例脑干出血后膀胱过度活动患者护理查房.pptx

病例简介1诊疗及护理过程2护理问题及措施3讨论4目录脑干组成：延髓桥脑中脑3*膀胱过度活动逼尿肌出现无抑制性收缩及漏尿逼尿肌出现无抑制性收缩及漏尿膀胱过度活动膀胱过度活动(overactive Bladder(overactive Bladder，OAB)OAB)是一种以尿急症状为特征的是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常人）征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常人）；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability,or detrusor instability,or detrusor overactivitydetrusor overactivity）病例简介5基本情况1男性患者，男性患者，5151岁岁入院日期入院日期:2016:2016年年1212月月0606日，日，ADLADL评分评分0 0分分 出院日期出院日期:2016:2016年年1212月月1616日，日，ADLADL评分0 0分 入院诊断：入院诊断：神经源性膀胱神经源性膀胱 脑干出血（桥脑）恢复期脑干出血（桥脑）恢复期 高血压高血压 脑梗塞（右侧室旁腔梗，陈旧性）脑梗塞（右侧室旁腔梗，陈旧性）6基本情况220152015年年3 3月月2323日在活动中突发四肢无力，意识不清，右侧肢体抽搐，就日在活动中突发四肢无力，意识不清，右侧肢体抽搐，就诊于武警北京总队第二医院，血压诊于武警北京总队第二医院，血压190/100mmHg190/100mmHg，急查头颅，急查头颅CTCT：脑干区：脑干区脑实质内可见类圆形高密度影，诊断为脑实质内可见类圆形高密度影，诊断为“脑干出血脑干出血”。给予脱水降颅压、。给予脱水降颅压、营养神经、气管切开、呼吸机辅助呼吸、留置胃管、尿管等对症处理。营养神经、气管切开、呼吸机辅助呼吸、留置胃管、尿管等对症处理。经一个多月治疗，患者意识转清，双侧肢体活动不能，偶有肢体自主经一个多月治疗，患者意识转清，双侧肢体活动不能，偶有肢体自主活动。活动。20152015年年5 5月月8 8日转至航天总医院康复治疗，给予高压氧、针灸等康复治日转至航天总医院康复治疗，给予高压氧、针灸等康复治疗。肢体、言语恢复差。疗。肢体、言语恢复差。7基本情况320152015年年9 9月月2323日到日到20162016年年1212月月1616日在我院行康复治疗。期间多次肺部感日在我院行康复治疗。期间多次肺部感染及泌尿系感染染及泌尿系感染,给与了对症处理，住院期间总导尿时间不超过给与了对症处理，住院期间总导尿时间不超过3 3月。月。2016.1.18-202016.1.18-20日导尿日导尿3 3天，尿量天，尿量370-1700ml370-1700ml/次，多数大于次，多数大于700ml700ml，遂留，遂留置尿管。家属定期夹闭尿管置尿管。家属定期夹闭尿管2016.3.17-4.292016.3.17-4.29；7.4-7.10；7.8-7-10；7.21-9.21；12.6-12.7导尿，导尿，尿量尿量200-500ml200-500ml/次，3-5次/日。期间泌尿系感染留置尿管（其中有（其中有2 2次次发热且尿常规结果发热且尿常规结果WBCWBC升高，升高，4 4次为彩超提示膀胱漂浮物或尿常规结果次为彩超提示膀胱漂浮物或尿常规结果报告白细胞报告白细胞220-1010220-1010个个/ml/ml）。）。20162016年年1010月月2121日尿动力检查提示日尿动力检查提示逼尿肌过度活动逼尿肌过度活动。20162016年年1212月月0606日为治疗泌尿系情况收入我科。日为治疗泌尿系情况收入我科。入院情况：神志清楚，四肢感觉运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍，入院情况：神志清楚，四肢感觉运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍，带有留置胃管、留置尿管，大便借助开塞露。带有留置胃管、留置尿管，大便借助开塞露。8尿动力结果灌注至196ml出现无抑制性收缩及漏尿，逼尿肌压力47cmH2O导尿测残余尿量220ml结果分析1.逼尿肌过度活动2.膀胱顺应性降低3.膀胱测压容积减小4.膀胱感觉消失5.膀胱颈部分开放6.未见膀胱输尿管返流1.该患者间歇导尿每次导尿量应该多少毫升？2.泌尿系感染是否一定要留置尿管？3.对于无症状菌尿的间歇导尿患者是否应该进行泌尿系感染的对症处理？4.此类患者如何进行膀胱管理？思考诊疗及护理储尿期储尿期功能异常膀胱感觉敏感、减退或消失逼尿肌过度活动膀胱容量减小或增大 等排尿期功能异常排尿困难尿频尿失禁尿潴留 等*神经源性下尿路功能障碍12治疗方案及护理12.0712.07体温体温37.2-37.837.2-37.8度度拔除尿管，患者自行漏尿拔除尿管，患者自行漏尿+改间歇导尿改间歇导尿+舍尼亭舍尼亭4mg1#4mg1#、卫喜康、卫喜康5mg5mg，qdqd指导患者记录排尿日记，进行间歇导尿宣教。指导患者记录排尿日记，进行间歇导尿宣教。留置胃管护理常规。翻身扣背指导。物理降温。皮肤护理。留置胃管护理常规。翻身扣背指导。物理降温。皮肤护理。12.0812.08由家属行第三方清洁间歇导尿。由家属行第三方清洁间歇导尿。A A超监测膀胱容量。超监测膀胱容量。护理诊断依据护理措施言语障碍Impaired verbal communication疾病相关增加交流，耐心理解患者需求和肢体语言表达吞咽障碍Impaired swallowing疾病相关留置鼻饲管排尿障碍Impaired urinary elimination疾病相关间歇导尿知识缺乏Deficient knowledge对疾病认知有限给予饮水计划指导有皮肤完整性受损的危险Risk for impaired skin integrity躯体不能活动定时翻身扣背，检查皮肤。使用气垫床有外周神经血管功能障碍的危险Risk for peripheral neurovascular dysfunction躯体不能活动被动活动观察肢体皮温、色泽有误吸的危险Risk for aspiration吞咽障碍留置鼻饲管护理常规14*间歇导尿1.1.排尿日记记录排尿日记记录2.2.饮水计划饮水计划：摄水量，1500-2000ml/d，注意是摄水量，包括粥、汤、牛奶、水果等日间均匀摄入，100-150ml/h20：00后少饮水，睡前晨起各导尿1次3.3.导尿次数导尿次数原则保证每日需水量的情况下，完全靠导尿排空膀胱的患者原则保证每日需水量的情况下，完全靠导尿排空膀胱的患者4-64-6次次/d/d本例患者漏尿本例患者漏尿监测残余尿导尿，按需导尿监测残余尿导尿，按需导尿体温最高38.7血常规白细胞11.52*109/L尿常规白细胞131个/ul胸部正位片：左下肺肋膈角少许斑片影留置尿管抗炎补液治疗物理降温1512.11治疗方案及护理护理诊断依据护理措施体温过高Hyperthermia体温高于正常范围与疾病有关抗炎补液对症治疗物理降温1712.15体温降至37度复查尿常规白细胞7.80/ul（正常值0-30/ul）建议间歇导尿（家属表示时间精力不能配合）建议间歇导尿（家属表示时间精力不能配合）停舍尼亭、卫喜康建议佩戴集尿器建议佩戴集尿器+每日导残余尿（早、晚）每日导残余尿（早、晚）定期复查上尿路情况定期复查上尿路情况12.16出院治疗方案及护理18治疗方案观点一：治疗方案观点一：M M受体阻滞剂受体阻滞剂+间歇导尿？间歇导尿？解决储尿期功能障碍解决储尿期功能障碍支持理由支持理由1尿动力检查提示尿道压32cmH2O2膀胱形态还不错3残余尿量220ml年龄女性男性平均值范围平均值范围646535-757755-105*尿道压平均值和范围20治疗方案观点二：不适合完全间导？治疗方案观点二：不适合完全间导？解决排尿功能障碍解决排尿功能障碍支持理由支持理由1.家属不能按要求配合完全间导2.顺应性差3.漏尿、膀胱容量居家不好掌握4.漏尿时逼尿肌压力47cmH2O21回顾患者尿动力顺应性：膀胱充盈过程中容积改变和压力改变的比值BC=V/Pdet，一般在20-40ml/H2O总结和拓展23原则：保护上尿路的前提下，提升生活质量监测上尿路情况和下尿路情况监测上尿路情况和下尿路情况定期复查泌尿系超声、尿动力定期复查泌尿系超声、尿动力个体化间歇导尿方案个体化间歇导尿方案1.1.最终停最终停舍尼亭、卫喜康口服2.2.自主漏尿佩戴集尿器自主漏尿佩戴集尿器+导残余尿导残余尿3.3.随着年龄增长还应关注前列腺随着年龄增长还应关注前列腺增生对于排尿影响影响脑卒中-1脑干出血：占所有脑出血的 5.0%13.4，多发生于桥脑。尿动力表现：尿动力表现：膀胱过度活动逼尿肌-括约肌协同失调临床表现：临床表现：漏尿有残余尿治疗方案治疗方案抑制逼尿及过度活动间歇导尿 脑桥出血患者尿动力图脑卒中-22.脑桥以上出血脑桥以上出血尿动力表现尿动力表现脑桥以上逼尿肌过度活动逼尿肌-括约肌协同正常临床表现临床表现尿频尿急可排空膀胱治疗方案治疗方案配戴集尿器脊髓损伤脊髓损伤尿动力表现尿动力表现逼尿肌过度活动逼尿肌括约肌真性真性协同失调临床表现临床表现漏尿膀胱排空差有残余尿量治疗方案治疗方案抑制逼尿及过度活动间歇导尿26帕金森尿动力表现尿动力表现逼尿肌过度活动括约肌松弛延缓逼尿肌括约肌假性假性协同失调临床表现临床表现漏尿排尿等待可能伴有一定程度残余尿量（残余尿考虑其他因素如：BPH、糖尿病、老年逼尿肌老化)治疗原发病为主治疗原发病为主