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1 1休克成都中医药大学附属(fsh(fsh)医院急诊科第一页，共三十八页。病历(bngl)(bngl)分析1洪有生，男，70岁，因“输液时突发呼之不应半小时”入院。患者系胃癌术后4年余，近一周来纳差、乏力、头晕较明显，于半小时前在当地医院输参麦时突发高热（40度），继而出现意识(y(y sh)sh)不清，呼叫不应，予以地米 20mg IV,在来我院过程中，意识渐渐恢复清晰。体格检查：血压90/60mmHg HR 100次/分 T 36.8度 R 25次/分恶液质，口唇无发绀，心肺听诊无明显异常，四肢无水肿，肌张力可，NS(-).【急诊急诊(jzhn)(jzhn)医学课件医学课件】第三章第三章【休克休克】第二页，共三十八页。入院后予以补液、扩容等对症处理，血压一直持续在70-90/50-60mmHg，尿量无，精神差。继续(jx)(jx)加大补液量，病情仍无好转，予以加用多巴胺，间羟胺后血压上升，待持续平稳后予速尿应用。辅助检查：9.13查血常规:Hb:82g/L，RBC:2.2x1012/L，WBC:3.01x109/L，N:96.3%，PLT:33x109/L。电解质：K+：3.2mmol/L，NA+：134mmol/L，CL-：101mmol/L，Ca2+：2.38mmol/L。【急诊医学急诊医学(yxu)(yxu)课件课件】第三章第三章【休休克克】第三页，共三十八页。D二聚体（+）肾功能:BUN:12.3mmol/L，SCr:150mol/L，UA:285mol/L。9.14心肌酶谱:LDH：275U/L，CK-MB：26U/L，AST：38U/L，CK：236U/L，a-HBDH：273U/L胸部CT 示：肺气肿。9.16甲状腺功能(gngnng)(gngnng)五项：TSH：正常，其余四项均减低查皮质醇正常。【急诊急诊(jzhn)(jzhn)医学课件医学课件】第三章第三章【休克休克】第四页，共三十八页。予以白蛋白、扩容、补液，血压不上升，拟“空蝶鞍”加用激素治疗5日，血压仍不回升，停用升压药物，血压为70/40左右。家属请王建中主任会诊，拟“低血容量性休克”，但空蝶鞍证据尚不足，但是同意激素、甲状腺素、白蛋白等对症支持(zhch)(zhch)治疗。后来血压渐渐回升，于住院第12天出院。初步诊断：1.低血容量性休克 2.胃CA术后 3.恶液质 4.空蝶鞍？5.甲减？【急诊急诊(jzhn)(jzhn)医学课件医学课件】第三章第三章【休克休克】第五页，共三十八页。病例(bngl)(bngl)分析2汪连子，女性，80岁，因“畏寒、发热、咳嗽(k(k su)su)、胸闷、腹泻3天”于2011.12.6 11:30入院。既往有高血压病、冠心病病史。近3天来无明显诱因下出现上感，在家予以口服药物治疗，症状无好转，1天前出现腹泻，为解少量稀水样便，无里急后重感。体格检查：T 36.3度 P 128次/分 R 24次/分 血压 80/50mmHg。【急诊急诊(jzhn)(jzhn)医学课件医学课件】第三章第三章【休克休克】第六页，共三十八页。神志清楚，扶入病房，查体欠合作，烦躁，右上肢前臂可见0.5*0.5厘米瘀斑，双瞳孔直径3.0mm,光敏，口唇不绀，伸舌左偏，颈软，呼吸促，桶状胸，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿性啰音，HR 128次/分，律齐，心尖区2/6级SM，心尖搏动在左锁骨(su(sug g)中线第五肋间外2cm,腹膨隆，上腹部剑突下轻压痛，肝脾泪下未及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。【急诊急诊(jzhn)(jzhn)医学课件医学课件】第三章第三章【休克休克】第七页，共三十八页。辅助(f(fzh)zh)检查：12.6查血常规:Hb:110g/L，RBC:3.8x1012/L，WBC:29.7x109/L，N:96.9%，PLT:43x109/L。肾功能:BUN:31.3mmol/L，SCr:502mol/L，UA:691mol/L。心肌酶谱:LDH：1269U/L，CK-MB：80U/L，AST：1344U/L，CK：239U/L，a-HBDH：746U/L。K+：5.7mmol/L,NA+：144mmol/L，CL-：112mmol/L，Ca2+：1.94mmol/L。淀粉酶正常。凝血四项：PT：20.4秒，APTT：19秒，TT：16.1秒，Flb：2.7g。第八页，共三十八页。12.7肾功能:BUN:33.0mmol/L，SCr:499mol/L，UA:703mol/L。心肌(xnj)(xnj)酶谱:LDH：762U/L，CK-MB：159U/L，AST：766U/L，CK：486U/L，a-HBDH：603U/L。K+：5.4mmol/L,NA+：143mmol/L，CL-：114mmol/L，Ca2+：1.78mmol/L。D二聚体（+）第九页，共三十八页。治疗经过及转归：入院(r yun)(r yun)后予以泰能抗感染，羟乙基淀粉、血浆扩容、补液，激素、纠酸，升压等对症处理，请市医院专家会诊，加用阿奇霉素，痰热清等治疗，暂不予抗凝，入院(r yun)(r yun)后患者无尿，症状持续加重，于晚上22:00时许患者全身皮肤多处出现瘀斑，拟“DIC”予低分子肝素+血浆+SB+西地兰对症处理，加大激素量、速尿量100mg IV症状无好转。于12月7日09:50患者出现呼吸急促，SPO2 60%，予机械通气，患者症状仍在加重，家属表示放弃治疗。第十页，共三十八页。初步诊断：1.感染性休克 2.多脏器功能(gngnng)(gngnng)衰竭 3.肺栓塞。第十一页，共三十八页。1212一、休克一、休克(xik)(xik)概念概念 休克（shock）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。休克发生(fshng)(fshng)后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭。第十二页，共三十八页。1313二二.分类分类(fn li)(fn li)1.按病因(bngyn)(bngyn)分类分类2.按按血流动力学分类分类第十三页，共三十八页。14141.病因(bngyn)(bngyn)分类分类根据病因不同，一般将休克根据病因不同，一般将休克(xik)(xik)分为分为低血容量性休克低血容量性休克心源性休克高动力性休克 第十四页，共三十八页。15151.病因(bngyn)(bngyn)分类高动力性休克即分布性休克（感染性、过敏性、神经源高动力性休克即分布性休克（感染性、过敏性、神经源性）广泛的血管扩张性）广泛的血管扩张-循环血管床循环血管床-血液滞留于血血液滞留于血循环中循环中1 1）感染性休克）感染性休克由病毒、细菌感染引起，如休克性肺炎、由病毒、细菌感染引起，如休克性肺炎、中毒性中毒性(d xn(d xn)痢疾、败血症、暴发性流脑等。痢疾、败血症、暴发性流脑等。2 2）过敏性休克）过敏性休克因人体对某种药物或物质过敏引起，因人体对某种药物或物质过敏引起，如青霉素、抗毒血清等。可造成瞬间死亡。如青霉素、抗毒血清等。可造成瞬间死亡。3 3）神经性休克）神经性休克由强烈精神刺激、剧烈疼痛、脊髓麻醉由强烈精神刺激、剧烈疼痛、脊髓麻醉意外等而发病。意外等而发病。第十五页，共三十八页。16162.血流动力学分类分类(fn li)(fn li)低排性休克(冷休克(xik)(xik)：心排出量-外周阻力高心排性休克（暖休克）：心排出量-外周血管扩张-外周阻力第十六页，共三十八页。1717三、发病(fbng)(fbng)机制1、有效循环血量不足：有效循环血量依赖心脏排血、功能血容量和血管床容积三个因素的协调 .2、微循环障碍3、酸中毒4、重要内脏器官的损害(s(snhi)nhi)：心，肺，肾，脑，胃肠道，肝脏。第十七页，共三十八页。1818三、发病(fbng)(fbng)机制（微循环障碍）迄今医学界解释(jish)(jish)休克的理论为“微循环障碍所致”微循环是指血管口径小于200微米以下的网络毛细血管第十八页，共三十八页。1919三、发病机制(jzh)(jzh)（微循环障碍）1.维持微循环正常流通有三个条件：第一是全身血管内有充足血量；第二是心脏每次搏出足够的血量；第三是微小(wixi(wixio)o)的动脉收缩力正常；不论哪一个环节出现问题都会发生致命休克.第十九页，共三十八页。2020五、休克(xik)(xik)诊断1 1、有休克发生的病因、有休克发生的病因 2 2、微循环状态、微循环状态(zhungti)(zhungti)周围血管周围血管 皮肤苍白湿冷，唇甲发绀，皮肤瘀斑出血点皮肤苍白湿冷，唇甲发绀，皮肤瘀斑出血点意识情况意识情况 不安淡漠，烦躁，意识不清（轻重不同，反映不安淡漠，烦躁，意识不清（轻重不同，反映 了脑供血量）了脑供血量）尿量情况尿量情况 每小时每小时20ml20ml以下，尿比重小于以下，尿比重小于1.0101.010第二十页，共三十八页。2121五、休克(xik)(xik)诊断3、心率、血压、脉压(mi y)(mi y)心率加快(大于100次/分)、脉搏细弱，是休克的预兆 收缩压小于80mmHg或低于原来血压30%脉压差小于20mmHg第二十一页，共三十八页。2222五、休克(xik)(xik)诊断4 4、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）影响因素：血容量，右心功能，静脉血管张力，影响因素：血容量，右心功能，静脉血管张力，静脉回心血量，胸腔或心包压力。静脉回心血量，胸腔或心包压力。意义：意义：正常值：正常值：6 612cmH12cmH2 2OO 血压血压，CVPCVP小于小于5cmH5cmH2 2OO，提示血容量不足，提示血容量不足(bz)(bz)血压血压，CVPCVP小于小于15cmH15cmH2 2OO以下，提示心功能以下，提示心功能不良不良 血压血压，CVPCVP小于小于20cmH20cmH2 2OO以下，提示心衰以下，提示心衰 血压血压，CVPCVP正常，提示心功能不良正常，提示心功能不良第二十二页，共三十八页。2323五、休克(xik)(xik)诊断5、实验室检查 红细胞、血红蛋白了解失血情况 红细胞压积了解血液浓缩情况 静脉血二氧化碳结合力了解碱储备情况 PaO2休克时降低 PaCO2休克时升高(shn(shn o)o)乳酸休克时明显升高，为休克重要的敏感的指标。第二十三页，共三十八页。2424五、休克(xik)(xik)诊断6、DIC诊断标准 血小板小于8万 纤维蛋白原小于150mg/dl 凝血酶原时间比对照组超过(chogu)(chogu)3秒 3P试验阳性，鱼精蛋白附凝试验 优球蛋白溶解时间低于70分钟 外周血象有盔形、破裂细胞，网织红细胞 第二十四页，共三十八页。2525五、休克(xik)(xik)诊断7 7、感染性休克诊断标准、感染性休克诊断标准1 1）临床上有明确的感染灶）临床上有明确的感染灶;2)2)有全身炎性反应综合症（有全身炎性反应综合症（SIRSSIRS）的存在。如出现两种或两种以上）的存在。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为的下列表现，可以认为SIRSSIRS的存在：的存在：体温大于体温大于3838或小于或小于3636；心率大于心率大于9090次次/分分呼吸频率大于呼吸频率大于2020次次/分，或分，或PaCOPaCO2 2小于小于4.3KPa4.3KPa血白细胞大于血白细胞大于121012109 9/L/L，或小于，或小于4104109 9/L/L，或幼，或幼稚型细胞大于稚型细胞大于10%;10%;3 3）收缩压低于）收缩压低于12.0 KPa12.0 KPa或较原基础值下降的幅度超过或较原基础值下降的幅度超过5.33 KPa5.33 KPa，至，至少少1 1小时，或血压小时，或血压(xuy)(xuy)依赖输液或药物维持依赖输液或药物维持;4)4)有组织灌注不良的表现，如少尿有组织灌注不良的表现，如少尿(少于少于30ml/h)30ml/h)超过超过1 1小时，或有急小时，或有急性神志障碍性神志障碍;5)5)可能发现血培养有致病微生物生长。可能发现血培养有致病微生物生长。第二十五页，共三十八页。2626六、休克(xik)(xik)的治疗 急救原则1）积极治疗原发病因2）补充(b(bchng)chng)血容量，改善微循环3）维持基本血压4）恢复和维持正常代谢和脏器功能5）防治并发症第二十六页，共三十八页。2727六、休克(xik)(xik)的治疗 扩 容、给 氧、纠 酸、血 管 扩 张 剂、抗 菌、抗凝、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中 药。以 扩 容 为 重 点 .休 克 治 疗 必 须 先 恢 复 组 织 灌 注 和 有 氧 代 谢 必须迅速而有效地组织抢救，力争在14小时内 改 善第二十七页，共三十八页。2828六、休克(xik)(xik)的治疗1.1.一般紧急治疗一般紧急治疗（1 1）体位：平卧位，下肢抬高）体位：平卧位，下肢抬高15-2015-20度度（2)2)保持安静，保暖，少搬动保持安静，保暖，少搬动（3 3）保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧）保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧（4 4）监测）监测（5)5)建立静脉通道建立静脉通道 （6)6)若为严重的创伤时，应立即止血、止痛、包扎若为严重的创伤时，应立即止血、止痛、包扎(boz)(boz)、固定、固定第二十八页，共三十八页。2929六、休克(xik)(xik)的治疗2.补充血容量（液体复苏）：先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾 3060min内补5001000ml 首选复方(ffng)(ffng)氯化钠、平衡液、5001000ml 继而输入右旋糖酐500ml第二十九页，共三十八页。3030六、休克(xik)(xik)的治疗扩容疗效标准扩容疗效标准扩容疗效标准扩容疗效标准血压血压血压血压(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg以上以上以上以上脉压脉压脉压脉压20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以上以上以上以上中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压6 6 6 612cmH12cmH12cmH12cmH2 2 2 2O O O O舒张压舒张压舒张压舒张压40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg以上以上以上以上心率心率心率心率100100100100次次次次/分以下分以下分以下分以下尿量每小时尿量每小时尿量每小时尿量每小时30ml30ml30ml30ml以上以上以上以上呼吸正常呼吸正常呼吸正常呼吸正常意识清楚意识清楚意识清楚意识清楚第三十页，共三十八页。3131六、休克(xik)(xik)的治疗补充液体种类胶体液：占补液全量的1/31/4全血：失血性休克，红细胞压积小于35，血红蛋白小于10克血浆(xujing)(xujing)：烧伤、肠梗阻、腹膜炎低分子右旋糖酐（脉通）：肾衰者慎用中分子右旋糖酐：500ml液体扩容血量450ml，每日最高量不超过1500ml，常用1000ml。第三十一页，共三十八页。3232六、休克(xik)(xik)的治疗 晶体液510葡萄糖，休克时血糖高，不宜多用。0.9盐水，因它含氯量比体内高，补液过多使体内氯离子增高，并与体内氢离子结合(jih)(jih)成酸，不主张补给。平衡盐：含2/3份的生理盐水和1/3份的1.25碳酸氢钠。补液常用该液 第三十二页，共三十八页。3333六、休克(xik)(xik)的治疗3.3.血管活性物质的应用血管活性物质的应用）血管收缩剂：多巴胺，去甲肾上腺素，间羟胺）血管收缩剂：多巴胺，去甲肾上腺素，间羟胺多巴胺：多巴胺：5ug/kg*min5ug/kg*min刺激刺激(cj)(cj)肾脏、肠系膜、冠状血管床的肾脏、肠系膜、冠状血管床的多巴胺受体。使血管扩张多巴胺受体。使血管扩张5-10ug/kg*min15-10ug/kg*min1肾上腺素能效应占优势，使神经肾上腺素能效应占优势，使神经末梢释放去甲肾上腺素增加，心肌收缩力增加，心末梢释放去甲肾上腺素增加，心肌收缩力增加，心率加快率加快10ug/kg*min 10ug/kg*min 肾上腺素能效应占优势肾上腺素能效应占优势,动脉血管收动脉血管收缩，血压升高缩，血压升高第三十三页，共三十八页。3434六、休克(xik)(xik)的治疗）血管扩张剂：临床判断血容量已基本补足，中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压、血压已维持在正常范围，但存在四肢发凉、皮肤苍白、尿量少等循环不良状态，应使用血管扩张药物，常用有酚妥拉明，硝普钠，山莨菪碱等第三十四页，共三十八页。3535六、休克(xik)(xik)的治疗4.纠正(jizhng)(jizhng)酸中毒，pH7.25。补碱5、抗菌原则：早期.联合.足量.突击药物：经验：膈肌以上感染多为革兰氏阳性球菌感染；膈肌以下多为革兰氏阴性杆菌感染第三十五页，共三十八页。3636六、休克(xik)(xik)的治疗6.6.激素：用于感染性休克和其他较严重激素：用于感染性休克和其他较严重(ynzhng)(ynzhng)的休克的休克地塞米松：地塞米松：1 1mg mg d d(连用连用3-53-5天天)或氢化可的松或氢化可的松 mg mg d d其作用其作用1 1）阻断）阻断a a作用，扩张血管，改善微循环作用，扩张血管，改善微循环2 2）稳定溶酶体）稳定溶酶体3 3）中和内毒素）中和内毒素4 4）促进三羧酸循环）促进三羧酸循环5 5）抗过敏）抗过敏6 6）促进肺）促进肺型细胞的分泌型细胞的分泌7 7）抗心肌抑制因子）抗心肌抑制因子第三十六页，共三十八页。3737六、休克(xik)(xik)的治疗7.7.强心强心 西地兰：西地兰：0.4mg 0.4mg 加液体加液体(yt(yt)20ml20ml静脉缓推，静脉缓推，心率心率6060次以下禁用。次以下禁用。8 8抗自由基阿托品抗自由基阿托品6546542 29.9.纳洛酮纳洛酮 .mgmg静推静推10.10.抗休克裤抗休克裤 广泛使用于创伤出血性休克的急救转运。广泛使用于创伤出血性休克的急救转运。慎用：头、胸外伤引起的休克。慎用：头、胸外伤引起的休克。禁忌：心脏压迫和张力性气胸。禁忌：心脏压迫和张力性气胸。1111防治器官功能衰竭和防治器官功能衰竭和DICDIC1212中医药治疗：参麦注射液等中医药治疗：参麦注射液等第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结1。休克（shock）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。高心排性休克（暖休克）：心排出量-外周血管扩张-外周阻力。4）恢复和维持正常代谢和脏器(zn q)功能。3060min内补5001000ml。膈肌以上感染多为革兰氏阳性球菌感染。8抗自由基阿托品6542。12中医药治疗：参麦注射液等第三十八页，共三十八页。