学术讨论—白细胞减少症及粒细胞缺乏症.ppt

第一页，共五十页。血细胞的增殖血细胞的增殖(zngzh)(zngzh)四个阶段四个阶段 1 1、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况下，、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况下，约有约有95%95%处于静止期。处于静止期。2 2、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细胞，、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细胞，具有增殖活性，根据其发育和特征还可分具有增殖活性，根据其发育和特征还可分为不同的阶段。为不同的阶段。3 3、贮存池（晚幼成熟、贮存池（晚幼成熟(chngsh)(chngsh)）此期细胞已）此期细胞已经失去增殖活性，不再合成经失去增殖活性，不再合成DNADNA，只是贮存，只是贮存和进一步成熟和进一步成熟(chngsh)(chngsh)。4 4、指外周血中各类有功能的成熟细胞。、指外周血中各类有功能的成熟细胞。第二页，共五十页。中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞的细胞动力学粒细胞的细胞动力学 第三页，共五十页。定定 义义1 1、外外周周血血白白细细胞胞低低于于4.0104.0109 9/L/L者者称称为为白白细细胞胞减减少少，因因粒粒细细胞胞在在白白细细胞胞中中占占绝绝大大多多数数，尤尤其其是是中中性性粒粒细细胞胞，故故白白细细胞胞减减少少通通常常是是因因中中性性粒粒细细胞胞减减少少引引起起，且且大大多多数数也也表表现现为为中中性性粒粒细细胞胞比比例例的的降降低低，因因此此白白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。2 2、外外周周血血中中性性粒粒细细胞胞绝绝对对值值在在成成人人低低于于2.0102.0109 9/L/L、10-1410-14岁岁 儿儿 童童 低低 于于 1.8101.8109 9/L/L、1010岁岁 以以 下下 儿儿 童童 低低1.5101.5109 9/L/L，称称为为中中性性粒粒细细胞胞减减少少。按按其其减减少少程程度度可可分分为为轻轻度度（1.01.01.95101.95109 9/L/L），中中度度(zhn(zhn d)d)（0.50.50.95100.95109 9/L/L）和和重重度度（0.51016g/kg/d16g/kg/d时时，效效应应增增加加(zngji)(zngji)不不明明显显，而而不不良良反反应应明明显显增增多多。半半衰衰期期为为2 23 3小小时时，静静脉脉给给药药应应连连续续滴滴注注，皮皮下下注注射射效效果果和和静静脉脉滴滴注注相相近近。一一般般中中性性粒粒细细胞胞升升高高到到5.0105.0109 9/L/L或或白白细细胞胞升升高高到到10.01010.0109 9/L/L时时可可停停药药。但但如如果果粒粒细细胞胞减减少少的的病病因因未未去去除除，停停药药后后粒细胞可能迅速下降。粒细胞可能迅速下降。不不良良反反应应：G-CSFG-CSF常常见见的的不不良良反反应应是是骨骨痛痛，偶偶见见皮皮疹疹、皮皮肤肤潮潮红红、恶恶心心和和呕呕吐吐、肢肢体体、胸胸部部和和关关节节疼疼痛痛、发发热热、头头痛痛、心心悸悸，还还可可见见血血清清ALTALT、ASTAST、ALPALP、LDHLDH、尿尿酸酸和和血血肌肌酐酐升升高高，停停药药后后可可恢恢复复。另另外外还还难难以以排排除除会会引引起起休休克克的的可可能能。GM-CSFGM-CSF不不良良反反应应较较G-G-CSFCSF多见，有时可以发生毛细血管渗漏综合征。多见，有时可以发生毛细血管渗漏综合征。注注意意事事项项：G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有有可可能能刺刺激激白白血血病病细细胞胞增增生生，因因此此应应用用于于粒粒或或单单核核系系白白血血病病化化疗疗辅辅助助治治疗疗，以以及及MDSMDS的的辅辅助助治治疗疗应应谨谨慎慎。G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有有诱诱发发风风湿湿活活动动的的可可能能，故故应应用用于于继继发发于于结结绨绨组组织织病的中性粒细胞减少应谨慎。病的中性粒细胞减少应谨慎。第三十二页，共五十页。小檗胺小檗胺 别别名名(bimng)升升白白胺胺，是是从从小小檗檗属属植植物物根根中中分分离离得得到到的的一一种种双双苄苄基基异异喹喹啉啉类类生生物物碱碱，有有刺刺激激造造血血功功能能及及升升高高末末梢梢血血白白细细胞胞作作用用。用用于于防防治治肿肿瘤瘤放放化化疗疗以以及及苯苯中中毒毒、放放射射性性物物质质、药药物物等等引引起起的的白白细细胞胞减减少少。口口服服56112mg，3/日，毒性低，未见不良反应。日，毒性低，未见不良反应。第三十三页，共五十页。B B族维生素族维生素 维维生生素素B4B4（6-6-氨氨基基嘌嘌呤呤）是是核核酸酸的的组组成成成成分分，有有刺刺激激白白细细胞胞增增生生的的作作用用。用用于于各各种种原原因因引引起起的的白白细细胞胞减减少少(jinsho)(jinsho)，尤尤其其是是肿肿瘤瘤放放化化疗疗以以及及苯苯中中毒毒引引起起的的白白细细胞胞减减少少(jinsho)(jinsho)。用法为用法为10mg 3/10mg 3/日，口服或肌肉注射。日，口服或肌肉注射。第三十四页，共五十页。其其 他他 肌肌苷苷200200400mg 400mg 口口服服3/3/日日或或200200600mg600mg静静滴滴1 12/2/日日；辅辅酶酶(f(f mi)mi)A A 5050100U 100U 肌肌肉肉注注射射 1/1/日日；鲨鲨肝肝醇醇5050100mg 100mg 口口服服3/3/日日；利利血血生生101020mg 20mg 口服口服3/3/日；以及中医药等。日；以及中医药等。第三十五页，共五十页。（五）免疫（五）免疫(miny)(miny)抑制剂抑制剂 包包括括糖糖皮皮质质激激素素、硫硫唑唑嘌嘌呤呤、环环磷磷酰酰胺胺、环环孢孢素素A A、甲甲氨氨蝶蝶呤呤、抗抗胸胸腺腺细细胞胞球球蛋蛋白白等等，对对于于免免疫疫介介导导的的中中性性粒粒细细胞胞减减少少有有效效。例例如如再再生生障障碍碍性性贫贫血血、自自身身免免疫疫性性粒粒细细胞胞减减少少等等。此此类类患患者者如如果果骨骨髓髓细细胞胞的的体体外外培培养养正正常常，则则有有助助于于预预期期免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗的的疗疗效效。但但免免疫疫抑抑制制剂剂的的治治疗疗也也有有增增加加感感染染的的危危险险(wixin)(wixin)，如如果果治治疗疗后后中中性性粒粒细细胞胞升升高高不不明显应及时停药。明显应及时停药。第三十六页，共五十页。（六）丙种球蛋白（六）丙种球蛋白 适适用用于于免免疫疫性性粒粒细细胞胞减减少少症症和和抗抗感感染染治治疗疗，其其机机制制一一般般认认为为(rnwi)(rnwi)与与暂暂时时封封闭闭网网状状内内皮皮系系统统及及产产生生抑抑制制自自身身抗抗体体的的独独特特型型抗抗体体有有关关。用用于于免免疫疫性性粒粒细细胞胞减减少少一一般般每每日日400mg/kg400mg/kg，连连续续5 5天天，而而后后视视病病情情给给予予维维持持治治疗疗，一一般般每每周周1 1次次；用用于于严严重重感感染染的的辅辅助助治治疗疗一一般般每每日日200200400mg/kg400mg/kg，连连续续3 35 5天天。应应用用丙丙种种球球蛋蛋白白除除过过敏敏反反应应外外，可可传传播播丙丙型型病病毒毒性肝炎。性肝炎。第三十七页，共五十页。（七）粒细胞输注（七）粒细胞输注 已废弃已废弃(fiq)不用不用第三十八页，共五十页。（八）脾切除（八）脾切除(qich)(qich)脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓(su)(su)功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒细功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒细胞减少，但疗效不肯定。胞减少，但疗效不肯定。第三十九页，共五十页。（九）骨髓移植（九）骨髓移植 严严重重的的伴伴有有反反复复感感染染的的再再生生障障碍碍性性贫贫血血、骨骨髓髓增增生生异异常常综综合合征征、先先天天性性中中性性粒粒细细胞胞减减少少症症等等，异异基基因因骨骨髓髓移移植植(yzh)可可以以使使患患者者造造血血功功能能恢恢复复，有有效效的的治治疗疗中中性性粒粒细细胞胞减减少少。但但异异基基因因骨骨髓髓移移植植(yzh)有有较较高高的的移移植植(yzh)相相关关死死亡亡率率，因因此此在在考考虑虑移移植植(yzh)前前，必必须须认认真真评评估估中中性性粒粒细细胞胞减减少少症症患患者者的的病病程程、发发作作频频率率和和严严重重程程度度，明明确确骨骨髓髓造造血血功功能能衰衰竭竭是是造造成成中中性性粒粒细细胞胞减减少少的的根根本本原原因因，同同时时排排除除免免疫疫机机制制介介导导的的骨骨髓髓造造血血功功能低下。能低下。第四十页，共五十页。各类中性粒细胞减少各类中性粒细胞减少(jinsho)(jinsho)症的治症的治疗疗 第四十一页，共五十页。感染相关性中性感染相关性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞减少症粒细胞减少症 有效的控制感染，是治疗的关键。往往病毒感染常引起粒细胞减少，而在有效的控制感染，是治疗的关键。往往病毒感染常引起粒细胞减少，而在粒细胞减少的基础上又容易继发细菌感染，故在检查化验粒细胞减少的基础上又容易继发细菌感染，故在检查化验(huyn)及培养未回及培养未回报前，常经验性联合给予抗病毒及抗细菌药物。报前，常经验性联合给予抗病毒及抗细菌药物。可口服升白药物，但对于感染原因引起的急性粒细胞减少效果欠可口服升白药物，但对于感染原因引起的急性粒细胞减少效果欠佳，因其起效时间过长。佳，因其起效时间过长。粒细胞集落刺激因子：较为常用，尤其适用于伴有发热的中重度粒细胞减粒细胞集落刺激因子：较为常用，尤其适用于伴有发热的中重度粒细胞减少，可有效的升高白细胞，缩短感染治愈时间。少，可有效的升高白细胞，缩短感染治愈时间。糖皮质激素：可有效的封闭病毒等介导的免疫性骨髓及中性粒细胞损伤，糖皮质激素：可有效的封闭病毒等介导的免疫性骨髓及中性粒细胞损伤，对于病毒感染引起的粒细胞减少，可明显缩短病程。但由于皮质激素能阻止对于病毒感染引起的粒细胞减少，可明显缩短病程。但由于皮质激素能阻止中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞在炎症部位聚集，反而降低中性粒细胞在中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞在炎症部位聚集，反而降低中性粒细胞在炎症组织中的防御机能，临床上造成血液循环中粒细胞增多的假象，故在感炎症组织中的防御机能，临床上造成血液循环中粒细胞增多的假象，故在感染引起的粒细胞减少中应用要慎重。染引起的粒细胞减少中应用要慎重。丙种球蛋白：不仅有利于抗感染治疗，且亦能减轻免疫因素介导的中丙种球蛋白：不仅有利于抗感染治疗，且亦能减轻免疫因素介导的中性粒细胞减少，但其费用较高。性粒细胞减少，但其费用较高。第四十二页，共五十页。药物相关性中性药物相关性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞减少粒细胞减少症症 停停用用可可疑疑药药物物：尽尽管管治治疗疗药药物物性性粒粒细细胞胞减减少少症症的的最最佳佳治治疗疗是是停停药药，但但有有时时某某些些临临床床情情况况却却必必须须坚坚持持用用药药，例例如如抗抗癫癫痫痫药药物物。对对于于剂剂量量依依赖赖性性药药物物引引起起的的粒粒细细胞胞减减少少，此此时时可可以以在在严严密密观观察察下下继继续续用用药药或或减减少少用用量量，只只要要中中性性粒粒细细胞胞不不低低于于0.5100.5109 9/L/L，并并且且(bngqi)(bngqi)没没有有感感染染迹迹象象，则则可可坚坚持持用用药药。随随诊诊期期间间定定时时复复查查骨骨髓髓穿穿刺刺有有利利于于判判断断病病情，指导治疗。情，指导治疗。造造血血细细胞胞生生长长刺刺激激因因子子：对对于于药药物物性性粒粒细细胞胞减减少少效效果果良良好好，且且应用广泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑制。应用广泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑制。感感染染治治疗疗：其其特特殊殊性性在在于于一一些些抗抗菌菌药药物物及及解解热热镇镇痛痛药药物物本本身身就就常常引引起起粒粒细细胞胞减减少少，故故在在应应用用前前应应详详细细询询问问患患者者用用药药病病史史，排排除除其其引引起起粒细胞减少的可能，尽量避免应用此类药物如扑热息痛等。粒细胞减少的可能，尽量避免应用此类药物如扑热息痛等。第四十三页，共五十页。同种免疫性新生儿中性同种免疫性新生儿中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞减少症粒细胞减少症 是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。病因及发病机制病因及发病机制胎胎儿儿中中性性粒粒细细胞胞表表面面特特异异性性抗抗原原诱诱导导母母体体产产生生抗抗体体，然然后后抗抗体体通通过过胎盘进入胎儿，发生免疫性中性粒细胞减少。胎盘进入胎儿，发生免疫性中性粒细胞减少。诊断诊断 临临床床表表现现 病病情情可可轻轻可可重重，主主要要表表现现为为中中性性粒粒细细胞胞减减少少引引起起的的感感染染，以以皮皮肤肤感感染染多多见见。发发病病率率约约2/1 2/1 000000，多多数数持持续续2 24 4个月。个月。实实验验室室检检查查 外外周周血血表表现现为为严严重重的的中中性性粒粒细细胞胞减减少少，其其他他各各系系血血细细胞胞正正常常或或增增多多。骨骨髓髓增增生生正正常常或或明明显显(mngxin)(mngxin)活活跃跃，但但成成熟熟中中性性粒粒细胞减少。细胞减少。第四十四页，共五十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，给如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，给予抗生素治疗同时予抗生素治疗同时(tngsh)(tngsh)，可以考虑应用粒，可以考虑应用粒细胞集落刺激因子、输注母体粒细胞或血细胞集落刺激因子、输注母体粒细胞或血浆置换疗法浆置换疗法 第四十五页，共五十页。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(kngjn)(kngjn)合并粒细胞合并粒细胞减少减少 甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进合合并并粒粒细细胞胞减减少少临临床床上上十十分分常常见见，其其中中有有近近1/31/3的的患患者者粒粒细细胞胞减减少少出出现现在在甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进之之前前，也也可可同同时时发发生生(fshng)(fshng)或或出出现现在在甲甲亢亢之之后后，尤尤其其是是应应用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物治治疗疗后后。粒粒细细胞胞减减少少的的发发生生(fshng)(fshng)与与甲甲状状腺腺激激素素水水平平无无相相关关性性。其其确确切切的的发发病病机机制制尚尚不不完完全全清清楚楚，可可能能与与基基因因易易感感性性、免免疫疫调调节节异异常常以以及及抗抗甲甲状状腺腺药药物物诱诱导导抗抗中中性性粒粒细细胞胞抗抗体体产产生生有有关关。治治疗疗暂暂无无固固定定模模式。式。第四十六页，共五十页。1.1.如如已已用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物，立立即即停停用用；已已合合并并感感染染，给给予予抗抗炎炎治治疗。疗。2.2.口服利血生、升白胺等升白细胞药物，起效慢，疗效不肯定。口服利血生、升白胺等升白细胞药物，起效慢，疗效不肯定。3.3.粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子：粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子对对甲甲亢亢合合并并粒粒细细胞胞减减少少有有明明显显疗疗效效，尤尤其其适适用用于于抗抗甲甲状状腺腺药药物物引引起起(ynq)(ynq)的的严严重重粒粒细细胞胞减减少少，疗疗效效迅迅速速，副副作作用用少少，能能有有效效帮帮助助患患者者度度过过粒粒细细胞胞减减少少，坚坚持持抗抗甲甲状状腺腺药药物物治治疗疗。但但其其疗疗效效暂暂时时，停停用用后后继继续续抗甲状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用较高。抗甲状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用较高。4.4.糖糖皮皮质质激激素素：对对于于糖糖皮皮质质激激素素的的应应用用仍仍有有争争议议，但但有有报报道道应应用用激激素素治治疗疗取取得得了了良良好好疗疗效效。其其作作用用机机制制可可能能是是抑抑制制了了自自身身免免疫疫反反应应，又又能能抑抑制制外外周周组组织织T4T4向向T3T3转转换换，阻阻止止甲甲状状腺腺激激素素释释放放，降降低低周周围围组组织织对对甲甲状状腺腺激激素素的的反反应应，从从而而能能缓缓解解甲甲亢中毒症状。但其能加重高代谢，增加感染风险。亢中毒症状。但其能加重高代谢，增加感染风险。第四十七页，共五十页。遗传性、先天性粒细胞减少遗传性、先天性粒细胞减少(jinsho)(jinsho)症症 多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复，但部分病人死于多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复，但部分病人死于感染。无特殊治疗方法，可积极控制感染，加强支持疗法，对常见的感染。无特殊治疗方法，可积极控制感染，加强支持疗法，对常见的感染部位如口腔进行预防性治疗。粒细胞明显低下，或伴有反复严重感染部位如口腔进行预防性治疗。粒细胞明显低下，或伴有反复严重感染，可考虑应用粒细胞刺激因子感染，可考虑应用粒细胞刺激因子(ynz)(ynz)及骨髓移植。及骨髓移植。粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡过严重粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡过严重粒细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道粒细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道2 25g/kg/d5g/kg/d或或隔日长期应用，取得较好的治疗效果。隔日长期应用，取得较好的治疗效果。骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的动物模型，但因骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的动物模型，但因本病随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植风险较大，本病随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植风险较大，应用于人类尚需权衡利弊。应用于人类尚需权衡利弊。第四十八页，共五十页。如何如何(rh)(rh)降低急粒细胞缺乏症的病死率降低急粒细胞缺乏症的病死率 急急性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏是是一一种种严严重重的的内内科科急急症症(jzhng)(jzhng)，以以前前病病死死率率可可达达80%80%，现现由由于于治治疗疗手手段段增增多多，病病死死率率虽虽已已降降低低，但但也也在在10%10%以以上上。而而严严重重感感染染又又是是急急性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症死死亡亡的的主主要要原原因因，急急性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏病病人人能能否否度度过过危危险险期期，关关键键在在得得力力的的预预防防感感染染措措施施上上。如如果果控控制制感感染染，争争取取到到粒粒细细胞胞回回升升的的机机会会，则则预预后后良良好好。只只有有全全方方位位控控制制感感染染，防防止止感感染染引引起起的的后后患患，才才能能赢赢得得时时间间提提升升白白细细胞胞总总数数及及粒粒细细胞胞绝绝对对值，从而使本病得到治疗。值，从而使本病得到治疗。第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结血细胞的增殖四个阶段。定 义。诊 断。另外，药代动力学研究表明G-CSF在恢复中性粒细胞数量和缩短中性粒细胞缺乏(quf)的时间方面比GM-CSF强，故化疗后引起的粒细胞减少时，一般认为使用G-CSF比GM-CSF效果更好。注意事项：G-CSF和GM-CSF有可能刺激白血病细胞增生，因此应用于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及MDS的辅助治疗应谨慎。辅酶A 50100U 肌肉注射 1/日第五十页，共五十页。