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1、用人单位职业卫生档案 单位名称： （公章） 负 责 人： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制 目 录 1、 用人单位基本情况 2、 职业卫生管理制度与操作规程 3、 工作场所职业病危害因素分布情况 4、 职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录 5、 工作场所职业病危害因素日常监测、检测、评价报告及相关 记录 6、 职业病防护用品基本信息及相关记录 7、 职业卫生培训资料 8、 职业病危害事故报告与应急处置记
2、录 9、 职业健康监护情况 10、建设项目职业卫生“三同时”相关材料 11、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执 或者批复文件 12、其她有关职业卫生管理得资料或者文件 一、用人单位基本情况 单位名称 法定代表人 经济类型 行 业 地 址 邮政编码 电 话 传 真 主要产品 年 产 量 职工总人数 男职工数 女职工数 生产工人数 男工人数 女工人数 就是否有外委工程 □有 □无 外委工序名称 外委单位名称 外委单位联系人
3、外委单位联系电话 职业病危害基本情况 接触职业病危害总人数 男工人数 女工人数 企业成立 至今职业病 总人数 现存职业病病人数 职业卫生管理机构情况 职业卫生管理机构名称 专职人数 兼职人数 负责人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 注：上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日 附外委合同书及外委单位相关资料。 二、职业卫生管理制度与操作规程 序号 制度
4、名称 实施日期 页数 备注 1 职业病危害防治责任制度 2 职业病危害警示与告知制度 3 职业病危害项目申报制度 4 职业病防治宣传教育培训制度 5 职业病防护设施维护检修制度 6 职业病防护用品管理制度 7 职业病危害监测及评价管理制度 8 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 9 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 10 职业病危害事故处置与报告制度 11 职业病危害应急救援与管理制度 12 岗位职业卫生操作
5、规程 13 职业病防治工作自检自查制度 14 法律、法规、规章规定得其她职业病防治制度 填表人： 审核人： 附各项管理制度及规程原文件。 三、工作场所职业病危害因素分布情况 序号 主要职业病 危害因素名称 分布车间 分布岗位 接触人数
6、 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日 四、职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录 一、职业病防护设施基本信息 序号 职业病防护设施名称 设置部位 性能参数 台（套）数
7、 二、应急救援设施基本信息 序号 应急救援设施名称 设置部位 性能参数 台（套）数 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日 附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。 五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录 一、职业病危害因素日常监测结果（用人单位自行监测） 序号 监测时间 监测地点/岗位 职业病危
8、害 因素名称 监测结果 结果判定 二、职业病危害因素检测报告（委托职业卫生技术服务机构开展） 序号 检测报告名称 编制机构名称 检测报告编号 委托检测点 归档日期 三、职业病危害现状评价报告（委托职业卫生技术服务机构开展） 序号 现状评价报告名称 编制机构名称 评价报告编号 委托评价 车间/区域 归档日期
9、 填表人： 审核人： 附职业病危害因素日常监测相关记录、职业病危害因素检测与职业病危害现状评价委托书/合同、报告原件及有关记录原件、用人单位针对现状评价报告建议得整改落实情况。 六、职业病防护用品基本信息及相关记录 （一）职业病防护用品基本信息 序号 防护用品名称 型号/参数 购买日期 购买数量 购买厂家/供应商名称 购买厂家许可证/供应商销售证号
10、 填表人： 审核人： （二）职业病防护用品配备及发放标准 工种 岗位 发放 频次 配备 种类 如：防尘口罩
11、 如：打磨 如：20个/月 填表人：
12、 审核人： 附职业病防护用品发放领取、维护、更换等记录。 七、职业卫生培训资料 （一）XX年度职业卫生培训计划 序号 培训时间 培训内容 培训部门/地点 培训对象 主讲人
13、 填表人： 审核人： 制定日期： 年 月 日 附历年职业卫生培训计划。 （二）职业卫生培训记录 培训时间 培训内容 培训部门 培训地点 主 讲 人 记 录 人 参加人员 （注明人数） 主要内容 年 月 日 （三）主要负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训情况 主要负责人XXX（姓名）职业卫生培训信息 序号 培训时间 培训内容 培训部门 考核结果 培训证书编号
14、 职业卫生管理人员XXX（姓名）职业卫生培训信息 序号 培训时间 培训内容 培训部门 考核结果 培训证书编号 填表人： 审
15、核人： 附培训证书复印件。 （四）职业病危害严重工作岗位劳动者职业卫生培训情况 部门/车间 工种/岗位 接触职业病 危害因素名称 接触 人数 培训 时间 培训内容 主讲人
16、 填表人： 审核人： 每条记录均应附培训记录表（格式同前）。 （五）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）； （六）职业卫生培训现场影像资料。 八、职业病危害事故报告与应急处置记录 记录时间 记录人 事故发生时间 事故发生地点 罹患职业病人员名单 事故起因 发生经过 调查结果 应急处置过程 就是否向有关部门报告 □就是 □否 接报部门电话 填表人：
17、 审核人： 附职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录与影像资料。 九、职业健康监护情况 （一）劳动者职业健康检查情况汇总表 序 号 检查 日期 检查机构名称 检查机构 资质号 检查针对得职业病危害因素种类 检查 人数 检查结果 如 X年X月X日 X机构 辽卫职检[X] 第X号 粉尘 X A人职业禁忌证；B人可继续从事接尘岗位作业 粉尘+噪声 C D人疑似尘肺病；E人疑似噪声聋；F人粉尘职业禁忌证；G人噪声禁忌证；H人可继续从事接尘接噪岗位作业 噪声 J K人需复查，L人可继续从事接噪
18、岗位作业 填表人： 审核人： 附历次职业健康检查时职业健康检查机构出具得汇总表。
19、 （二）职业健康检查异常得劳动者处理安置情况 序号 姓名 性别 身份证号 原工作 岗位/工种 接触职业病 危害因素名称 检查针对职业病危害因素种类 检查种类* 职业健康检查结果 处理/安置情况 本人签字
20、 注：职业健康检查异常包括职业禁忌证、职业健康损害（相关疾病）、疑似职业病、职业病。 检查种类*包括岗前、在岗期间、离岗、应急。 填表人： 审核人： 附用人单位为职业健康检查异常劳动者出具得调离、复查、诊断等相关文件或材料。 十、建设项目职业卫生“三同时”相关材料 序号 项目名称 项目类型* 报告/专篇编制机构名称 报告/专篇编号 报审部门 批复（备案）时间
21、 注：项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。 填表人： 审核人： 附建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价委托书（合同）与报
22、告书，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。 十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件 序号 材料名称 归档日期 申领人签字 页数 备注 填表人： 审核人： 附相关材料。 十二、其她有关职业卫生管理得资料或者文件 序号 材料名称 归档日期 页数 备注 填表人： 审核人： 附相关材料。
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