体外循环后血管麻痹综合征1例_李政.pdf

通讯作者文章编号：（）体外循环后血管麻痹综合征例李政，蔡改革，代辉，曹彬（郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部，河南 郑州 ）血管麻痹综合征（）是指围术期出现的血管扩张性休克，表现为顽固性严重低血压（平均动脉压 ）、低外周血管阻力（）、心排量正常或偏高（心排指数 ）。多见于心外科手术、器官移植等大型手术，在体外循环停机后发生率可高达。病因复杂，诊断困难，一旦发生如不及时诊断、针对性治疗将引起组织灌注不足，导致多器官功能衰竭，增加患者围术期死亡率。临床资料患者女性，身高 ，体重 ，因主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全、二尖瓣重度关闭不全为诊断入院。术前心脏彩超示：，主动脉瓣功能二瓣畸形、钙化并重度狭窄、中度关闭不全，二尖瓣后瓣腱索断裂、区脱垂并重度关闭不全。冠脉造影示前降支中远端血管狭窄约。拟全身麻醉下行主动脉瓣置换术，二尖瓣成形术。入室后建立心电监护与脑电双频指数监测（），于局麻下行左侧桡动脉穿刺置管与有创动脉压力监测，有创动脉压（）、心率（）次 分。麻醉诱 导 给 予 咪 达 唑 仑 ，依 托 咪 酯 ，舒芬太尼，罗库溴铵 ，戊乙奎醚 ，诱导后 行气管插管并接呼吸机机械通气，置入食道超声探头，经右侧颈内静脉置入中心静脉导管并行中心静脉压（）监测，。麻醉维持用药：根据手术需要间断追加舒芬太尼维持镇痛；七氟醚复合环泊酚维持镇静，根据 值调整剂量，维持 值 。术中行主动脉瓣置换术与二尖瓣成形术，心肺转流时间较长，为 ，主动脉阻断时间 。停机后 降至 ，次 分，食道超声心动图示人工瓣功能良好，二尖瓣轻度关闭不全，未见左心室腔明显缩小与室壁运动异常，排除急性心梗、容量不足与瓣膜功能不全导致低血压的可能。动脉血气示酸碱度、电解质等无明显异常，排除酸中毒、电解质紊乱导致低血压的可能。患者心功能、容量状态尚可，低血压的原因主要考虑为外周血管阻力下降，可能性大。给予去甲肾上腺素推注并持续泵注，泵注剂量从 逐渐加量至 ，持续泵注 后血压无明显改善。大剂量去甲肾上腺素应用效果差，提示患者为顽固性低血压，进一步高度考虑患者为。静脉缓慢静注亚甲蓝 ，逐渐升至 ，降为 次分。此后患者血流动力学平稳，去甲肾上腺素逐渐减量，手术结束时降至 ，并转入重症监护室继续治疗。讨论目前，血管麻痹综合征发病机制尚不明确，其主要有三种假说：第一，本质上为一种全身炎症反应，体内无氧酵解增加并引起乳酸酸中毒，细胞膜上 敏感的钾离子通道的激活，钾离子外流，钙离子流入受阻引起血管平滑肌舒张。第二，产生大量炎症因子激活了一氧化氮合酶，从而使体内一氧化氮（）增加，可提高血管平滑肌环鸟苷酸含量进而舒张血管，并可使血管对儿茶酚胺的反应下降。第三，的持续低血压使垂体分泌的血管升压素耗竭，无法维持血管张力。表现为顽固性严重低血压、低外周血管阻力、心排量正常或偏高。心脏手术术中低血压影响因素多，低血容量、瓣膜功能不全、急性心梗、急性心衰、严重的酸中毒等均可引起低血压，应及时使用食道超声心动图进行鉴别诊断。临床上 的诊断在排除常见的低血压原因之后，如果出现儿茶酚胺类药物效果不佳可高度怀疑 。传统上认为大剂量的儿茶酚胺类药物如去甲肾上腺素可以收缩小动、静脉血管，提高外周血管阻力，保证心脑重要脏器灌注，但 发生时，患者常常对儿茶酚胺类药物反应差。常规对症治疗措施如儿茶酚胺类血管收缩剂和容量治疗对 的低血压治疗效果差。大剂量儿茶酚胺类药物可减少肾脏血流灌注，增加心肌氧耗，诱发心律失常，此外补液也易引起循环超负荷，均不中国实验诊断学 年月第 卷第期利于患者长期预后。亚甲蓝是一种 抑制剂，为 治疗的较为特异性的药物，可以抑制鸟苷酸环化酶活性，减少细胞内环鸟苷酸（）的生成，使血管平滑肌舒张作用减轻并使血管对于儿茶酚胺类药物的敏感性增强，从而阻止了 的进展。有研究表明对于心脏手术发生 患者，相比单纯使用儿茶酚胺类药物的标准疗法，早期使用亚甲蓝复合儿茶酚胺类药物可显著提升血压，明显改善患者血流动力学且副作用较小。亚甲蓝用于心脏术后 治疗的患者，舌下微循环微血管流量指数、总血管密度、灌注血管密度显著增加，表明其可改善微循环的灌注与血管反应性。亚甲蓝如应用效果较好，可进一步明确 的诊断。目前亚甲蓝临床治疗 的剂量尚无明确标准，现有研究与临床资料所使用剂量多为 负荷剂量，并根据实际情况持续给药 。有研究表明亚甲蓝持续输注并没有显著改善血流动力学反应，单纯给予负荷剂量亚甲蓝可能足以治疗心脏手术后的血管麻痹。值得注意的是，大于 的亚甲蓝可使患者产生依赖性心律失常、冠状动脉痉挛、心绞痛、气体交换受损、肾血管和肠系膜血管的血流减少、肺动脉压增高等，长时间的外周静脉输注可引起血管坏死并干扰血氧饱和度的测定。因此在使用亚甲蓝治疗 时应密切监护患者生命体征，观察尿量，及时发现和处理治疗时出现的不良反应。本病例亚甲蓝为单次负荷剂量且小于目前现有研究剂量，有较好的治疗效果，未出现副作用，可为临床治疗 提供参考。本例患者由于手术复杂，心脏转流时间长，体外循环停机后出现顽固性低血压，经食道超声、血气分析排除心功能不全、容量不足与瓣膜功能不全、酸中毒等常见因素后，考虑患者顽固性低血压的原因主要为外周血管阻力下降，结合患者对去甲肾上腺素反应差，而对 特异性治疗药物亚甲蓝治疗反应好，因此诊断为血管麻痹综合征。综上所述，病因复杂，预后较差，诊断难度大，临床上应结合患者生命体征，手术因素，药物治疗效果等，通过排除性诊断与治疗性诊断相结合的方式及时诊断 ，合理使用儿茶酚胺和亚甲蓝等非儿茶酚胺类药物，合理均衡地治疗血管麻痹综合征，保证患者平稳渡过围术期。参考文献：，（，），（）：，：，（）：，：？，（）：，（）：，：？，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（），（）：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：），