第2章-创伤后机体反应ppt课件.ppt

第二章 创伤后机体反应 重症医学教研室 陈淼掌握：创伤后机体反应的病理生理熟悉：创伤后机体反应的临床意义目的与要求目的与要求 创创伤伤后后机机体体反反应应（general body response to trauma）亦亦称称创创伤伤后后应应激激反反应应（stress response to trauma），是是指指机机体体受受到到创创伤伤后后所所出出现现的的以以神神经经内内分分泌泌系系统统反反应应为为主主、多多个系统参与的一系列非特异性全身反应个系统参与的一系列非特异性全身反应。第一节 病理生理学改变创伤创伤组织损伤、感染组织损伤、感染失血、缺氧失血、缺氧感受器感受器炎症介质炎症介质全身性炎症反应全身性炎症反应 （SIRS）细胞结构功能损害细胞结构功能损害器官功能器官功能 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤疼痛、恐惧疼痛、恐惧下丘脑下丘脑神经内分泌改变神经内分泌改变全身代谢全身代谢免疫系统免疫系统凝血系统凝血系统循环功能循环功能MODS防御保护防御保护垂体垂体 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑（一）蓝斑-交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统n n机体受伤机体受伤机体受伤机体受伤交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋N N末梢释放去甲肾末梢释放去甲肾末梢释放去甲肾末梢释放去甲肾上腺上腺上腺上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素心脏心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血量心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高增加，血压升高血管血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应证心、脑等重要器官的血液供应儿茶酚胺的生理效应儿茶酚胺的生理效应n n呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加肺泡通气改善，氧供增加肺泡通气改善，氧供增加肺泡通气改善，氧供增加n n代谢代谢代谢代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质质质质n n内分泌内分泌内分泌内分泌增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)、糖、糖、糖、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌 （二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统：（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统：机体受伤机体受伤机体受伤机体受伤下丘脑分泌下丘脑分泌下丘脑分泌下丘脑分泌CRHCRH腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体ACTHACTH分泌分泌分泌分泌 糖皮质激素的大量分泌糖皮质激素的大量分泌 1.促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应糖，以保证重要器官的能量供应2.改善心血管系统功能改善心血管系统功能3.降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持4.稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤5.抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎细胞因子等羟色胺、致炎细胞因子等)的合成，减轻炎症反的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤应，减少组织损伤6.降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率（三）其他激素（三）其他激素n n生长激素生长激素(growth hormone(growth hormone，GH)GH)n n抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）n-内啡肽内啡肽n甲状腺素甲状腺素n n胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素n n肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症n n全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome(systemic inflammatory response syndrome，SIRSSIRS）n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom(multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS)MODS)n n继发性感染和脓毒症继发性感染和脓毒症继发性感染和脓毒症继发性感染和脓毒症(sepsis)(sepsis)(一一)非特异性防御反应与炎症非特异性防御反应与炎症1 1、非特异性防御反应、非特异性防御反应 n n激活补体系统激活补体系统激活补体系统激活补体系统n n激活磷脂酶激活磷脂酶激活磷脂酶激活磷脂酶A2A2n n激活单核激活单核激活单核激活单核-巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞2 2、机体对炎症反应的调控、机体对炎症反应的调控 n n代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-compensatory ant-iinflammatory response syndromeiinflammatory response syndrome，CARSCARS）名称名称 低浓度时的作用低浓度时的作用 高浓度时的作用高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功过度的全身炎症反应；抑制免疫功 起局部炎症反应；起局部炎症反应；能；增强分解代谢；发热；细胞毒作能；增强分解代谢；发热；细胞毒作 促进组织修复和促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性用，介导细胞损伤；增加血管通透性 创面愈合；创面愈合；低血压低血压 IL-1 增强造血功能；其增强造血功能；其 发热；增分解代谢；增强中性粒细发热；增分解代谢；增强中性粒细 余同上余同上 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；IL-6-6 增强淋巴细胞功能增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促发热；诱导肝合成急性期蛋白；促 和血细胞分化和血细胞分化 进中性粒细胞活性和聚集进中性粒细胞活性和聚集 干扰素干扰素 刺激刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；释放；促进巨噬细胞活性和功能促进巨噬细胞活性和功能 表表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用创伤反应中主要细胞因子的作用（二）特异性防御反应（二）特异性防御反应创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答巴细胞介导的免疫应答（三）创伤对免疫功能的抑制（三）创伤对免疫功能的抑制主要是由于糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素主要是由于糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO大量分泌所致大量分泌所致三、急性期反应三、急性期反应急性期反应（急性期反应（acute phase protein APP）创伤、感创伤、感染、大手术等可诱发机体产生快速反应，如体温染、大手术等可诱发机体产生快速反应，如体温升高，血糖升高，分解代谢增强，负氮平稳及血升高，血糖升高，分解代谢增强，负氮平稳及血浆中的某些蛋白质浓度迅速变化等。浆中的某些蛋白质浓度迅速变化等。四、凝血系统的改变四、凝血系统的改变损伤损伤 外凝血系统外凝血系统 内凝血系统内凝血系统 缓激肽缓激肽 纤溶系统纤溶系统 组织水肿、炎症和凝血组织水肿、炎症和凝血 血液低凝状态血液低凝状态 （后期（后期）消耗凝血因消耗凝血因子、血小板子、血小板 血液高凝状态血液高凝状态 （早期）（早期）DIC 五、循环系统的改变五、循环系统的改变n n早期：维持心排血量和血压；保证重要器官早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心如心脏与大脑脏与大脑)的血流灌注的血流灌注n n大出血大出血 ：休克：休克n n恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关创伤的严重性和手术的大小呈正相关六、呼吸系统的改变六、呼吸系统的改变儿茶酚胺分泌增多儿茶酚胺分泌增多n n支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送高机体的氧输送高机体的氧输送高机体的氧输送全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征n n急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 七、消化系统的改变创创伤伤 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 胃肠血管收缩胃肠血管收缩 粘膜缺血粘膜缺血 糖皮质激素、糖皮质激素、-内啡肽内啡肽、酸中毒、酸中毒 粘膜屏障减弱粘膜屏障减弱粘膜糜烂、溃疡、出血粘膜糜烂、溃疡、出血 肠道细菌移位肠道细菌移位 全身感染或脓毒症全身感染或脓毒症 MODSMODS 门静脉血流减少门静脉血流减少 肝功能障碍肝功能障碍 创创伤伤 创创伤伤 八、泌尿系统改变八、泌尿系统改变n n早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少分泌增多，尿量通常减少分泌增多，尿量通常减少分泌增多，尿量通常减少n n创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多温以及高渗性药物，均可使尿量增多温以及高渗性药物，均可使尿量增多温以及高渗性药物，均可使尿量增多n n创伤后尿量可以减少、正常或增多创伤后尿量可以减少、正常或增多创伤后尿量可以减少、正常或增多创伤后尿量可以减少、正常或增多九、中枢神经系统改变九、中枢神经系统改变n n创伤后抑郁创伤后抑郁n n创伤后应激障碍创伤后应激障碍 （posttraumatic stressdisorderposttraumatic stressdisorder，PTSDPTSD）n n高代谢高代谢高代谢高代谢 n n糖、脂肪、蛋白质代谢糖、脂肪、蛋白质代谢糖、脂肪、蛋白质代谢糖、脂肪、蛋白质代谢n n体液体液体液体液十、代谢的改变十、代谢的改变第二节第二节 创伤后机体反创伤后机体反应的调控应的调控通过调控增强机体对创伤的抵抗力应激紊乱 继发性损害应激低下应激低下应激低下应激低下应激过度应激过度应激过度应激过度一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控（一）下丘脑（一）下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴（肾上腺轴（HPAHPA）机体创伤机体创伤机体创伤机体创伤HPAHPA兴奋兴奋兴奋兴奋肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素提高抵抗力提高抵抗力提高抵抗力提高抵抗力TNF-TNF-、IL1IL1、IL6IL6下调糖皮质激素受体（下调糖皮质激素受体（下调糖皮质激素受体（下调糖皮质激素受体（GRGR）组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞GRGR下调下调下调下调释放大量的炎症介质释放大量的炎症介质释放大量的炎症介质释放大量的炎症介质（二）交感神经系统的调控作用（二）交感神经系统的调控作用创伤创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋交感肾上腺髓质系统强烈兴奋严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏l（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调 控作用控作用急性期蛋白急性期蛋白补体补体C3、C-反应蛋白反应蛋白介导巨噬细胞发挥调理素作用介导巨噬细胞发挥调理素作用清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物创伤后创伤后应激活化蛋白激酶（应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应：介导细胞损伤反应热休克蛋白（热休克蛋白（HSP）：抗损伤、保护细胞并促进细胞修：抗损伤、保护细胞并促进细胞修复、抗炎、抗氧化、抗细胞调亡复、抗炎、抗氧化、抗细胞调亡二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控 1.预防或消除应激源预防或消除应激源n n 有效的镇痛有效的镇痛有效的镇痛有效的镇痛n n 及时补充血容量及时补充血容量及时补充血容量及时补充血容量n n 心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗n n 防治感染防治感染防治感染防治感染n n 麻醉麻醉麻醉麻醉 （一）降低机体反应的措施2.调控调控免疫与炎症反应免疫与炎症反应n n免疫疗法n n抗炎疗法3.预防或治疗应激性损伤预防或治疗应激性损伤 n n应激性心律失常和心肌损害的防治应激性心律失常和心肌损害的防治应激性心律失常和心肌损害的防治应激性心律失常和心肌损害的防治n n应激性胃粘膜病变的防治应激性胃粘膜病变的防治应激性胃粘膜病变的防治应激性胃粘膜病变的防治4.其他措施其他措施：n n防治肺损伤防治肺损伤防治肺损伤防治肺损伤n n保护肾功能保护肾功能保护肾功能保护肾功能n n维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡n n控制体温，减少氧与营养物质的消耗控制体温，减少氧与营养物质的消耗控制体温，减少氧与营养物质的消耗控制体温，减少氧与营养物质的消耗 （二）增强机体反应的方法n n适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物药物药物药物n n避免或减少使用削弱应激反应的药物避免或减少使用削弱应激反应的药物避免或减少使用削弱应激反应的药物避免或减少使用削弱应激反应的药物n n吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾上腺素受体肾上腺素受体肾上腺素受体肾上腺素受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n支持器官功能或对代谢的调整等支持器官功能或对代谢的调整等支持器官功能或对代谢的调整等支持器官功能或对代谢的调整等 谢 谢！