腹膜透析PPT课件.ppt

腹膜透析非感染并发症的诊断及处理 1.腹膜透析相关的腹膜透析相关的非感染非感染并并发发症症p腹膜透析腹膜透析导导管功能障碍，如管功能障碍，如导导管移位、管移位、导导管堵塞管堵塞等等p腹腔内腹腔内压压力增高所力增高所导导致的致的疝、渗漏疝、渗漏等等p糖、脂糖、脂代代谢谢异常等异常等p腹膜功能腹膜功能衰竭衰竭p营营养不良、养不良、心血管并心血管并发发症症、钙钙磷代磷代谢谢紊乱等并紊乱等并发发症症2.腹膜透析腹膜透析导管移位管移位原因原因u手手术相关原因相关原因 腹膜透析腹膜透析导管置入位置不当管置入位置不当 腹膜透析腹膜透析导管引出管引出时皮下隧道方向不当皮下隧道方向不当u便秘或腹泻等便秘或腹泻等肠蠕蠕动异常异常u反复反复牵拉拉腹膜透析腹膜透析导管管3.腹膜透析腹膜透析导导管移位管移位诊诊断断临床表床表现 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止辅助助检查：X-摄片片显示腹膜透析示腹膜透析导管移位管移位4.腹膜透析腹膜透析导导管移位管移位预预防防术术前前l排空膀胱排空膀胱l避开网膜，并将避开网膜，并将导导管末端置于盆腔管末端置于盆腔处处l导导管引出管引出时时皮下隧皮下隧道方向正确道方向正确l根据根据导导管管类类型型选择选择恰当的置管位置恰当的置管位置术时避免避免电解解质紊乱紊乱导致致肠蠕蠕动异常；异常；积极治极治疗慢性慢性肠炎炎,及及时纠正正肠功功能紊乱；能紊乱；多食蔬菜，多活多食蔬菜，多活动，保持大便通，保持大便通畅；避免避免导致腹腔致腹腔压力增高的因素，力增高的因素，如如长时间下蹲或下蹲或剧烈咳嗽、烈咳嗽、喷嚏嚏等避免反复等避免反复牵拉腹透管。拉腹透管。5.腹膜透析腹膜透析导管移位管移位处理理非手术方法l手法复位手法复位l诱导钢丝复位复位l适当增加活适当增加活动l保持大便通保持大便通畅l及及时排尿排尿手术方法l重新置管重新置管l手手术矫术矫正正l腹腔腹腔镜矫镜矫正正若未影响引流，可若未影响引流，可暂不不处理，理，继续观察察6.腹膜透析腹膜透析导导管堵塞管堵塞大网膜包裹大网膜包裹腹膜粘腹膜粘连连导导管管受受压压扭曲扭曲原因原因血血块块、纤维纤维蛋白凝蛋白凝块块、脂肪球阻塞脂肪球阻塞7.腹膜透析腹膜透析导导管堵塞管堵塞诊诊断断l临床表床表现：腹膜透析液：腹膜透析液单向或双向引流障碍向或双向引流障碍 腹膜透析腹膜透析导管管腔管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均均不通不通畅侧孔孔堵塞：腹膜透析液灌入堵塞：腹膜透析液灌入时不受限制，而流出不受限制，而流出时始始终不通不通畅网膜网膜包裹：灌入包裹：灌入时速度减慢，同速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼可伴局部疼痛，疼痛痛严重程度与包裹程度相关重程度与包裹程度相关l辅助助检查必要时可行腹腔造影，显示腹腔局部造影剂浓聚8.腹膜透析腹膜透析导导管堵塞管堵塞预预防防鼓励鼓励患者早期下床活患者早期下床活动动，保持大便通，保持大便通畅畅如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析析导导管内加入含管内加入含肝素肝素盐盐水，避免血凝水，避免血凝避免腹膜透析避免腹膜透析导导管管移位移位9.腹膜透析导管堵塞处理l纤维蛋白或血蛋白或血块堵塞的堵塞的药物物处理理肝素10mg加入NS20mL冲洗尿激酶5000U-10000U加入NS20mL注入导管并封管30分钟l便秘者服用便秘者服用轻泻泻剂l导丝疏通疏通l重新置管重新置管l腹腔腹腔镜下分离包裹的网膜、去除堵塞物下分离包裹的网膜、去除堵塞物10.疝气疝气原因原因l腹透患者疝的腹透患者疝的发生率生率1025l与腹腔内与腹腔内压力增高有关力增高有关各种原因各种原因导致患者致患者腹壁薄弱腹壁薄弱。手手术置管置管时选用腹正中切口用腹正中切口腹直肌前鞘腹直肌前鞘缝合合不不紧密。密。腹膜透析腹膜透析时腹内腹内压升高升高，站立位、，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使大容量透析液以及高渗透析液的使用。用。患者患者营养状况差，切口养状况差，切口愈合不良愈合不良。11.疝气疝气诊断断l临床表床表现腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入入时，局部膨隆更明，局部膨隆更明显如局部膨隆不明如局部膨隆不明显，让患者站立患者站立或做一些增加腹部或做一些增加腹部压力的力的动作作则疝突出更明疝突出更明显如果没有嵌如果没有嵌顿，一般可以回，一般可以回纳根据突出部位的不同，分根据突出部位的不同，分为脐疝、疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等切口疝、腹股沟疝、管周疝等l超声超声检查l腹部腹部CT 12.疝气疝气预防防l避免避免长时间长时间做咳嗽、做咳嗽、负负重、屏气等增加腹部重、屏气等增加腹部压压力的力的动动作作l选选旁正中切口并旁正中切口并严严密密缝缝合前鞘合前鞘l避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需l术术前前询问询问相关病史并做相关病史并做详细详细体体检检。如有疝，。如有疝，应应在置管在置管手手术术前加以修前加以修补补13.疝气疝气治治疗l一般需要外科手一般需要外科手术术修修补补l外科修外科修补时补时使用使用补补片片进进行无行无张张力力缝缝合合l如果患者太虚弱无法手如果患者太虚弱无法手术术或拒或拒绝绝手手术术，给给予疝气予疝气带带或腰或腰带带束腹并限制活束腹并限制活动动，无效并，无效并严严重影响腹膜透析重影响腹膜透析时时可改行血液透析或者可改行血液透析或者肾肾移植移植14.胸腔胸腔积积液液原因原因u横膈膜缺横膈膜缺损损，可以是先天性的，也可以，可以是先天性的，也可以是是获获得性的得性的u腹腔内腹腔内压力增加力增加15.胸腔胸腔积积液液诊诊断断临临床表床表现现多多样样，从无症状到，从无症状到严严重的胸重的胸闷闷、气短均可、气短均可发发生生使用使用高渗透析液高渗透析液后症后症状加重状加重胸腔胸腔积积液液绝绝大多数出大多数出现现在右在右侧侧胸水胸水检查检查美美兰试验兰试验阳性阳性胸水胸水葡萄糖葡萄糖浓浓度度远远高高于于血血糖糖浓浓度度漏出液漏出液16.胸腔胸腔积积液液预预防防u避免避免长时间长时间做咳嗽、做咳嗽、负负重、屏气等增加重、屏气等增加腹部腹部压压力的力的动动作作u避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必病情必须17.胸腔胸腔积积液液治治疗疗u如影响呼吸，如影响呼吸，暂暂停停腹膜透析，必要腹膜透析，必要时时行胸腔穿刺引流液体行胸腔穿刺引流液体u有条件有条件时时可手可手术术修修补补横膈或使胸腔横膈或使胸腔闭闭塞（胸膜固定塞（胸膜固定术术）u极少数极少数情况下，透析液本身作情况下，透析液本身作为为一种刺激物，引起胸膜粘一种刺激物，引起胸膜粘连连固定，病人在固定，病人在1-2周后可恢复腹膜透析周后可恢复腹膜透析u卧位、低容量腹膜透析卧位、低容量腹膜透析避免避免复复发发u无效者可考无效者可考虑虑改行改行血液透析或血液透析或肾肾移植移植18.管周渗漏管周渗漏原因原因l腹透管植管技腹透管植管技术l开始腹透治开始腹透治疗的方式的方式l植管后即开始腹透与植管植管后即开始腹透与植管10-14天后开始天后开始l腹壁缺陷腹壁缺陷l腹部手腹部手术史史l多胎妊娠多胎妊娠l长期使用糖皮期使用糖皮质激素激素l疝气疝气l重体力活重体力活动l腹部肥胖腹部肥胖发生率生率约3%-30%19.管周渗漏管周渗漏诊诊断断l临床表床表现 液体从管周流出液体从管周流出 腹膜透析液放入腹膜透析液放入时尤尤为明明显 常常发生在生在导管置入手管置入手术后早期后早期l渗液生化渗液生化 葡萄糖葡萄糖浓度明度明显高于血糖高于血糖20.管周渗漏管周渗漏预预防防u手手术时术时荷包荷包结结扎扎紧紧密，并避免密，并避免损伤损伤腹腹透管透管u置管手置管手术后休息后休息1-2周开始透析周开始透析u如期如期间必必须透析，小透析，小剂量半卧位腹膜量半卧位腹膜透析透析21.管周渗漏管周渗漏治治疗疗l放空腹腔，放空腹腔，停止透析停止透析至少至少24-48小小时l如果期如果期间患者需要透析，可先血透患者需要透析，可先血透过渡渡l避免在出口部位避免在出口部位进行行结扎以免液体扎以免液体进入周入周围皮下皮下组织l加加强支持支持疗法法l腹腔休息无效，拔除腹腔休息无效，拔除导管管22.腹壁渗漏腹壁渗漏原因原因腹膜存在先天性腹膜存在先天性或后天性缺陷或后天性缺陷原因原因手手术时术时荷包荷包结结扎不扎不紧紧合并有合并有导导致致腹腔腹腔压压力力增高的因素增高的因素23.腹壁渗漏腹壁渗漏诊诊断断临临床表床表现现流出量减少伴体重增加流出量减少伴体重增加腹壁局限性隆起水腹壁局限性隆起水肿或皮或皮下下积液液流出液量低于注入量，易流出液量低于注入量，易被被误诊为超超滤衰竭衰竭站立站立时体体检腹壁不腹壁不对称称流出液量减少流出液量减少同同时时伴有体重伴有体重增加、腹壁突出而增加、腹壁突出而临临床上床上无明无明显显水水肿时应肿时应考考虑虑腹壁腹壁渗漏渗漏腹壁渗漏腹壁渗漏可可发发生在早期，也生在早期，也可可发发生在晚期生在晚期腹部腹部CT和和/或磁共振或磁共振24.腹壁渗漏腹壁渗漏预预防防u手手术时术时荷包荷包结结扎扎紧紧密密u置管后休息置管后休息1-2周开始透析。如期周开始透析。如期间必必须透透析，小析，小剂量半卧位腹膜透析量半卧位腹膜透析u避免避免长时间做咳嗽、做咳嗽、负重、屏气等增加腹重、屏气等增加腹部部压力的力的动作作u减少大容量腹膜透析液留置腹腔减少大容量腹膜透析液留置腹腔25.腹壁渗漏腹壁渗漏治治疗疗u仰卧位仰卧位透析透析u减少减少透析留腹容量和透析量或血透治透析留腹容量和透析量或血透治疗疗u外科外科修修补补26.会阴部水会阴部水肿肿原因原因u腹膜透析液通腹膜透析液通过过未未闭闭的鞘突的鞘突到达睾丸鞘到达睾丸鞘膜，引起鞘膜膜，引起鞘膜积积液液u腹膜透析液通腹膜透析液通过过腹壁的缺失腹壁的缺失，沿着腹壁，沿着腹壁前方下行引起包皮和阴囊的水前方下行引起包皮和阴囊的水肿肿27.会阴部水会阴部水肿肿诊诊断断u临临床表床表现现：腹膜透析液注入后出：腹膜透析液注入后出现现会阴会阴部疼痛伴部疼痛伴肿胀肿胀u腹部腹部CT检查探知漏的途径探知漏的途径28.会阴部水会阴部水肿肿治治疗疗u暂暂停停腹膜透析，卧床并抬高患腹膜透析，卧床并抬高患处处u手手术术缝缝合合缺失部位缺失部位u如果必如果必须须透析，可改透析，可改为临时为临时血透血透或或低低剂剂量量CCPD卧床透析卧床透析29.血性腹透液血性腹透液原因原因p凝血功能障碍凝血功能障碍p使用抗凝使用抗凝药药p术术中不慎中不慎损伤损伤腹壁腹壁动动脉及其分支脉及其分支p放入腹膜透析放入腹膜透析导导管管时时，损伤损伤血管血管p女性月女性月经经期血液渗透至腹腔期血液渗透至腹腔p临临床表床表现现与出血部位有关，可出与出血部位有关，可出现现腹壁血腹壁血肿肿或血性透出液或血性透出液30.血性腹透液血性腹透液预防防u术术前前评评估估凝血状凝血状态态和和预预防凝血防凝血u术术前前停用停用抗凝抗凝药药物物u手手术术中中避免避免损伤损伤腹壁或腹腔内血管腹壁或腹腔内血管31.血性腹透液血性腹透液治治疗血性透出液用血性透出液用0.5L 1L 生理生理盐水或腹膜水或腹膜透析液透析液冲洗冲洗伤伤口或出口口或出口处处出血出血压压迫迫止血止血大出血需外科手大出血需外科手术处术处理理如与如与经经期有关，无需特殊期有关，无需特殊处处理，会自行好理，会自行好转转32.腹膜透析糖脂代腹膜透析糖脂代谢紊乱紊乱原因原因含糖腹膜透析液留腹含糖腹膜透析液留腹 葡萄糖通葡萄糖通过腹膜被人体吸收腹膜被人体吸收糖糖浓浓度越高，葡萄糖吸度越高，葡萄糖吸收越多收越多患者的腹膜患者的腹膜转转运运类类型越高，型越高，葡萄糖吸收越多葡萄糖吸收越多CAPD平均每天吸收平均每天吸收葡萄糖葡萄糖约100-150克克胰胰岛岛素素分泌增加分泌增加胰胰岛岛素素抵抗抵抗糖代糖代谢谢紊乱紊乱脂代脂代谢紊乱紊乱33.腹膜透析糖脂代腹膜透析糖脂代谢谢紊乱紊乱诊诊断断高血糖高血糖空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖，餐后血糖11.1mmol/L；HbA1C6.5%髙脂血症髙脂血症胆固醇胆固醇5.72mmol/L，甘油三，甘油三酯1.7mmol/L；LDL2.56mmol/L高血高血压140/90mmHg肥胖肥胖WHO：BMI25为超重，超重，30为肥胖肥胖亚太地区：太地区：BMI23为超重，超重，25为肥胖肥胖34.腹膜透析糖脂代腹膜透析糖脂代谢紊乱紊乱诊断断高甘油三高甘油三酯酯腹部或中心肥胖腹部或中心肥胖高密度脂蛋白高密度脂蛋白胆固醇降低胆固醇降低高血高血压压高空腹血糖高空腹血糖5项危危险因素中的因素中的3项或以上或以上代代谢综谢综合征美合征美国国NCEP标准准35.腹膜透析糖脂代腹膜透析糖脂代谢谢紊乱紊乱预预防和治防和治疗疗定期定期检查血糖和血脂血糖和血脂，及早，及早发现糖、脂代糖、脂代谢异常异常严格管理患者的格管理患者的水水盐摄入入以减少高渗透析液的需求以减少高渗透析液的需求更更换透析液种透析液种类，如多聚糖或氨基酸透析液，如多聚糖或氨基酸透析液加加强活活动，增加增加机体机体对葡萄糖的葡萄糖的消耗消耗限制限制高糖高脂高糖高脂饮食，同食，同时保保证能量能量摄入，避免入，避免营养不良养不良降血糖降血糖 36.腹膜透析糖脂代腹膜透析糖脂代谢谢紊乱紊乱治治疗（降降压压）减少食减少食盐量，控制量，控制饮水量水量减少水、减少水、盐的的摄入入有残有残肾功能的患者，使用襻利尿功能的患者，使用襻利尿剂（100mg/d），并注意），并注意检查电解解质上述治上述治疗无效，加无效，加强腹透液超腹透液超滤 减少腹透液留腹减少腹透液留腹时间 增加腹透液增加腹透液浓度度 艾考糊精透析液艾考糊精透析液 APD降降压药物物 优选ACEI/ARB 一般需一般需联合使用合使用CCB、受体拮抗受体拮抗剂、受体拮抗受体拮抗剂和中枢降和中枢降压药等等药物控制血物控制血压目目标血血压在在130/80mmHg以下以下37.心血管并心血管并发发症症u传统传统危危险险因素因素：年：年龄龄、体型、吸烟、性、体型、吸烟、性别别、家族、家族史、高血史、高血压压、高血糖、高血糖、饮饮食等食等u非非传统传统危危险险因素：炎症、氧化因素：炎症、氧化应应激、激、贫贫血、血、营营养养不良、不良、钙钙磷代磷代谢谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、凝紊乱、高同型半胱氨酸血症、凝血相关因素、容量增多等与尿毒症相关的因素血相关因素、容量增多等与尿毒症相关的因素u腹膜透析患者中，腹膜透析患者中，葡萄糖从腹腔的吸收葡萄糖从腹腔的吸收导导致糖代致糖代谢谢和和脂代脂代谢谢紊乱紊乱会增加心血管疾病的会增加心血管疾病的发发生生38.心血管并心血管并发发症症预预防防生活方式生活方式改改变变，加，加强强体育体育锻炼锻炼，多活，多活动动低低盐盐、低脂、低脂饮饮食食戒烟戒烟控制控制高血高血压压纠纠正正高血脂高血脂控制控制高血糖高血糖定期定期（每年）（每年）颈动颈动脉超声和心脉超声和心脏脏超声、心超声、心电图检查电图检查39.心血管并心血管并发发症症治治疗疗u腹膜透析腹膜透析时时注意注意纠纠正正贫贫血、保持容量平衡、血、保持容量平衡、维维持持钙钙磷代磷代谢谢平衡、平衡、纠纠正脂代正脂代谢谢紊乱和紊乱和纠纠正炎症正炎症u如有心肌供血不足，如有心肌供血不足，药药物物扩张扩张冠状冠状动动脉脉u冠状冠状动动脉造影，如有冠脉狭窄，必要脉造影，如有冠脉狭窄，必要时时行行冠脉搭冠脉搭桥桥或支架或支架40.41.3/15/202442.