全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜...治术患者机体氧合状态的影响_姜晓.pdf

doi:10 3969/j issn 1002 7386 2023 02 021论著全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜下结直肠癌根治术患者机体氧合状态的影响姜晓陈普蒙作者单位:430080湖北省武汉市第九医院麻醉科【摘要】目的探讨全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜下结直肠癌根治术患者机体氧合状态的影响。方法2019年 1 月至 2021 年 9 月，选取武汉市第九医院行腹腔镜下结直肠癌根治术 90 例患者，随机分为复合组和全麻组，每组45 例。全麻组行单纯全身麻醉，复合组行全麻复合硬膜外麻醉。比较 2 组术中血流动力学和氧合指标变化情况，记录 2 组患者麻醉药用量、苏醒时长、拔管时长及气腹压力。结果气腹后1 h、气腹后2 h、拔管时，复合组平均动脉压、心率低于全麻组;气腹后 1 h，复合组中心静脉压低于全麻组，差异均有统计学意义(P 0 05)。气腹后 2 h、拔管时，复合组氧合指数高于全麻组，血乳酸低于全麻组，差异均有统计学意义(P 0 05)。复合组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、顺阿曲库铵用量低于全麻组，苏醒时间、拔管时间短于全麻组，差异均有统计学意义(P 0 05)。结论全麻复合硬膜外麻醉可有效维持腹腔镜下结直肠癌根治术患者术中血流动力学稳定性，改善机体氧合功能。【关键词】腹腔镜;结直肠癌;全身麻醉;硬膜外麻醉;氧合功能【中图分类号】R 735 37【文献标识码】A【文章编号】1002 7386(2023)02 0245 04Effect of oxygenation function of combined epidural and general anesthesia in patients undergoing laparoscopicradical resection of colorectal cancerJIANG Xiao，CHEN Pumeng Department of Anesthesiology，Wuhan Ninth Hospital ofHubei Province，Hubei，Wuhan 430080，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of oxygenation function of combined epidural and general anesthesia(CEGA)in patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer MethodsFrom January 2019 toSeptember 2021，a total of 90 patients who undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer at Wuhan NinthHospital were randomized 1 1 to general anesthesia group and CEGA group General anesthesia，and CEGA were applied topatients in general anesthesia group and CEGA group，respectively Hemodynamics，oxygenation function，anesthetic dosage，recovery time，extubation time and pneumoperitoneum pressure were compared ResultsAt 1h of pneumoperitoneum，2h ofpneumoperitoneum and during extubation，the mean arterial pressure and heart rate were significantly lower in the CEGA groupthan those of the general anesthesia group(P 0 05)At 1h of pneumoperitoneum，the central venous pressure wassignificantly lower in the CEGA group than of the general anesthesia group(P 0 05)At 2h of pneumoperitoneum andduring extubation，significantly higher oxygenation function and lower blood lactic acid were detected in the CEGA group thanthose of general anesthesia group(P 0 05)The dosage of propofol，remifentanil and cisatracurium in the CEGA group weresignificantly lower than those in the general anesthesia group，and the recovery time and extubation time were significantlyshorter than those in the general anesthesia group(P 0 05)ConclusionCEGA can effectively maintain the hemodynamicstability and improve the oxygenation function of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer【Key words】laparoscope;colorectal cancer;general anesthesia;epidural anesthesia;oxygenation function结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，手术切除是最常用的治疗手段1。腹腔镜下结直肠癌根治术以其创伤小、术后恢复快等优点，受到广大外科医生的青睐。然而腹腔镜术中气腹压力可使膈肌上移，压迫肺部，对血流动力学造成影响，导致患者出现氧代谢障碍2。围术期缺氧不仅影响手术和麻醉安全，低氧环境也是肿瘤转移、侵袭和增殖的主要风险因素3。因此，选择腹腔镜手术合适的麻醉方案尤为重要。全身麻醉可抑制机体心血管和外周神经功能，使患者无法调节和适应低氧环境;同时麻醉药物的刺激可促进机体释放更多交感神经活性物质，使血管收缩，进一步加重机体缺氧状态。硬膜外麻醉是腹部手术常用的麻醉方法，其在麻醉平面可明显抑制交感神经活性，具有扩张外周血管、改善局部微循环灌注的作用4，5。由此可见，硬膜外麻醉复合全麻能通过抑制交感神经来减少全麻药物引起的血管收缩，从而改善全身氧合功能。目前，硬膜外复合全身麻醉的方式已应用于腹腔镜手术，但是大多集中于研究患者血流动力学变化和麻醉效果，对机体氧合功能关注不够。鉴于此，本研究对腹腔镜下结直肠癌手术患者分别采用全身麻醉和全麻复合硬膜外麻醉等 2 种方式，观察对患者氧合指标的影响，旨在为此类手术麻醉方法的选择提供参考，报道542河北医药 2023 年 1 月 第 45 卷 第 2 期Hebei Medical Journal，2023，Vol 45 Jan No.2如下。1资料与方法1 1一般资料选取 2019 年 1 月至 2021 年 9 月在武汉市第九医院接受腹腔镜下结直肠癌根治术的 90例患者作为研究对象。按照随机数字表法分为复合组和全麻组，每组 45 例。本研究经武汉市第九医院医学伦理委员会批准，所有患者术前签署知情同意书。2组患者性别比、年龄、体重指数、癌症类型、Dukes 分期、手术时长等一般资料比较，差异无统计学意义(P 0 05)。见表 1。表 12 组患者一般资料比较n=45组别性别(例)男女年龄(岁，珋x s)体重指数(kg/m2，珋x s)癌症类型(例)结肠癌直肠癌Dukes 分期(例)A 期B 期手术时长(min，珋x s)复合组321353 53 10 4221 69 2 0935106392 53 0 94全麻组281754 51 13 4921 31 1 553878372 78 1 06t(2)值0 8000 3850 9750 6530 3381 153P 值0 3710 7010 3320 4190 5610 2521 2纳入与排除标准12 1纳入标准:年龄 18 岁;美国麻醉师协会(ASA)分级 级;心功能分级 级;体重指数(BMI)18 5 23 9 kg/m2;首次进行腹腔镜下结直肠癌根治术，术前未接受任何抗癌治疗。1 2 2排除标准:合并严重器质性病变;严重器质性病变;患有腰部损伤等无法行硬膜外穿刺者;合并动、静脉置管禁忌证者。1 2 3剔除标准:术中改变中转开腹者;硬膜外穿刺失败;动脉血二氧化碳分压 50 mm Hg;手术时间 4 h。1 3麻醉方法2 组患者于术前清洁灌肠，禁食禁水8 h。入室后连接监护仪，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管术，监测中心静脉压(ART)、动脉血压(CVP)。1 3 1全麻组:麻醉诱导静脉滴注咪达唑仑(人福药业)0 1 0 15 mg/kg、舒芬太尼(人福药业)0 5 1 0 g/kg、丙泊酚(西安力邦制药)1 5 2 5 mg/kg、阿曲库铵(恒瑞医药有限公司)0 15 0 2 mg/kg。待诱导平稳后进行气管内插管，设置机械通气参数:呼吸频率 12 20 次/min，潮气量 8 12 ml/kg，氧流量1 5 L/min，呼气末正压 6 cm H2O。术中持续泵注丙泊酚 5 10 mgkg1h1，根据脑电双频指数(BIS)调整剂量，持续泵注瑞芬太尼(人福药业)0 5 1 0 gkg1h1镇痛，术中酌情追加顺阿曲库铵(3 5 mg/次)。1 3 2复合组:入室后取右侧卧位，消毒铺巾选择第2、3 腰椎间隙(L2 3)进行硬膜外穿刺，穿刺针头端置入硬膜导管2 3 cm，回抽无血，推注2%利多卡因(山东华鲁制药)试验量3 ml，观察患者有无全脊麻征象。5 min 后推注 0 5%罗哌卡因 6 ml，确定麻醉平面上界至 T6 T7，确保阻滞效果。术中每 1 5 小时追加0 5%罗哌卡因(嘉博制药)5 ml，待平面稳定后进行麻醉诱导。麻醉诱导、维持和通气模式同复合组。2 组患者术中均以每搏变异量(Svv)指导补液，维持尿量在0 5 mlkg1h1，血压波动超过基础值 30%给予血管活性药物维持血压稳定，呼吸末二氧化碳维持在35 45 mm Hg。术毕，给予 0 5%罗哌卡因 5 ml 后拔出硬膜外导管，充分吸痰，待患者呼吸指数恢复至拔管指征后拔出气管导管，送至麻醉恢复室。14观察指标(1)血流动力学指标。测量和记录 2组患者麻醉前10 min、气管插管后10 min、气腹后1 h、气腹后2 h、拔管时平均动脉压、心率、中心静脉压等血流动力学指标。(2)氧合指标:于麻醉前 10 min、气腹后1 h、气腹后2 h、拔管时测量动、静脉血的血气，计算氧合指数和血乳酸值。(3)麻醉效果指标:记录 2 组患者麻醉药用量、苏醒时长、拔管时长(停药至拔管时间)、气腹压力等。1 5统计学分析应用 SPSS 22 0 统计软件，计量资料首先进行正态性和方差齐检验，符合正态分布的资料以 珋x s 表示，2 组间比较采用独立样本 t 检验，不同时间比较采用重复测量方差分析。计数资料用频数表示，2 组间比较采用 2检验。P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 12 组患者血流动力学指标比较2 组患者平均动脉压、心率、中心静脉压的时间主效应和分组主效应差异均有统计学意义(P 0 05)。平均动脉压、心率、中心静脉压的时间和分组交互效应有统计学意义(P 0 05)。具体比较:麻醉前10 min、气管插管后10 min，2 组患者血流动力学指标差异无统计学意义(P 0 05);复合组平均动脉压、心率在气腹后 1 h、气腹后2 h、拔管时低于全麻组，中心静脉压在气腹后 1 h 低于全麻组，差异均有统计学意义(P 0 05)。见表 2。2 22 组患者氧合指标比较2 组患者氧合指数、血乳酸的时间主效应和分组主效应差异有统计学意义(P 005)，血乳酸的时间和分组交互效应差异有统计学意义(P 005)。具体时间点比较:麻醉前10 min，2 组患者氧合指标差异无统计学意义(P 005);复合组氧合642河北医药 2023 年 1 月 第 45 卷 第 2 期Hebei Medical Journal，2023，Vol 45 Jan No.2表 22 组患者血流动力学指标比较n=45，珋x s项目麻醉前10 min气管插管后10 min气腹后 1 h气腹后 2 h拔管时时间主效应F 值P 值分组主效应F 值P 值交互效应F 值P 值平均动脉压(mm Hg)复合组104 44 6 9873 16 8 7687 36 14 3191 64 7 7799 80 19 9278 3880 00038 7240 0002 7970 034全麻组105 60 6 3476 91 13 6899 13 11 73102 51 16 10107 58 14 64t 值0 8221 5504 2704 0772 110P 值0 4130 1250 0000 0000 038心率(次/min)复合组73 60 6 9462 87 6 2168 60 8 0570 20 8 0181 31 6 0082 9220 00034 5110 0003 8760 006全麻组75 07 8 5063 38 9 7375 13 7 9878 07 10 1987 16 5 88t 值0 8960 2973 8664 0714 667P 值0 3720 7670 0000 0000 000中心静脉压(mm Hg)复合组5 07 1 476 87 2 0216 56 3 4817 13 4 228 18 2 16349 2670 00010 3180 0024 3750 006全麻组4 93 2 166 53 1 5519 58 4 6619 07 5 529 02 2 68t 值0 3430 8803 4842 0871 645P 值0 7330 3820 0010 0460 103指数在气腹后 2 h、拔管时高于全麻组，血乳酸低于全麻组，差异均有统计学意义(P 0 05)。见表 3。表 32 组患者氧合指标比较n=45，珋x s项目麻醉前 10 min气腹后 1 h气腹后 2 h拔管时时间主效应F 值P 值分组主效应F 值P 值交互效应F 值P 值氧合指数(mm Hg)复合组493 31 46 60487 69 32 58472 11 24 42495 72 45 059 4060 0005 1850 0251 1520 329全麻组491 44 53 79485 25 43 84454 85 37 12477 64 27 89t 值0 1760 3002 6062 289P 值0 8610 7650 0110 025血乳酸值(mmol/L)复合组0 71 0 120 73 0 230 76 0 250 83 0 2628 4710 00019 3720 00010 8620 000全麻组0 69 0 140 68 0 140 97 0 271 11 0 34t 值0 7951 0313 8924 277P 值0 4290 3060 0000 0002 32 组患者麻醉效果比较复合组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、顺阿曲库铵用量低于全麻组，苏醒时间、拔管时间短于全麻组，差异均有统计学意义(P 0 05)。见表 4。表 42 组患者麻醉药用量、苏醒时长、拔管时长、气腹压力比较n=45，珋x s组别丙泊酚用量(mg)瑞芬太尼用量(mg)顺阿曲库铵用量(mg)苏醒时间(min)拔管时间(min)气腹压力(mm Hg)复合组679 77 78 461 25 0 1917 89 4 1710 57 4 4617 54 6 6812 11 2 236全麻组777 14 142 931 43 0 2823 19 4 3614 91 4 2722 28 4 7612 41 2 01t 值4 0063 5405 8854 7103 8730 653P 值0 0000 0010 0000 0000 0000 5163讨论3 1全麻复合硬膜外麻醉可维持血流动力学稳定，并减少麻醉药物用量。腹腔镜术中建立的气腹以及头低足高体位，使患者术中血流动力学波动幅度大6;同时麻醉药物可促进机体释放血管活性物质，血管收缩，进一步影响血流动力学的稳定性7。本研究结果显提示麻醉可影响患者术中血流动力学全麻复合硬膜外麻醉对患者血流动力学的稳定性优于全身麻醉。这是因为硬膜外麻醉可抑制交感神经活性，一定程度上抵消了麻醉药物和手术引起的神经内分泌应激反应，使腹部血管扩张，更有利于术中促进血流动力学的稳定。Liu 等8 也证实单纯全身麻醉时药物用量大，导致药物代谢慢、麻醉时间长，不利于患者术后恢复，而气管插管复合硬膜外麻醉时，患者血流动力学稳定性更好，神经内分泌应激反应更小。但是需要指出的是，硬膜外麻醉的缺陷在于随着阻滞交感神经，造成全身血管扩张，患者血压呈一定程度降低，容易引起低血压风险。为此，本研究采用了两种应对措施:(1)术中密切监测血压，一旦血压波动异常立即给予血管活性药物，以维持血压稳定。(2)在维持患者镇静、状态的同时麻醉减少麻醉药物丙泊酚的使用剂量，维持血压在正常范围。本研究发现，复合组瑞芬太尼和顺阿曲库铵用量也明显低于全麻组，这是因为硬膜外麻醉抑制了疼痛刺激向中枢神经的传入，使患者获得更好的镇痛效果。同时，硬膜外麻醉还能阻断中枢运动信号传出至效应器，增强了肌纤维运动的阻滞效果9，使患者获得了良好的肌松作用。3 2全麻复合硬膜外麻醉可改善患者氧合状态。全身麻醉下机械通气的气道压明显高于正常呼吸肺内气道压，特别是在建立气腹情况下，高气道压可降低肺泡量，气体交换受阻，容易造成静脉血掺杂，影响机体氧合10。氧合功能降低容易导致代谢性酸中毒、再灌注742河北医药 2023 年 1 月 第 45 卷 第 2 期Hebei Medical Journal，2023，Vol 45 Jan No.2损伤等不良效应，进而影响麻醉管理和患者体征。氧合指数是监测肺氧合的重要指标，若氧合指数偏低，肺内通气/血流比失衡，就会导致机体供氧降低，组织器官得不到充分氧供11。本研究结果，表明腹腔镜结直肠癌根治术影响了患者的肺氧合功能应用全麻复合硬膜外麻醉，患者肺氧合功能较全身麻醉更好，可能与全麻复合硬膜外麻醉抑制交感神经兴奋性有关。硬膜外麻醉可以抑制肺交感神经，扩张麻醉平面内的肺血管，使肺血流量增加12;同时更好的肌松和镇痛效果也在一定程度上改善了肺通气功能。既往研究也证实，全麻复合硬膜外麻醉可以抑制腹腔镜手术的应激反应，减少炎性因子的释放，减轻肺部炎性损伤13，14。乳酸是无氧代谢产物，手术对交感神经的应激反应使血管收缩，造成血乳酸浓度增加。本研究结果表明全麻复合硬膜外麻醉可能通过提高患者肺部分流量和减轻应激反应，改善机体氧合状态。马松梅等15 认为，全麻复合硬膜外麻醉对机体的镇痛和肌松效果更好，麻醉时仅需要提供适量的镇静就可以促进机体处于良好的内环境状态，肺等重要器官血流灌注更多，从而对氧合情况起明显改善作用。综上所述，全麻复合硬膜外麻醉可有效维持腹腔镜下结直肠癌根治术患者术中血流动力学稳定性，改善机体氧合功能。虽然患者血流动力学稳定性更好，但是低血压发生风险也升高，需要术中密切监测体征并积极预防。同时本研究仅观察了术中氧合功能，对患者远期氧合状态的影响仍需要进一步研究。参考文献1Cao W，Chen HD，Yu YW，et al Changing profiles of cancer burdenworldwide and in China:a secondary analysis of the global cancerstatistics 2020 Chin Med J(Engl)，2021，134:783-7912贾雪松，谢淑华，魏颖，等 老年患者腹腔镜术中 rSO2 变化率与术后早期认知功能的关系 中华麻醉学杂志，2019，39:408-4103Dubowitz JA，Sloan EK，Riedel BJ Implicating anaesthesia and theperioperative period in cancer recurrence and metastasis Clin ExpMetastasis，2018，35:347-3584Sessler DI，Pei L，Huang Y，et al Recurrence of breast cancer afterregional or general anaesthesia:a randomised controlled trial Lancet，2019，394:1807-18155杨超杰，高晓增，谭志斌，等 以 SVV 为指导的液体治疗对复合麻醉下老年腹腔镜结肠癌根治术患者肠道屏障的影响 山东医药，2018，58:12-166金丽芳，张京硕 不同体位对腹腔镜下子宫内膜异位症手术患者动脉血气指标的影响 河北医药，2021，43:1378-13817Schranz D Hemodynamics under General Anesthesia in Glenn/FontanCirculation?Pediatr 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