，共八十二页。PUMCH腹透方式(fngsh)n n根据其操作方式可分为手工和自动根据其操作方式可分为手工和自动(机机器器)腹膜透析两种腹膜透析两种n n根据透析液存留根据透析液存留(cn li)(cn li)情况可分为持续性情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种和间歇性腹膜透析两种 第十五页，共八十二页。PUMCH腹透方式(fngsh)n n持续性不卧床腹膜透析（持续性不卧床腹膜透析（CAPD）n n持续性环式腹膜透析（持续性环式腹膜透析（CCPD）n n间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析(IPD)n n夜间夜间(y jin)(y jin)间歇腹膜透析（间歇腹膜透析（NIPD）n n潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPD）第十六页，共八十二页。PUMCH白天(bi tin)白天(bi tin)夜晚(ywn)夜晚白天白天夜晚夜晚交换次数，n持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析(CCPD)。第十七页，共八十二页。PUMCH第十八页，共八十二页。PUMCH第十九页，共八十二页。PUMCH第二十页，共八十二页。PUMCH第二十一页，共八十二页。PUMCHIPDn nARFn nCRF做做CAPD的初始阶段的的初始阶段的310天天n n毒素水平高毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒水钠潴留严重而急需清除毒素素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水(tu shu)(tu shu)n n每次腹腔保留每次腹腔保留1小时小时,1020次次/天天第二十二页，共八十二页。PUMCHCAPDn nCRFCRF长期需透析者长期需透析者长期需透析者长期需透析者n n优点优点优点优点(yudin)(yudin):符合生理要求符合生理要求符合生理要求符合生理要求-24-24小时持续低流量小时持续低流量小时持续低流量小时持续低流量 最广泛最广泛最广泛最广泛n n用法用法用法用法:2:2升升升升/每次每次每次每次,4,4次次次次/天天天天第二十三页，共八十二页。PUMCHCCPDn n感染机会少，方法简便感染机会少，方法简便感染机会少，方法简便感染机会少，方法简便n n夜间机器交换腹透液夜间机器交换腹透液夜间机器交换腹透液夜间机器交换腹透液4-64-6次次次次n n日间腹腔放置日间腹腔放置日间腹腔放置日间腹腔放置2 2升腹透液升腹透液升腹透液升腹透液n n适用于：对适用于：对CAPD难以适应的患者，如日难以适应的患者，如日间需要间需要(xyo)(xyo)工作或学习者；慢性腰背痛、工作或学习者；慢性腰背痛、反复腹透管出口处漏液、脐疝或腹股沟反复腹透管出口处漏液、脐疝或腹股沟疝、横隔疝、胃食道返流及痔疮者疝、横隔疝、胃食道返流及痔疮者第二十四页，共八十二页。PUMCH置管置管第二十五页，共八十二页。PUMCH标准(biozhn)Tenckhoff直管标准(biozhn)尾端卷曲管第二十六页，共八十二页。PUMCHn n急性腹膜透析管以急性腹膜透析管以Peritocat管为代表管为代表,置管快速简单，可床边操作。置管快速简单，可床边操作。n n慢性腹膜透析管包括慢性腹膜透析管包括(boku)(boku)标准标准Tenckhoff直管、标准尾端卷曲管、鹅直管、标准尾端卷曲管、鹅颈（颈（Swan-neck）管和）管和Missouric管管第二十七页，共八十二页。PUMCH成功(chnggng)的关键因素-术前n n明确置管前有无腹腔感染明确置管前有无腹腔感染明确置管前有无腹腔感染明确置管前有无腹腔感染n n术前用洗必泰盆浴或淋浴，必要时腹部术前用洗必泰盆浴或淋浴，必要时腹部术前用洗必泰盆浴或淋浴，必要时腹部术前用洗必泰盆浴或淋浴，必要时腹部(f b)(f b)备皮，棉签备皮，棉签备皮，棉签备皮，棉签擦拭鼻腔送培养擦拭鼻腔送培养擦拭鼻腔送培养擦拭鼻腔送培养n n术前排空膀胱，便秘患者可用清水灌肠术前排空膀胱，便秘患者可用清水灌肠术前排空膀胱，便秘患者可用清水灌肠术前排空膀胱，便秘患者可用清水灌肠n n必要时可带预防用抗生素（如第一代头孢菌素）至手术室必要时可带预防用抗生素（如第一代头孢菌素）至手术室必要时可带预防用抗生素（如第一代头孢菌素）至手术室必要时可带预防用抗生素（如第一代头孢菌素）至手术室n n 若存在腹部疝气，需在置管时同时进行修补若存在腹部疝气，需在置管时同时进行修补若存在腹部疝气，需在置管时同时进行修补若存在腹部疝气，需在置管时同时进行修补 n n出口处定位出口处定位出口处定位出口处定位-避开腰带、皮肤脂肪皱襞（腹正中线避开腰带、皮肤脂肪皱襞（腹正中线避开腰带、皮肤脂肪皱襞（腹正中线避开腰带、皮肤脂肪皱襞（腹正中线左或右，脐下左或右，脐下左或右，脐下左或右，脐下2cm2cm处，要处，要处，要处，要3cm3cm长长长长 的正中旁横切口）的正中旁横切口）的正中旁横切口）的正中旁横切口）第二十八页，共八十二页。PUMCH成功(chnggng)的关键因素-术中n n透析管的插植包括透析管的插植包括(boku)(boku)手术插植法、手术插植法、腹腔镜插植法和床边插植法三种腹腔镜插植法和床边插植法三种 第二十九页，共八十二页。PUMCHn n导管尖端位于导管尖端位于(wiy)(wiy)真骨盆内真骨盆内n n皮下袖套至少在皮肤出口深方皮下袖套至少在皮肤出口深方皮下袖套至少在皮肤出口深方皮下袖套至少在皮肤出口深方1cm1cm处，可防止袖套处，可防止袖套处，可防止袖套处，可防止袖套脱出和感染脱出和感染脱出和感染脱出和感染n n术后输入术后输入2L（每（每L含含1000u肝素）的透析液，检肝素）的透析液，检查有无漏液。查有无漏液。n n输入时通畅而无疼痛，引出不少于输入时通畅而无疼痛，引出不少于1L的液体的液体流出功能良好，流出速度必须达以流出功能良好，流出速度必须达以200ml/min。n nX X线片确认导管的位置线片确认导管的位置线片确认导管的位置线片确认导管的位置成功(chnggng)的关键因素-术中第三十页，共八十二页。第三十一页，共八十二页。PUMCHn n伤口伤口伤口伤口(shngku)(shngku)换药每周一次，直至伤口换药每周一次，直至伤口换药每周一次，直至伤口换药每周一次，直至伤口(shngku)(shngku)愈合愈合愈合愈合n n用无菌绷带固定腹透管，以免牵拉或扭转用无菌绷带固定腹透管，以免牵拉或扭转用无菌绷带固定腹透管，以免牵拉或扭转用无菌绷带固定腹透管，以免牵拉或扭转n n非紧急情况，最好于腹透管置入非紧急情况，最好于腹透管置入非紧急情况，最好于腹透管置入非紧急情况，最好于腹透管置入10-1510-15天后开始天后开始天后开始天后开始标准的标准的标准的标准的CAPD CAPD n n若术后立即进行腹透，需严格的仰卧位，每次灌入若术后立即进行腹透，需严格的仰卧位，每次灌入若术后立即进行腹透，需严格的仰卧位，每次灌入若术后立即进行腹透，需严格的仰卧位，每次灌入量为量为量为量为500ml500mln n导管的通畅性能使用导管的通畅性能使用导管的通畅性能使用导管的通畅性能使用1L1L的透析液注入和引出进行检查，的透析液注入和引出进行检查，的透析液注入和引出进行检查，的透析液注入和引出进行检查，每周一次，直到行每周一次，直到行每周一次，直到行每周一次，直到行CAPDCAPD为止为止为止为止腹透置管术后第三十二页，共八十二页。PUMCH腹透处方(chfng)第三十三页，共八十二页。PUMCH腹透液的组成腹透液的组成(z chn)溶质溶质(rngzh)Dianeal PD-2钠，mEq/L132钾，mEq/L0氯，mEq/L96钙，mEq/L3.5镁，mEq/L0.5D,L-乳酸40糖,g/dL1.5,2.5,4.25渗透压346,396,485pH5.2第三十四页，共八十二页。PUMCH钠钠氯氯乳酸乳酸镁镁钙钙腹透液腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2(mmol/L)第三十五页，共八十二页。腹腹 膜膜 平平 衡衡 试试 验验(PET)第三十六页，共八十二页。PUMCH标准标准(biozhn)4小时腹膜平衡试验小时腹膜平衡试验(PET)1、试验前过夜腹透液保留试验前过夜腹透液保留812小时；小时；2、患者站立，引流过夜组、患者站立，引流过夜组(引流时间不超过引流时间不超过25分钟分钟)；3、患者卧位，灌入、患者卧位，灌入2L 2.5%腹透液腹透液，每灌入，每灌入400ml，嘱患者左右翻身，嘱患者左右翻身，400ml/2min在在10分钟进全部流入；分钟进全部流入；4、入液结束、入液结束(0min)和结束后和结束后120min时，引流时，引流200ml腹透液，混匀取腹透液，混匀取10ml 样本，样本，同时将同时将190ml腹透液重新注入腹腔；腹透液重新注入腹腔；5、如病情允许，嘱病人下床活动；、如病情允许，嘱病人下床活动；6、在、在120min时，取血留标本，测血时，取血留标本，测血Cr和和GLU；7、试验结束时、试验结束时(240min)，患者于直立，患者于直立(zh l)位引流透析液，时间不超过位引流透析液，时间不超过20min；8、量取引流量，充分混匀后，取、量取引流量，充分混匀后，取10ml为样本；为样本；9、测定血和透析液中肌酐和糖浓度；、测定血和透析液中肌酐和糖浓度；10、校正高葡萄糖水平时，血清和腹透液的肌酐浓度；、校正高葡萄糖水平时，血清和腹透液的肌酐浓度；11、计算肌酐的透析液与血浆比值、计算肌酐的透析液与血浆比值(D/P)，并计算葡萄糖的，并计算葡萄糖的Dt/D0。第三十七页，共八十二页。PUMCHPET结果(ji gu)判断溶质转运特性(txng)(txng)D/P肌酐肌酐值范围 高转运0.81-1.03 高平均转运0.65-0.80 低平均转运0.50-0.64 低转运0.34-0.49第三十八页，共八十二页。PUMCH北京协和医院腹膜北京协和医院腹膜(fm)透析中心透析中心creatinine第三十九页，共八十二页。PUMCH北京协和医院腹膜北京协和医院腹膜(fm)透析中心透析中心Urea第四十页，共八十二页。PUMCH北京协和医院腹膜北京协和医院腹膜(fm)透析中心透析中心Glucose第四十一页，共八十二页。PUMCH PET的临床的临床(ln chun)应用应用腹膜转运特性分类：1、选择腹透处方；2、监测腹膜功能；3、诊断急性腹膜损伤；4、诊断超滤不足的原因；5、诊断溶质(rngzh)清除欠佳的原因；6、估计溶质在时间t时的D/P值；7、诊断早期超滤衰竭；8、预测透析剂量；9、检测系统疾病对腹膜功能的影响。第四十二页，共八十二页。PUMCHPET高转运(zhun yn)D/P肌酐高平均(pngjn)转运D/P肌酐低平均(pngjn)转运D/P肌酐低转运D/P肌酐166816腹膜转运特性的分布第四十三页，共八十二页。PUMCHPET高高平均(pngjn)低平均(pngjn)低NIPDDAPDNIPDCAPD高剂量(jling)CAPD高剂量CCPD高剂量CCPD只有当残余肾功能存在时根据腹膜转运特性选择腹透处方第四十四页，共八十二页。PUMCHKDOQI透析充分性标准(biozhn)n nCAPD Kt/V 2.0/2.0/周周n n肌酐清除率肌酐清除率(CrCl)60L/(CrCl)60L/周周/1.73m2/1.73m2n n营养充分：营养充分：Alb35mg/lAlb35mg/l体重稳定体重稳定(wndng)(wndng)nPCR1.0nPCR1.0n n临床指标稳定临床指标稳定第四十五页，共八十二页。PUMCH如何(rh)计算Kt/V?每天每天Kt/V=(Ud1D1+Ud2 D2+Ud3 D3+Kt/V=(Ud1D1+Ud2 D2+Ud3 D3+Ud4 D4+24hrUd4 D4+24hr尿尿BUN)/(Up V)BUN)/(Up V)Udn=n包透析出量中BUN浓度(nngd)(nngd)Dn=nDn=n包透析液出量包透析液出量Up=Up=血浆血浆BUNBUN浓度浓度V V尿素分布容积，升尿素分布容积，升每周每周Kt/V=Kt/V=每天每天Kt/V Kt/V 7第四十六页，共八十二页。PUMCH每周每周CrCl=(CrCl=(腹透腹透CrCl+CrCl+残余肾残余肾CrCl)CrCl)77=(Crd DVd)/Crp+=(Crd DVd)/Crp+(Cru Vu)/Crp+(UreauVu)/Ureap/2)7(Cru Vu)/Crp+(UreauVu)/Ureap/2)7Crd=Crd=透析液肌酐浓度透析液肌酐浓度DVd=DVd=全天透析液流出总量全天透析液流出总量Crp=Crp=血肌酐浓度血肌酐浓度Cru=Cru=尿肌酐浓度尿肌酐浓度Vu=24Vu=24小时小时(xiosh)(xiosh)尿量尿量Ureau=Ureau=尿尿素浓度尿尿素浓度Ureap=Ureap=血尿素浓度血尿素浓度 如何(rh)计算CrCl?第四十七页，共八十二页。PUMCH并发症第四十八页，共八十二页。PUMCH腹透管出口(ch ku)感染n n出口处可见脓性分泌物出口处可见脓性分泌物出口处可见脓性分泌物出口处可见脓性分泌物n n腹透管出口发红腹透管出口发红n n腹透管出口处肿痛腹透管出口处肿痛n n出口处可见丰富的肉芽出口处可见丰富的肉芽(ru y)(ru y)组织组织第四十九页，共八十二页。PUMCH出口处感染(gnrn)n n出口处感染的重要性不在于出口处感染的重要性不在于(ziy)(ziy)其感染其感染本身，而是在于本身，而是在于(ziy)(ziy)它很容易导致腹膜它很容易导致腹膜炎的发生和拔管炎的发生和拔管n n特别是同时伴有隧道炎的时候，后果特别是同时伴有隧道炎的时候，后果尤为严重尤为严重第五十页，共八十二页。PUMCH出口处感染(gnrn)和腹膜炎n n出口处感染引起出口处感染引起(ynq)(ynq)的腹膜炎中，拔的腹膜炎中，拔管管者者60；而非出口处感染引起；而非出口处感染引起(ynq)(ynq)的的腹腹膜炎中，拔管者仅占膜炎中，拔管者仅占20n n如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要拔管病例需要拔管第五十一页，共八十二页。PUMCH出口(ch ku)感染n n出口拭子培养及革兰氏染色出口拭子培养及革兰氏染色出口拭子培养及革兰氏染色出口拭子培养及革兰氏染色(rns)(rns)n n经验性给予口服抗生素治疗，经验性给予口服抗生素治疗，G菌用一代头菌用一代头孢菌素或耐酶的青霉素；孢菌素或耐酶的青霉素；G菌用左旋氧氟沙菌用左旋氧氟沙星或诺氟沙星，或三代头孢菌素星或诺氟沙星，或三代头孢菌素 n n根据培养结果调整抗菌素；根据培养结果调整抗菌素；根据培养结果调整抗菌素；根据培养结果调整抗菌素；n n治疗一周时检查出口，若无效，治疗一周时检查出口，若无效，治疗一周时检查出口，若无效，治疗一周时检查出口，若无效，GG菌加用口服利菌加用口服利菌加用口服利菌加用口服利福平福平福平福平 600mg/day 600mg/day；GG菌或绿脓杆菌感染则予腹腔菌或绿脓杆菌感染则予腹腔菌或绿脓杆菌感染则予腹腔菌或绿脓杆菌感染则予腹腔内头孢他啶负荷量内头孢他啶负荷量内头孢他啶负荷量内头孢他啶负荷量500mg/L500mg/L，然后维持量，然后维持量，然后维持量，然后维持量125mg/L125mg/L。治疗治疗治疗治疗2 2周时再复查出口，如感染消失，停用抗菌素周时再复查出口，如感染消失，停用抗菌素周时再复查出口，如感染消失，停用抗菌素周时再复查出口，如感染消失，停用抗菌素.无效时可考虑拔管无效时可考虑拔管无效时可考虑拔管无效时可考虑拔管第五十二页，共八十二页。第五十三页，共八十二页。第五十四页，共八十二页。第五十五页，共八十二页。PUMCH 腹膜炎1.症状症状症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)与体征与体征与体征与体征2.2.腹透液混浊腹透液混浊腹透液混浊腹透液混浊100wbc/ml;50%N100wbc/ml;50%N3.3.检出致病菌检出致病菌检出致病菌检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立以上三条标准中符合两条诊断可成立以上三条标准中符合两条诊断可成立以上三条标准中符合两条诊断可成立 已使用抗生素者，已使用抗生素者，已使用抗生素者，已使用抗生素者，WBCWBC总数总数总数总数5050个个个个/ul/ul，即可，即可，即可，即可诊断诊断诊断诊断腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 完成抗生素疗程后完成抗生素疗程后完成抗生素疗程后完成抗生素疗程后4 4周内周内周内周内,由同一种属的由同一种属的由同一种属的由同一种属的致病菌导致的腹膜炎致病菌导致的腹膜炎致病菌导致的腹膜炎致病菌导致的腹膜炎再次发作再次发作第五十六页，共八十二页。PUMCH 腹膜炎鉴别(jinbi)诊断第五十七页，共八十二页。PUMCH化学性腹膜炎n n有腹膜炎症状有腹膜炎症状有腹膜炎症状有腹膜炎症状n n排出液混浊排出液混浊排出液混浊排出液混浊n n未检出细菌、霉菌，培养阴性未检出细菌、霉菌，培养阴性未检出细菌、霉菌，培养阴性未检出细菌、霉菌，培养阴性(ynxng)(ynxng)n n多与腹透液有关多与腹透液有关多与腹透液有关多与腹透液有关第五十八页，共八十二页。PUMCH嗜酸细胞(xbo)增多性腹膜炎n n有腹膜炎症状有腹膜炎症状n n排出液混浊排出液混浊n n未检出细菌、霉菌，培养阴性未检出细菌、霉菌，培养阴性n n与对腹透导管或腹透液中的肝素、抗与对腹透导管或腹透液中的肝素、抗生素过敏有关生素过敏有关n n血中、排了液中嗜酸细胞计数血中、排了液中嗜酸细胞计数(j sh)(j sh)增高增高n n抗生素治疗无效抗生素治疗无效第五十九页，共八十二页。PUMCH硬化性腹膜炎n n腹膜病理腹膜病理腹膜病理腹膜病理uu增厚、变厚，面积减少，间皮细胞消失增厚、变厚，面积减少，间皮细胞消失增厚、变厚，面积减少，间皮细胞消失增厚、变厚，面积减少，间皮细胞消失uu疤痕形成、纤维粘连疤痕形成、纤维粘连疤痕形成、纤维粘连疤痕形成、纤维粘连(zhnlin)(zhnlin)、包裹小肠、包裹小肠、包裹小肠、包裹小肠、分隔现象分隔现象分隔现象分隔现象n n腹膜功能腹膜功能腹膜功能腹膜功能uu毒素清除率减少毒素清除率减少毒素清除率减少毒素清除率减少uu水分超滤率下降水分超滤率下降水分超滤率下降水分超滤率下降n n腹腔变化腹腔变化腹腔变化腹腔变化uu容量减少；肠梗阻；包块形成；灌液后容量减少；肠梗阻；包块形成；灌液后容量减少；肠梗阻；包块形成；灌液后容量减少；肠梗阻；包块形成；灌液后腹痛、不适腹痛、不适腹痛、不适腹痛、不适第六十页，共八十二页。PUMCH CAPD腹膜炎的临床(ln chun)过程细菌(xjn)腹壁繁殖24-48小时(xiosh)内无症状进入腹透液中腹痛+透析液混浊=腹膜炎细菌入侵腹膜第六十一页，共八十二页。PUMCH 腹膜炎致病菌%n n凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)30-4030-40n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌20-2520-25n n链球菌链球菌链球菌链球菌10-1510-15n n类白喉菌类白喉菌类白喉菌类白喉菌1-21-2n n假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌5-105-10n n肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌3-63-6n n克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属1-31-3n n变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属3-63-6n n不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属2-52-5n n真菌真菌真菌真菌2-102-10n n分支杆菌属分支杆菌属分支杆菌属分支杆菌属2-52-5n n培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性10-3510-35第六十二页，共八十二页。PUMCH CAPD腹膜炎感染(gnrn)途径途径途径途径途径(tjng)(tjng)致病菌致病菌致病菌致病菌%管腔内管腔内管腔内管腔内表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌30-4030-40不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属管周管周管周管周表皮葡萄球菌与金葡萄表皮葡萄球菌与金葡萄表皮葡萄球菌与金葡萄表皮葡萄球菌与金葡萄20-3020-30酵母菌酵母菌酵母菌酵母菌肠道肠道肠道肠道GramGram阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌 25-30 25-30厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌血源性血源性血源性血源性链球菌链球菌链球菌链球菌;结核菌结核菌结核菌结核菌5-105-10上行性上行性上行性上行性酵母菌酵母菌酵母菌酵母菌;乳酸菌乳酸菌乳酸菌乳酸菌2-52-5第六十三页，共八十二页。PUMCH 腹透相关性腹膜炎症状症状症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)透出液混浊透出液混浊透出液混浊透出液混浊细胞计数细胞计数(j sh)革兰氏染色革兰氏染色培养培养初始初始(ch sh)经验性治疗经验性治疗第六十四页，共八十二页。初始治疗推荐(tujin)方案n n选择选择选择选择第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗生素腹腔第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗生素腹腔第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗生素腹腔第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗生素腹腔混同用药混同用药混同用药混同用药，对，对G+G+G+G+菌菌菌菌有协同抗菌作用有协同抗菌作用有协同抗菌作用有协同抗菌作用n n尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗n n氨基糖甙类药物每日一次给药方案，以求达到腹氨基糖甙类药物每日一次给药方案，以求达到腹氨基糖甙类药物每日一次给药方案，以求达到腹氨基糖甙类药物每日一次给药方案，以求达到腹腔内有效浓度，减少副作用腔内有效浓度，减少副作用腔内有效浓度，减少副作用腔内有效浓度，减少副作用n n新鲜透析液中加入肝素新鲜透析液中加入肝素新鲜透析液中加入肝素新鲜透析液中加入肝素500-1000u/L500-1000u/L500-1000u/L500-1000u/L，直至直至直至直至(zhzh)(zhzh)(zhzh)(zhzh)透析液清亮透析液清亮透析液清亮透析液清亮第六十五页，共八十二页。PUMCH初始治疗推荐(tujin)方案n n严重腹痛或极混浊的腹透液，可用腹透液冲洗腹腔严重腹痛或极混浊的腹透液，可用腹透液冲洗腹腔严重腹痛或极混浊的腹透液，可用腹透液冲洗腹腔严重腹痛或极混浊的腹透液，可用腹透液冲洗腹腔,缓解腹痛症状，并在每袋液中加入肝素缓解腹痛症状，并在每袋液中加入肝素缓解腹痛症状，并在每袋液中加入肝素缓解腹痛症状，并在每袋液中加入肝素(n s)(n s)500U500U1000U,1000U,可预防透析管阻塞可预防透析管阻塞可预防透析管阻塞可预防透析管阻塞,但透析清晰后即可停用肝但透析清晰后即可停用肝但透析清晰后即可停用肝但透析清晰后即可停用肝素素素素(n s)(n s)n n抗菌素：在革兰氏染色和细菌培养结果未回报时可经抗菌素：在革兰氏染色和细菌培养结果未回报时可经抗菌素：在革兰氏染色和细菌培养结果未回报时可经抗菌素：在革兰氏染色和细菌培养结果未回报时可经验给药：如残余尿量小于验给药：如残余尿量小于验给药：如残余尿量小于验给药：如残余尿量小于100ml/d100ml/d，首选一代头孢菌，首选一代头孢菌，首选一代头孢菌，首选一代头孢菌素（头孢唑啉）和氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素）；素（头孢唑啉）和氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素）；素（头孢唑啉）和氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素）；素（头孢唑啉）和氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素）；如残余尿量大于如残余尿量大于如残余尿量大于如残余尿量大于100ml/d100ml/d，首选头孢唑啉和头孢噻甲，首选头孢唑啉和头孢噻甲，首选头孢唑啉和头孢噻甲，首选头孢唑啉和头孢噻甲羧肟（复达欣）；革兰氏染色结果或细菌培养回报后羧肟（复达欣）；革兰氏染色结果或细菌培养回报后羧肟（复达欣）；革兰氏染色结果或细菌培养回报后羧肟（复达欣）；革兰氏染色结果或细菌培养回报后应根据药敏选择有效的抗生素应根据药敏选择有效的抗生素应根据药敏选择有效的抗生素应根据药敏选择有效的抗生素 第六十六页，共八十二页。PUMCH初始治疗(zhlio)推荐方案n n若腹透液中存在较多纤维蛋白，加入肝素若腹透液中存在较多纤维蛋白，加入肝素若腹透液中存在较多纤维蛋白，加入肝素若腹透液中存在较多纤维蛋白，加入肝素5005001000U/L1000U/Ln n治疗第治疗第治疗第治疗第3 3天评价疗效，无效者重复检查腹透液细胞计数、天评价疗效，无效者重复检查腹透液细胞计数、天评价疗效，无效者重复检查腹透液细胞计数、天评价疗效，无效者重复检查腹透液细胞计数、分类，细菌培养药敏，革兰氏染色染色及霉菌分类，细菌培养药敏，革兰氏染色染色及霉菌分类，细菌培养药敏，革兰氏染色染色及霉菌分类，细菌培养药敏，革兰氏染色染色及霉菌(mjn)(mjn)，抗酸杆菌培养等，并转用二线药物或根据培养结果调整抗抗酸杆菌培养等，并转用二线药物或根据培养结果调整抗抗酸杆菌培养等，并转用二线药物或根据培养结果调整抗抗酸杆菌培养等，并转用二线药物或根据培养结果调整抗菌素治疗方案菌素治疗方案菌素治疗方案菌素治疗方案n n抗生素的疗程取决于病原菌和病人对治疗的反应。大部分细抗生素的疗程取决于病原菌和病人对治疗的反应。大部分细抗生素的疗程取决于病原菌和病人对治疗的反应。大部分细抗生素的疗程取决于病原菌和病人对治疗的反应。大部分细菌感染需菌感染需菌感染需菌感染需1414天；假单胞菌及需要加用利福平治疗的金黄色葡天；假单胞菌及需要加用利福平治疗的金黄色葡天；假单胞菌及需要加用利福平治疗的金黄色葡天；假单胞菌及需要加用利福平治疗的金黄色葡萄球菌感染疗程应延长至萄球菌感染疗程应延长至萄球菌感染疗程应延长至萄球菌感染疗程应延长至21212828天天天天n n如有指征拔除透析管如有指征拔除透析管如有指征拔除透析管如有指征拔除透析管,则拔除后应继续抗生素治疗则拔除后应继续抗生素治疗则拔除后应继续抗生素治疗则拔除后应继续抗生素治疗5 57 7天天天天第六十七页，共八十二页。PUMCH特殊特殊(tsh)腹膜炎腹膜炎治疗n n金葡菌感染的腹膜炎：可加用口服利福平金葡菌感染的腹膜炎：可加用口服利福平金葡菌感染的腹膜炎：可加用口服利福平金葡菌感染的腹膜炎：可加用口服利福平 450-600mg 450-600mg，QDQDn n假单胞杆菌属：可使用具有协同作用的两种抗菌素假单胞杆菌属：可使用具有协同作用的两种抗菌素假单胞杆菌属：可使用具有协同作用的两种抗菌素假单胞杆菌属：可使用具有协同作用的两种抗菌素n n肠球菌感染的腹膜炎：可以予以氨基糖甙类抗菌素合用万肠球菌感染的腹膜炎：可以予以氨基糖甙类抗菌素合用万肠球菌感染的腹膜炎：可以予以氨基糖甙类抗菌素合用万肠球菌感染的腹膜炎：可以予以氨基糖甙类抗菌素合用万古霉素古霉素古霉素古霉素n n霉菌性腹膜炎：霉菌性腹膜炎：霉菌性腹膜炎：霉菌性腹膜炎：5-5-氟胞嘧啶口服氟胞嘧啶口服氟胞嘧啶口服氟胞嘧啶口服,首剂为首剂为首剂为首剂为2000mg,2000mg,维持量维持量维持量维持量为为为为1000mg/1000mg/天；氟康唑天；氟康唑天；氟康唑天；氟康唑150mg,150mg,腹腔内注射腹腔内注射腹腔内注射腹腔内注射,每每每每2 2日一次。日一次。日一次。日一次。如经如经如经如经4 47 7天治疗仍无好转迹象天治疗仍无好转迹象天治疗仍无好转迹象天治疗仍无好转迹象,应拔除透析管应拔除透析管应拔除透析管应拔除透析管n n结核性腹膜炎：联合结核性腹膜炎：联合结核性腹膜炎：联合结核性腹膜炎：联合(linh)(linh)使用至少使用至少使用至少使用至少3 3种抗菌药物，疗程种抗菌药物，疗程种抗菌药物，疗程种抗菌药物，疗程9 91212月，大部分病人不需拔管月，大部分病人不需拔管月，大部分病人不需拔管月，大部分病人不需拔管第六十八页，共八十二页。PUMCH培养(piyng)阴性n n抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗3 3天无改善天无改善天无改善天无改善重新评价重新评价重新评价重新评价n n如培养阳性如培养阳性适当调整治疗方案，疗程适当调整治疗方案，疗程14天天n n如培养阴性如培养阴性(ynxng)(ynxng)考虑拔除腹透管和考虑拔除腹透管和/或不常见或不常见病原菌感染，继续抗生素治疗病原菌感染，继续抗生素治疗第六十九页，共八十二页。PUMCH治愈(zh y)标准n n全身症状及腹部体征消失全身症状及腹部体征消失全身症状及腹部体征消失全身症状及腹部体征消失n n排出液清亮排出液清亮排出液清亮排出液清亮n n排出液白细胞计数小于排出液白细胞计数小于排出液白细胞计数小于排出液白细胞计数小于50/ul50/ul细菌细菌细菌细菌(xjn)(xjn)或霉菌培养阴性或霉菌培养阴性或霉菌培养阴性或霉菌培养阴性第七十页，共八十二页。PUMCH导管(dogun)拔除指征n n难治性腹膜炎难治性腹膜炎n n导管感染所致腹膜炎导管感染所致腹膜炎导管感染所致腹膜炎导管感染所致腹膜炎n n霉菌性腹膜炎霉菌性腹膜炎n n难治性隧道感染难治性隧道感染难治性隧道感染难治性隧道感染n n反复发作同种病原菌性腹膜炎反复发作同种病原菌性腹膜炎反复发作同种病原菌性腹膜炎反复发作同种病原菌性腹膜炎n n粪便性腹膜炎粪便性腹膜炎粪便性腹膜炎粪便性腹膜炎n n腹膜炎所致腹透液排出腹膜炎所致腹透液排出腹膜炎所致腹透液排出腹膜炎所致腹透液排出(pi ch)(pi ch)不畅或排出不畅或排出不畅或排出不畅或排出(pi ch)(pi ch)障碍障碍障碍障碍第七十一页，共八十二页。PUMCH腹膜(fm)超滤功能减退 型：间皮细胞表面绒毛间皮细胞表面绒毛(rngmo)(rngmo)消失，间消失，间皮与皮与 基底膜分离，可逆。溶质转运完基底膜分离，可逆。溶质转运完 全，水转运受损。全，水转运受损。型：与腹腔多发粘连与硬化有关，有型：与腹腔多发粘连与硬化有关，有 效腹膜面积减少，不可逆。溶质效腹膜面积减少，不可逆。溶质 和水的转运均受损和水的转运均受损第七十二页，共八十二页。PUMCH腹膜超滤功能减退(jintu)防治防治1 1）防治腹膜炎防治腹膜炎防治腹膜炎防治腹膜炎 2）休息腹膜）休息腹膜 如：如：CAPD4次次/天改天改67/天，夜天，夜 间不保留透析液、间不保留透析液、CAPD改改PD、病情允、病情允 许暂停透析许暂停透析许暂停透析许暂停透析3 3）避免使用对腹膜有刺激）避免使用对腹膜有刺激）避免使用对腹膜有刺激）避免使用对腹膜有刺激(cj)(cj)的腹透液的腹透液的腹透液的腹透液 4 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 第七十三页，共八十二页。PUMCH 腹透管阻塞(zs)处理n n腹平片了解腹透管位置腹平片了解腹透管位置n n便秘患者可用清水灌肠便秘患者可用清水灌肠n n若为纤维蛋白阻塞，予肝素若为纤维蛋白阻塞，予肝素若为纤维蛋白阻塞，予肝素若为纤维蛋白阻塞，予肝素(n s)(n s)5005001000U/l1000U/ln n无菌条件下，用无菌条件下，用50100ml NS冲洗管腔冲洗管腔n n尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶6000U6000UNS10mlNS10ml注入管腔并保留过注入管腔并保留过注入管腔并保留过注入管腔并保留过夜，然后冲洗管腔夜，然后冲洗管腔夜，然后冲洗管腔夜，然后冲洗管腔n n手术手术手术手术第七十四页，共八十二页。