徒手淋巴引流对全膝关节置换术后康复影响的meta分析_冯嘉彬.pdf

循证医学 ：网络首发 ：（）徒手淋巴引流对全膝关节置换术后康复影响的 分析冯嘉彬，翟益发，李博（贵州中医药大学骨伤学院，贵阳 ；贵州省人民医院骨科，贵阳 ）摘要目 的系 统 评价 徒 手淋巴 引流（）对 全 膝 关 节置 换 术（）术 后 康 复 效 果 的 影 响。方法中文数据库系统选用中国知网（）、万方数据库、维普数据库（），英文数据库系统则选用 、（）。检索有关 用于 术后的随机对照试验（），检索期限为建库至 年月。主要结局指标包括下肢（大腿、膝关节、小腿）肿胀程度、疼痛评分，次要结局指标包括膝关节屈曲活动度、膝关节屈曲挛缩度。利用 手册中的 偏倚评估工具（）进行文献质量评估，并利用 软件进行 分析。结果共纳入符合标准的文献篇，患者 例。分析结果表明，试验组大腿消肿效果、膝关节屈曲挛缩疗效优于对照组，差异有统计学意义（）；但试验组膝关节消肿效果与对照组比较差异无统计学意义（）。亚组分析结果表明，治疗时间周时，两组小腿消肿效果比较差异无统计学意义（）；治疗时间为周时，试验组小腿消肿效果优于对照组，差异有统计学意义（）。随访时间周和在周时，试验组疼痛减轻效果优于对照组，但随访时间在 周时两组比较差异无统计学意义（）。随访时间周时，两组膝关节屈曲活动度比较差异无统计学意义（），而随访时间周时，试验组膝关节屈曲活动度大于对照组，差异有统计学意义（）。结论 在 术后大腿及小腿肿胀，以及早期疼痛减轻方面具有一定效果，能恢复膝关节屈曲活动度，改善屈曲挛缩。关键词徒手淋巴引流；全膝关节置换术；术后康复；肿胀；疼痛；关节活动度；分析 中图法分类号 文献标识码 文章编号 （），（.，；.，）（）（），（），（）（）（，），（），（）（重庆医学 年月第 卷第期基金项目：贵州省卫生和计划生育委员会科学技术基金项目（）。作者简介：冯嘉彬（），在读硕士研究生，主要从事骨关节及相关疾病研究。通信作者，：。），（），（），（），（），（），；成人膝骨性关节炎持续加重时，传统保守治疗方法将 无 法 取 得 理 想 的 临 床 效 果，全 膝 关 节 置 换 术（）成为终末期膝关节病变的最主要处理措施。然而，大多数患者手术后会经历不同程度的疼痛及肢体肿胀。术后肢体肿胀是由于手术使局部淋巴管及部分血管受损，导致淋巴液的滤出增加和回流减少，血液循环障碍，进而使淋巴液在组织间隙中异常滞留。目前，相关康复方案在临床上尚未达成共识。术后对肿痛的处理措施主要包括：药物治疗、抬高患肢、冰敷疗法、器械治疗、运动治疗方法、徒手淋巴引流（）。其中 是近年来引入国内的一种无创、安全、有效、简便的治疗方法，在临床上广泛应用于乳腺癌术后继发性淋巴水肿、心脏病相关肢体水肿、外阴水肿等疾病的治疗。的原理是基于淋巴系统结构刺激淋巴管泵血，减少对淋巴流动的阻力，并从组织间隙中将淋巴液转移到淋巴管中，进而增强淋巴液的运动，减少组织间液和纤维化。国内外关于 应用于骨科的报道数量较少，且由于样本人群及数量的差异，其结果也不同。有研究表明，对 术后患肢只有膝关节屈曲活动度的改善作用，而对肿胀、疼痛和膝关节屈曲挛缩治疗无效；也有研究却得出相反的结果，认为 对术后膝关节屈曲挛缩有益，却对屈曲活动度的改善无效。因此，本研究应用 分析，对国内外研究 对术后治疗效果的随机对照试验（）进行评价，以期为 术后应用 的康复治疗提供依据。资料与方法纳入与排除标准文献纳入标准：（）研究对象。明确诊断为原发性单（双）侧膝骨性关节炎或膝关节风湿性关节炎，并且已行 的术后患者，其一般资料如年龄、性别、体重、体重指数（）及基础疾病等之间比较差异无统计学意义（）。（）文献类型为 。（）干预措施：对照组实施常规的康复护理治疗，包括皮肤护理、弹力绷带加压、功能训练、抗阻运动、物理疗法、中医膏药外治法或安慰剂治疗；试验组在常规康复护理治疗基础上给予 治疗。（）主要结局指标。下肢（大腿、膝关节、小腿）肿胀程度、疼痛评分；次要结局指标：膝关节屈曲活动度、膝关节屈曲挛缩度。文献排除标准：（）书、摘要、综述、信件、指南、非临床研究等。（）语言非英语或中文。（）试验对象为下肢原发性淋巴水肿。（）文献中相关指标数据错误、缺乏或无法得出效应量。（）重复的研究对象或人群。文献检索中文数据库系统选用中国知网（）、万方数据库、维 普 数 据 库（），英 文 数 据 库 系 统 选 用 、（）。文献出版日期为各数据库建库至 年月，文献的语种限定为中文和英文。中文数据库的检索：通过阅读文献及查阅相关资料，选取关键词为“全膝关节置换术”“人工膝关节表面置换术”“全膝关节成形术”“人工全膝关节置换”“人工膝关节置换”“全膝关节表面置换”“全膝关节表面置换术”“人工膝关节置换术”“徒手淋巴引流”“徒手淋巴引流术”“徒手淋巴引流技术”“淋巴引流手法”“手法引流”“手法淋巴引流”；运用布尔检索式的逻辑与（）、逻辑或（）将关键词排列组合进行搜索。英文数据库的检索：通过 中的 搜索“”得 到 主 题 词“，”，并得到自由词“，”“”等；搜 索“”得 到 主 题 词“”，并得到自由词“”等；将得到的关键词运用布尔检索式的逻辑与（）、逻辑或（）将关键词排列组合进行搜索。文献筛选重庆医学 年月第 卷第期由两名研究者自主筛选。删除重复文献；阅读文献标题及摘要，筛除不满足纳入与排除标准的文献；对全文进行阅读，最终纳入满足 （患者、干预、比较、结果和试验设计）原则的文献。意见不能统一时，由两名研究者共同商议，或由第名研究者仲裁确定。研究质量评价由两名研究者通过 手册中的 偏倚评估工具（）独立地开展文献质量评估，包括个评估范畴：（）随机化流程中的偏倚；（）偏离既定干预措施的偏倚；（）结局数据信息不足的偏倚；（）结局测量的偏倚；（）选择性报告结果的偏倚。每个范畴下有多个不同的信号问题。研究 者在评 估 偏倚风险时，需作出判断并客观回答问题。每个范畴的偏倚风险包括：“低风险”“有一定风险”“高风险”。对所有领域的偏倚风险进行总结，得出研究的整体偏倚风险。当评估意见不统一时，由两名研究者共同商议，或由第名研究者仲裁确定。统计学处理使用 软件对指标数据进行 分析。检验文献的异质性时，文献异质性较大（或）时，需通过异质性检验分析以找出异质性来源。由于本研究 分析纳入文献数量低于 篇，不适合使用 回归方法，故采用亚组分析进行检验。如果仍无法降低异质性，则使用随机效应模式实现效应量的合并。使用敏感性分析检验合并结果是否稳定。文献异质性并不明显（或）时，则使用固定效应模式实现效应量的合并。本研究指标均为连续性变量资料，若计量单位相同，计算加权均数差（）及 置信区间（）；若计量 单 位 不 同，则 计 算 标 准 化 均 数 差（）及 。结果文献检索过程通过中英文数据库系统检索出文献 篇，剔除 篇重复文献，通过阅读文献标题与摘要筛除书、摘要、综述、指 南 等 篇，排 除 研 究 对 象 非或 及其他题材 篇。阅读全文后删除文献 篇，最后纳入篇文献。具体筛选流程见图。文献的特征和质量文献的基本特征见表。共纳入 例患者，其中试验组 例，对照组 例。通过 工具对篇文献进行质量评估，为总体中等偏倚风险。项 ，未说明分配隐藏方法。项 ，未进行方案注册及报告条目论述不详细。见图。分析结果大腿肿胀程度所有纳入的研究中，有项 ，报告了 对 术后大腿肿胀程度的改善效果，共纳入 例 术后患者，试验组 例，对照组 例，其中项 将研究分为两个试验组和对照组。异质性可以接受（，），使用固定效应模型合并效应量。结果表明，试验组的大腿肿胀 程 度 明 显 低 于 对 照 组，差 异 有 统 计 学 意 义（，），见表。图文献筛选流程图膝关节肿胀程度所有 纳 入 的 研 究 中 有 项 ，报 告 了 对 术后膝关节肿胀程度的改善效果，共纳入 例 术后的患者，试验组 例，对照组 例。异质性可以接受（，），采用固定效应模型合并效应量。结果表明，两组间膝关节肿胀程度改善效果比较，差异无统计学意义（，），见表。小腿肿胀程度所有纳入的研究中有项 ，报告了 对 术后小腿肿胀程度的改善效果，共纳入 例术后的患者，试验组 例，对照组 例。异质性为中等异质性（，），使用随机效应模型以治疗时间（周、周）分组，进 行 亚 组 分 析。此 时 异 质 性 明 显 降 低（，），治疗时间为其异质性来源。周组的合并结果差异无统计学意义（，），周组的合并结果差异有统计学意义（，），见表。疼痛评分所有纳入的研究中有项 ，报告了 对术后疼痛评分的改善效果，共纳入 重庆医学 年月第 卷第期例 术后的患者，试验组 例，对照组 例，其中项 将研究分为两对试验组和对照组。异质性显著（，），使用随机效应模型以随访时间（周、周、周）分组，进行亚组分析。此时异质性降低（，），提示随访时间为异质性来源。周组的合并结果差异有统计学意义（，）；周组的合并结果差异有统计学意义（，）；周组的合并结果差异无统计学意义（，）。见表。表纳入文献的特征纳入文献年份（年）国家样本量（）对照组试验组干预措施对照组试验组治疗时间（）随访时间（）结局指标 等 澳大利亚 物理疗法物理疗法 （）（）（）（）（）（）等 日本 物理疗法物理疗法 （）（）（）（）（）（）等 瑞士 物理疗法安慰剂物理疗法 （）（）等 意大利 肌内效贴肌内效贴 （）（）（）（）曹玉敏等 中国 常规消肿常规消肿 （）（）活血通络膏活血通络膏 （）（）刘生发等 中国 肌内效贴肌内效贴 （）（）（）全华山等 中国 常规消肿常规消肿 （）田瑞瑞等 中国 常规消肿常规消肿 （）（）（）（）大腿肿胀程度；（）髌骨正中肿胀程度；（）小腿肿胀程度；（）疼痛评分；（）膝关节活动度；（）膝关节屈曲挛缩度。图偏倚风险评估图膝关节屈曲活动度所有纳入的研究中有 项 ，报告 了 对 术后膝关节活动度的改善效果，共纳入 例术后的患者，试验组 例，对照组 例。异质性显著（，），使用随机效应模型以随访时间（周、周）分组，进行亚组分析。此时异质性降低（，；，）。周组的合并结果差异无统计学意义（，）；周 组 的 合 并 结 果 差 异 有 统 计 学 意 义（，）。见表。膝关节屈曲挛缩度所有纳 入 的 研 究 中 有项 ，报 告 了 对 术后膝关节屈曲挛缩度的改善效果，共纳入 例 术后的患者，试验组 例，对照组重庆医学 年月第 卷第期 例。异质性可以接受（，），采用固定效应模型进行合并。结果表明，合并结果差异有统计学意义（，），见表。通过敏感性分析（见图）显示，剔除 等的研究后，合并结果差异无统计学意义（），与未剔除前的结果相反，表明该研究是合并结果不稳定的来源。表 对全膝关节置换术后康复影响的 分析结果结局指标纳入研究数（）治疗时间随访时间异质性检验结果（）效应模型 分析结果（）大腿肿胀程度，周 周 固定 （）膝关节肿胀程度，周 周 固定 （）小腿肿胀程度，周 周 随机 （）周 周随机 （）疼痛评分 ，周 周 随机 （）周周随机 （）周 周随机 （）膝关节屈曲活动度 周 周 随机 （），周 周 随机 （）膝关节屈曲挛缩度，周 周 固定 （）表示无此项。图膝关节屈曲挛缩度的敏感性分析讨论本研究系统评价了 对 术后大腿肿胀的改善效果，结果显示，术后患者进行 对大腿肿胀有明显效果，说明 术后早期应用 可以有效减少大腿肿胀程度，可能是因为在肢体发生水肿的早期，浅层含瓣膜静脉和盲端淋巴通道由于 的按摩手法增加了压力，促使液体回流，进一步恢复了间质液的渗透压。与其他康复护理方法比较，治疗 术后膝关节肿胀的效果尚无明显优势，原因可能是关节腔隐性出血和积液。术后由于下肢血管持续一定时间的纤溶反应，加之止血带摘除，静脉血液灌注忽然恢复通畅，导致术后出血量极大增加。术后清洗液残余、截骨创面的渗血、炎性反应渗出等也使得膝关节肿胀程度加剧。有研究证实，关节周围淋巴回流功能障碍的主要原因是由于炎症促使周围转运淋巴结的淋巴管增生，导致集合淋巴管结构和功能上的异常。然而。仅靠 的压力并没有足够动力将关节腔隐性出血和积液进行引流。因此，用于治疗膝关节肿胀的效果不明显。此外，采用此指标的试验均来源于国外且研究数量较少，该结果可能与研究人群的地域性有关，需要更多不同地区的高质量 加以验证。与其他康复护理方法比较，治疗时间周对于 术后小腿肿胀的改善效果不明显，而周的疗效有明显优势。在进行下肢 治疗后，淋巴液会重新分布，原有的部位水肿减少，但淋巴液可能会被引流至身体其余部位。而小腿因为其位置低于膝关节腔，在膝关节正中肿胀未能有效降低的情况下，膝关节内的液体可能会因重力原因淤积在皮下浅淋巴管和组织间，致使小腿部分的肿胀在短时间治疗后无法获得明显改善。陈佳佳等 在探讨以 为重要治疗措施的综合消肿疗法（）对淋巴水肿进行治疗，疗程均为周，发现严重的肢体水肿在第周的初始治疗时变化不显著，但纤维化的程度减轻；而水肿在周后至疗程结束期间的治疗效果显著。该研究同时也证明了肢体组织水分的改变比肢体周径的改变更为敏感，同一患者通常更早发生水分的下降。因 此，当 治 疗 时 间 为 周 时，对 于 术后小腿的消肿效果才会开始显现优势。缓解患肢疼痛的效果在术后周、周时更明显，术后 周时无明显优势。等 认为，持久的疼痛控制在很大程度上由“下行疼痛抑制机制”调节。按摩对浅表皮肤的感觉刺激了中脑内的神经核，核团启动下行脊髓束活动，在接受疼痛输入重庆医学 年月第 卷第期的脊髓节段内释放内源性阿片类物质（抑制性神经介质），以降低传递到高级中枢的疼痛强度。这对 于 用于 术后早期的疼痛缓解有理论意义。另外，炎症期在手术后 达到高峰。当化学介质与伤害感受器结合时，炎症阶段的疼痛就会发生。参与产生化学介质的白细胞和血浆成分可在炎症阶段结束时从淋巴管中回收，可能促进了该过程，使患者能够在早期缓解疼痛。在 术后 周时，实验组在缓解疼痛方面与对照组比较没有明显差异。可能是由于随着时间的延长，淋巴系统中的蛋白质不断机化引起组织纤维化，导致淋巴管弹性下降，而 的压力效应无法使组织的纤维化逆转。因此，对于 术后 周的疼痛缓解效果不明显。提高膝关节屈曲活动度的效果在术后周内无明显优势，而在术后周优势明显。王晓峰等 认为，术前因素、手术技术因素、术后康复因素和假体设计因素的共同作用影响了 术后膝关节屈曲活动度。作为一种对淋巴系统的按摩引流手法，在 术 后 短 时 间 内 的 影 响 占 比 不 显 著。等认为，膝关节屈曲的改善可能受疼痛和肿胀以外的其他因素影响。治疗的镇静效果使患者身心都得到放松，减少了肌肉因为关节保护机制而产生的非自觉收缩，其作用可能随治疗次数和时间的累积才能发挥出来。减少膝关节屈曲挛缩度的效果优势更明显。该结果与 等和 等的研究结果一致。后者认为，对肿胀的轻微影响可能改变膝关节伸展情况，早期治疗会促进蛋白质重吸收以预防纤维化。疼痛缓解、肌肉放松可能会改善膝关节的伸展。但观察该指标的研究数量及病例数较少，研究间的统计结果差异大，使得 分析合并结果不稳定，未来需要有更多针对此观察指标的临床试验来验证。等 系统性地分析和评估了乳腺癌术后患者 的应用，结果显示，在所有研究中，都具备良好的耐受性，未见不良事件的发生，拥有一定的安全性。由于 是一种作用在人体外部的轻度按摩疗法，加之极少有不良事件报道，这使得研究者主观上有意或无意地忽略安全性相关指标的临床观察。这也使得本分析未能够收集足够的相关指标进行数据分析，其安全性仍需得到国内外研究者的更多关注。的应用对 术后有益，特别是缓解患肢大腿的肿胀和膝关节的屈曲挛缩。对膝关节的消肿无效，而对小腿部位的消肿可能需要周的治疗才能有显著效果。对术后周内的疼痛具有缓解作用，而对周以上疼痛缓解作用则需要更多研究检验。对膝关节屈曲活动度的改善只有在术后周时才逐渐显现。参考文献 ，？，（）：曹青刚，包倪荣，赵建宁 止血带导致全膝关节置换术后肢体肿痛机制的研究进展 医学研究生学报，（）：，（）：，（）：陈超 徒手淋巴引流技术治疗关节置换术后下肢肿胀的临床研究 南京：南京中医药大学，刘杰，王峻 徒手淋巴引流术消肿研究进展 护理研究，（）：，（）：，（）：，：，（）：曹玉敏，郑璐，王兰活血通络膏配合淋巴引流手法治疗全膝关节置换术后下肢肿胀的疗效观察 康颐，（）：刘生发，张锋肌内效贴结合淋巴引流手法治疗全膝关节置换后下肢肿胀 中国组织工程研重庆医学 年月第 卷第期究，（）：全华山，陈能，吕燃，等 徒手淋巴引流对全膝关节置换术后肢体肿胀程度及血液炎性指标的影响 现代生物医学进展，（）：田瑞瑞，徐薇薇，李娜，等 徒手淋巴引流对全膝关节置换术后早期关节功能的影响 天津护理，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：张惠婷，张慧珍，刘琳妃，等 七步综合消肿疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果 中国康复理论与实践，（）：陈佳佳，汪立，于子优，等 肢体淋巴水肿 疗法治疗周期的初步探讨 中华整形外科杂志，（）：王晓峰，陈百成 影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素 中国矫形外科杂志，（）：，（）：（收稿日期：修回日期：）（上接第 页），（）：，：，（）：，（）：，：，：，：（）（），（）：，（）：，：？，（）：，：，：（收稿日期：修回日期：）重庆医学 年月第 卷第期