职业卫生档案范例.doc

用人单位职业卫生档案
单位名称： （公章）
负 责 人：
建档日期：
辽宁省安全生产监督管理局 制
目 录
1、 用人单位基本情况
2、 职业卫生管理制度与操作规程
3、 工作场所职业病危害因素分布情况
4、 职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录
5、 工作场所职业病危害因素日常监测、检测、评价报告及相关
记录
6、 职业病防护用品基本信息及相关记录
7、 职业卫生培训资料
8、 职业病危害事故报告与应急处置记录
9、 职业健康监护情况
10、建设项目职业卫生“三同时”相关材料
11、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执
或者批复文件
12、其她有关职业卫生管理得资料或者文件
一、用人单位基本情况
单位名称

法定代表人

经济类型

行 业

地 址

邮政编码

电 话

传 真

主要产品

年 产 量

职工总人数

男职工数

女职工数

生产工人数

男工人数

女工人数

就是否有外委工程
□有 □无
外委工序名称

外委单位名称

外委单位联系人

外委单位联系电话

职业病危害基本情况
接触职业病危害总人数

男工人数

女工人数

企业成立
至今职业病
总人数

现存职业病病人数

职业卫生管理机构情况
职业卫生管理机构名称

专职人数

兼职人数

负责人姓名

联系电话

联系人姓名

联系电话

注：上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。
填表人： 审核人： 日期： 年 月 日
附外委合同书及外委单位相关资料。
二、职业卫生管理制度与操作规程
序号
制度名称
实施日期
页数
备注
1
职业病危害防治责任制度

2
职业病危害警示与告知制度

3
职业病危害项目申报制度

4
职业病防治宣传教育培训制度

5
职业病防护设施维护检修制度

6
职业病防护用品管理制度

7
职业病危害监测及评价管理制度

8
建设项目职业卫生“三同时”管理制度

9
劳动者职业健康监护及其档案管理制度

10
职业病危害事故处置与报告制度

11
职业病危害应急救援与管理制度

12
岗位职业卫生操作规程

13
职业病防治工作自检自查制度

14
法律、法规、规章规定得其她职业病防治制度

填表人： 审核人：
附各项管理制度及规程原文件。
三、工作场所职业病危害因素分布情况
序号
主要职业病
危害因素名称
分布车间
分布岗位
接触人数

填表人： 审核人： 日期： 年 月 日
四、职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录
一、职业病防护设施基本信息
序号
职业病防护设施名称
设置部位
性能参数
台（套）数

二、应急救援设施基本信息
序号
应急救援设施名称
设置部位
性能参数
台（套）数

填表人： 审核人： 日期： 年 月 日
附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。
五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
一、职业病危害因素日常监测结果（用人单位自行监测）
序号
监测时间
监测地点/岗位
职业病危害
因素名称
监测结果
结果判定

二、职业病危害因素检测报告（委托职业卫生技术服务机构开展）
序号
检测报告名称
编制机构名称
检测报告编号
委托检测点
归档日期

三、职业病危害现状评价报告（委托职业卫生技术服务机构开展）
序号
现状评价报告名称
编制机构名称
评价报告编号
委托评价
车间/区域
归档日期

填表人： 审核人：
附职业病危害因素日常监测相关记录、职业病危害因素检测与职业病危害现状评价委托书/合同、报告原件及有关记录原件、用人单位针对现状评价报告建议得整改落实情况。
六、职业病防护用品基本信息及相关记录
（一）职业病防护用品基本信息
序号
防护用品名称
型号/参数
购买日期
购买数量
购买厂家/供应商名称
购买厂家许可证/供应商销售证号

填表人： 审核人：
（二）职业病防护用品配备及发放标准
工种
岗位
发放
频次
配备
种类

如：防尘口罩

如：打磨
如：20个/月

填表人： 审核人：
附职业病防护用品发放领取、维护、更换等记录。
七、职业卫生培训资料
（一）XX年度职业卫生培训计划
序号
培训时间
培训内容
培训部门/地点
培训对象
主讲人

填表人： 审核人： 制定日期： 年 月 日
附历年职业卫生培训计划。
（二）职业卫生培训记录
培训时间

培训内容

培训部门

培训地点

主 讲 人

记 录 人

参加人员
（注明人数）

主要内容
年 月 日
（三）主要负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训情况
主要负责人XXX（姓名）职业卫生培训信息
序号
培训时间
培训内容
培训部门
考核结果
培训证书编号

职业卫生管理人员XXX（姓名）职业卫生培训信息
序号
培训时间
培训内容
培训部门
考核结果
培训证书编号

填表人： 审核人：
附培训证书复印件。
（四）职业病危害严重工作岗位劳动者职业卫生培训情况
部门/车间
工种/岗位
接触职业病
危害因素名称
接触
人数
培训
时间
培训内容
主讲人

填表人： 审核人：
每条记录均应附培训记录表（格式同前）。
（五）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）；
（六）职业卫生培训现场影像资料。
八、职业病危害事故报告与应急处置记录
记录时间

记录人

事故发生时间

事故发生地点

罹患职业病人员名单

事故起因
发生经过
调查结果

应急处置过程

就是否向有关部门报告
□就是
□否
接报部门电话

填表人： 审核人：
附职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录与影像资料。
九、职业健康监护情况
（一）劳动者职业健康检查情况汇总表
序
号
检查
日期
检查机构名称
检查机构
资质号
检查针对得职业病危害因素种类
检查
人数
检查结果
如
X年X月X日
X机构
辽卫职检[X]
第X号
粉尘
X
A人职业禁忌证；B人可继续从事接尘岗位作业
粉尘+噪声
C
D人疑似尘肺病；E人疑似噪声聋；F人粉尘职业禁忌证；G人噪声禁忌证；H人可继续从事接尘接噪岗位作业
噪声
J
K人需复查，L人可继续从事接噪岗位作业

填表人： 审核人：
附历次职业健康检查时职业健康检查机构出具得汇总表。
（二）职业健康检查异常得劳动者处理安置情况
序号
姓名
性别
身份证号
原工作
岗位/工种
接触职业病
危害因素名称
检查针对职业病危害因素种类
检查种类*
职业健康检查结果
处理/安置情况
本人签字

注：职业健康检查异常包括职业禁忌证、职业健康损害（相关疾病）、疑似职业病、职业病。
检查种类*包括岗前、在岗期间、离岗、应急。
填表人： 审核人：
附用人单位为职业健康检查异常劳动者出具得调离、复查、诊断等相关文件或材料。
十、建设项目职业卫生“三同时”相关材料
序号
项目名称
项目类型*
报告/专篇编制机构名称
报告/专篇编号
报审部门
批复（备案）时间

注：项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。
填表人： 审核人：
附建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价委托书（合同）与报告书，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。
十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件
序号
材料名称
归档日期
申领人签字
页数
备注

填表人： 审核人：
附相关材料。
十二、其她有关职业卫生管理得资料或者文件
序号
材料名称
归档日期
页数
备注

填表人： 审核人：
附相关材料。