四例儿童肝豆状核变性诊治分析及文献阅读_高丽香.pdf

，（）：谢玲玎，王娜，张金苹，等 原发性甲状旁腺功能亢进症术后甲状旁腺激素升高 例并文献复习 北京大学学报（医学版），（）：，：，（）：短篇与个案 收稿日期：作者简介：高丽香（）女，本科，医师，从事儿科工作 余年。通信作者：李艳红，：.。四例儿童肝豆状核变性诊治分析及文献阅读高丽香，李艳红，李琳霞，刘 旭，杨 霞（.云南省保山市龙陵县人民医院 儿科，云南 龙陵；.昆明医科大学第二附属医院 儿科，云南 昆明）关键词 肝豆状核变性、临床分析、儿童中图分类号.文献标志码 文章编号 （）临床资料病例：男，岁，因“皮肤黄染、精神差 天”于 年 月 日入院。当地县医院诊断“肝损伤”。查体：精神差，面色苍黄，肝区叩击痛。血常规：.，：，红 细 胞 平 均 体 积：.，网 织 红 细 胞：.，直接抗球蛋白实验：阳性，肝功：.，：，：，总胆红素（，）：.，直接胆红素（，）：.，间接胆红素（，）：.，贫血三项、葡萄糖 磷酸脱氢酶活性、肝炎病毒、病毒（，）、肝胆胰脾双肾 超等检查正常，淋巴结 超：双侧颈部、腋窝及腹股沟区见多发淋巴结声像，结构未见异常，骨髓细胞学提示增生性贫血，铜蓝蛋白测定：.（正常值：.），双眼角膜未见 环，尿铜：.（），头颅 未见异常，全外显子基因检测：基因外显子区域检测到 个突变，与肝豆状核变性的相关性不明确。予输血、对症治疗，患儿黄染消退，贫血好转出院，出院诊断：（）溶血性贫血；（）肝豆状核变性（，），嘱低铜饮食，定期随访。患儿出院后 月因呼吸道感染再次入院，入院后肝功：，：，谷氨酰氨基转移酶（，）：，复查血清铜蓝蛋白：.，双眼角膜见 环，尿铜.，确诊：，予低铜饮食、青霉胺、维生素、锌制剂、谷胱甘肽等治疗。出院后口服青霉胺 月复查 尿铜.，共服药 月停药，已随访约 年，患儿肝功能正常，尿铜.，未再出现贫血，无特殊不适。病例：男，岁，因“纳差、腹痛、皮肤巩膜黄染 周”于 年 月 日入院。当地县医院腹部 及核磁示“胆囊结石伴急性胆囊炎、肝硬化”，转至本院肝胆外科，术前检查：.，：，：，总胆汁酸（，）：.，：.，：.，凝血功能：.，活化部分凝血活酶时间（，）：.秒，为明确病因转本科室。查体：精神差、嗜睡，全身皮肤黄染，肝脏未触及，征阴性。进一步检查肝炎全套、甲胎蛋白测定、血氨、头颅核磁平扫 增强、脑电图未见异常，铜蓝蛋白测定：云南医药 年第 卷第 期.，双眼角膜见 环，诊断：（）；（）肝硬化，予低铜饮食、青霉胺、锌制剂、维生素 等治疗患儿病情好转出院。患儿未遵医嘱及时复诊、未严格低铜饮食及规律驱铜治疗，年后电话随访，已出现肝衰竭。病例：男，岁，因“乏力 月余，双下肢水肿 月”于 年 月 日入院。当地市级医院对症治疗无效转至本院。患儿出生时双足外翻，自小行走困难，注意力不集中，学习不佳，患儿父母系姑表亲，有一姐姐 岁时因“腹水”死亡，个妹妹体健。查体：蹒跚步态，双上肢肌力级，双下肢肌力级，双膝关节以下凹陷性水肿，踝关节以下明显，四肢肌肉萎缩。单基因遗传病检测示：异常（提示可能与肌张力障碍 型、先天性肌肉萎缩症 型、肌病 型等肌病有关）。入院后 检查提示：骨盆倾斜、旋转；左股骨上段局部骨质密度不均；超示肝损伤、脾大声像。铜蓝蛋白：.，双眼角膜见 环。诊断：（）；（）肌肉骨骼系统先天畸形。予低铜饮食、青霉胺、锌制剂、维生素 等治疗后好转出院。患儿出院后未返院复查，现出院 年电话随访已瘫痪。病例：男，岁 月，系病例 的弟弟，因“腹胀、上腹部不适，皮肤黄染 天”入院。当地卫生院就诊时发现患儿肝大，转至当地市级医院就诊，诊断：（）肝硬化；（）急性胆囊炎；予抗感染及对症治疗无好转。入院查体：右锁骨中线肋下 可触及肝脏，剑突下.可触及肝脏，肝区叩击痛明显。移动性浊音阳性。家族史同病例。入院后肝胆胰脾 平扫示：（）肝硬化，肝脏多发结节，脾大。肝功：未见明显异常，铜蓝蛋白：.，双眼角膜见 环。诊断：（）；（）肝硬化。入院后予低铜饮食，青霉胺、锌制剂、维生素 等治疗，患儿脏器功能好转出院，目前正处于随访阶段。讨论 是一种常染色体单基因隐性遗传病，是位于 号染色体的 基因突变，致胆道排铜障碍及血清铜蓝蛋白合成减少，大量铜沉积而引起各系统异常症状，主要以肝脏、神经精神症状等多见，患者多在 岁起病。本科的上述 例病例中，确诊年龄分别为 岁、岁 月、岁、岁，例主要表现为不明原因的黄疸，例患儿查体可触及肝脏肿大，影像学检查表现为肝硬化，例患儿以骨骼肌肉病变为主，虽然其肝酶正常，但肝脏 超已提示“肝损伤”。故对于原因不明的肝病或黄疸肝损伤患儿，应考虑该病的可能性，尽早检测血清铜蓝蛋白、眼科会诊关注有无角膜色素环，必要时完善基因筛查。是可治疗的遗传性疾病之一，包括饮食控制、药物治疗和肝移植。新的治疗进展包括抗氧化治疗、基因治疗、和细胞移植，等，但其确切的疗效和安全性仍需大量临床试验证实。通过早期确诊、终身治疗监测，大多预后良好。本科室 例患儿中，有 例最终发展为肝硬化、肝衰竭、瘫痪状态，预后差，分析原因如下：（）是一种罕见病，全球发病率约 ，可累及多个系统而首诊于不同的科室，因此，临床工作中容易误诊或漏诊。国内报道，部分 患者在确诊前被误诊为“脑血管意外、癫痫、脑炎、精神分裂症、肾炎、免疫性血小板减少症、关节炎”。本科室 例患者中，首诊医院为乡镇卫生院以及县、市级医院儿科，例误诊为胆囊炎，例误诊为系统性红斑狼疮，例以溶血性贫血为首发症状，例为肌肉骨骼畸形，均有漏诊和误诊；（）家属认知水平低，依从性差，除病例 外，余 例外地患儿，家属均未遵医嘱定期随访。综上所述，为改善 患儿的疗效、预后和生活质量，首先，临床医生应加强对本病的认识，掌握 累及各系统的表现，详细询问家族史，针对不明原因肝脏、血液、神经系统等多系统损伤患儿，积极开展 筛查；其次，一旦确诊，主管医师需与家属进行详细的疾病教育，让家属充分认识并理解本病需“终身治疗”，熟知定期随访对疾病预后的重要性，提高随访的依从性；最后，对于少数依从性差的患者，医生需建立长期随访和患者管理制度，如电话随访或网络在线随访等，了解患者出院后的疾病转归、用药状况、心理及饮食等，为患者提供复诊提醒、健康宣教、医疗咨询等服务，从而改善患者预后。参考文献 中华医学会神经病学分会神经遗传学组 中国肝豆状核云南医药 年第 卷第 期变性诊治指南 中华神经科杂志，（）：肖倩倩，范建高 肝豆状核变性的治疗进展 中华肝脏病杂志，（）：汤珊，白丽，郑素军 肝豆状核变性基因治疗的研究进展 中华肝脏病杂志，（）：，：，：段姣妞，张莉芸，侯睿宏，等 肝豆状核变性 例临床分析 山西医科大学学报，（）：邱星颖，李华 肝豆状核变性 例临床误诊分析 临床误诊误治，（）：短篇与个案 收稿日期：基金项目：云南省慢性肾病临床医学研究中心专项（）；云南省“兴滇英才支持计划项目经费支持”；昆明医科大学第五附属医院 级研究生项目基金项目（）；云南省教育厅研究基金（）；红河州李勤劳模创新工作室创新项目。作者简介：耿倩（）女，在读硕士研究生，研究方向为血液净化。通信作者：周竹，：.。型肾淀粉样变一例报道耿 倩，蔡 艳，周 竹，范志立（.昆明医科大学第一附属医院 肾脏内科 云南省慢性肾病临床医学研究中心，云南 昆明；.个旧市人民医院 昆明医科大学第五附属医院 肾脏病科，云南 个旧）关键词 型肾淀粉样变；病理活检；误诊；临床表现中图分类号 文献标志码 文章编号 （）临床资料患者，女，岁，因“下肢浮肿、泡沫尿 月余，胸闷 月”于 年 月 日入院。患者于 月前双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，未重视。月前感活动后胸闷、心悸、气促，伴上腹隐痛、恶心、纳差、乏力，到外院就诊，考虑肾病综合征、胃窦溃疡 期；予“强的松片、环磷酰胺（具体剂量不详）”治疗。周前患者感上症加重，自行予“强的松片”。既往体健。查体：，体重，颜面、眼睑轻肿，心肺无异常。上腹正中压痛，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。辅助检查：血常规：白细胞.，红细胞.，血红蛋白 ，血小板 ；粪便隐血阴性；尿常规：尿蛋白 ；尿蛋白定量.；肌酐 ；白蛋白.，总胆固醇.，肾脏 超：双肾大小正常，皮质回声略增强。外院胃镜检查：胃溃疡 期，慢性非萎缩性胃炎。多次建议患者肾脏穿刺活检，患者拒绝，予醋酸泼尼松片 口服 次；环磷酰胺.、.、.静滴 次，月 日出院，出院时复查白蛋白.，肌酐 ，尿常规：尿蛋白 ；尿蛋白定量.。月 日复查白蛋白.，肌酐 ；尿常规：尿蛋白（）；尿蛋白定量.；再次建议患者行肾穿刺活检，患者同意，月 日行肾脏穿刺活检，（金域检验）免疫荧光：阴性；阴性；（）；（）；阴性，见图。电镜下见毛细血管内皮细胞空泡变性明显，毛细血管襻部分受压，基底膜节段性增厚，厚约 。足突弥漫融合。系膜细胞和基质增生。无电子致密物沉积。肾小管上皮细胞空泡变性。小动脉管壁增厚，见图。光镜下见肾小球 个，其中 个肾小球硬化，大量粉染、均质、无结构物云南医药 年第 卷第 期