三维能量多普勒超声在观察孕...流预测胎儿生长受限中的应用_王卫平.pdf

*基金项目:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20200750)通信作者:林雁，E mail:xiaoyanzi510510163 com三维能量多普勒超声在观察孕早期胎盘血流预测胎儿生长受限中的应用*王卫平，林雁，赵蒙郑州市妇幼保健院超声诊断科(河南郑州 450000)【摘要】目的探讨三维能量多普勒超声对胎儿生长受限的预测价值研究。方法选取 2021 年 112月在医院建卡的正常孕妇 400 例作为研究对象，全部孕妇于孕早期 11 13+6周应用三维能量多普勒超声检查胎盘，获得血管化 血流指数(VFI)、血管化指数(VI)、血流指数(FI)、胎盘体积(PV)、胎盘商(PQ)的水平。绘制受试者工作特征(OC)曲线分析 VFI、VI、FI、PV、PQ 对胎儿生长受限的诊断效能。结果正常孕妇400 例出现胎儿生长受限 35 例，发生率为 8.75%;将 400 例孕妇分为研究组 35 例(胎儿生长受限)和对照组365 例(未发生胎儿生长受限)。两组的年龄、孕周、孕次、体质指数、初产妇的资料对比，差异无统计学意义(P 0.05)。研究组的 PV、PQ 均显著低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。研究组的 VFI、VI、FI 均低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。经 OC 曲线分析，PV、VFI、VI 的曲线下面积均高于 0.7，且高于PQ、FI。PV、PQ、VFI、VI、FI 的最大截断值分别为 45.83、0.83、7.32、22.70、28.41，特异度为 77.89%、67.74%、58.32%、57.99%、74.80%，敏感度为 53.72%、73.10%、96.88%、97.60%、58.42%。结论三维能量多普勒超声对胎儿生长受限具有重要的预测价值，能为改变的诊断提供可量化指标。【关键词】三维能量多普勒超声;孕早期;胎儿生长受限;胎盘血管参数;预测价值;可量化指标【中图分类号】445 1;714 51【文献标志码】ADOI:10 13820/j cnki gdyx 20223170Study on the predictive value of three dimensional power Doppler ultrasound in fetal growth restrictionWANG Wei ping，LIN Yan，ZHAO Meng Department of Ultrasound Diagnosis，Zhengzhou Maternal and Child HealthHospital，Zhengzhou 450000，Henan，ChinaCorresponding author:LIN Yan E mail:xiaoyanzi510510163 com【Abstract】ObjectiveTo investigate the predictive value of three dimensional power Doppler ultrasound in fetalgrowth restriction MethodsFrom January to December 2021，400 normal pregnant women were selected All pregnantwomen were examined by three dimensional power Doppler ultrasound，and the levels of vascularization flow index(VFI)，vascularization index(VI)，flow index(Fi)，placental volume(PV)and placental quotient(PQ)were ob-tained eceiver operating characteristic(OC)curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of VFI，VI，Fi，PVand PQ for fetal growth restriction esultsThere were 35 cases of fetal growth restriction in 400 normal pregnantwomen，the incidence rate was 8.75%;and they were divided into study group(35 cases with fetal growth restriction)and control group(365 cases without fetal growth restriction)There was no significant difference in age，gestational age，pregnancy times，body mass index or primipara data between the two groups(P 0.05)PV and PQ of the study groupwere significantly lower than those of the control group(P 0.05)The VFI，VI and Fi of the study group were signifi-cantly lower than those of the control group(P 0.05)By OC curve analysis，the areas under the curve of PV，VFIand VI were higher than 0.7，and higher than PQ and Fi As the cut off values of PV，PQ，VFI，VI and Fi were45.83，0.83，7.32，22.70 and 28.41，respectively;the specificities were 77.89%，67.74%，58.32%，57.99%and74.80%，respectively;and the sensitivities were 53.72%，73.10%，96.88%，97.60%and 58.42%，respectivelyConclusionThree dimensional power Doppler ultrasound has important predictive value for fetal growth restriction，andcan provide quantifiable indicators for the diagnosis of fetal growth restriction【Key words】three dimensional power Doppler ultrasound;early pregnancy;fetal growth restriction;placentalvascular parameters;forecast value;quantifiable index402广东医学2023 年 2 月 第 44 卷第 2 期Guangdong Medical JournalFeb 2023，Vol 44，No 2网络首发时间：2023-03-01 10:05:56网络首发地址：https:/ 8%左右，且新生儿极易发生晶状体内出血、缺血性脑病、坏死性结肠炎等不良结局，成年后发生糖尿病、高血压、冠心病的风险也逐渐提高1 2。临床对胎儿生长受限的诊断难度较大，采用超声预估胎儿体重，难以区分生长潜力正常或因病理原因无法实现生长潜力的胎儿3。近年来三维能量多普勒超声在产前检查的作用越来越大，对低速血流及小血管具有较高的灵敏度，不受检查血管与探头之间的角度限制，能更全面地获得胎盘内血流灌注信息，在胎盘血流异常改变早于胎儿或母体内动脉血流异常改变具有重要临床意义4。本研究对400 例孕妇进行三维能量多普勒超声检查，探讨各指标对对胎儿生长受限的预测价值。1资料与方法1 1一般资料选取 2021 年 112 月在我院建卡的正常孕妇 400 例，年龄 20 37 岁，平均(28.52 3.10)岁，孕周 11 13+6周，所有措施符合我院伦理委员会相关规定(批号:ZZFY LL 2020023)。其中胎儿生长受限 35 例(研究组)，其中 18 例于孕 32 周之前明确诊断，10 例于孕32 37 周明确诊断，7 例于出生后明确诊断。另365 例未发生胎儿生长受限(对照组)。两组的年龄、孕周、孕次、体质指数、初产妇的资料对比，差异无统计学意义(P 0.05)。见表1。表 1两组的临床资料对比珋x s项目例数年龄(岁)孕周(周)初产妇例(%)体质指数(kg/m2)孕次(次)研究组3528 94 4 2712 37 0 8627(7714)24 39 2101 62 034对照组36530 12 4 1012 52 0 91307(8411)23 99 2531 69 037t/2值1 6210936112509061076P 值0 106035002890366028212纳入和排除标准纳入标准:(1)临床资料完整，孕周 11 13+6周，在我院建卡;(2)自然受孕;(3)单胎妊娠，年龄高危、唐氏筛查高危孕妇经染色体检查均正常;孕中期大排畸及出生后检查可见结构无发育异常;(4)孕妇妊娠期间无并发症或合并全身性病变;(5)体质指数低于 28 kg/m2;(6)患者对本研究知情，签订知情同意书;(7)前壁胎盘;(8)均行三维能量多普勒超声检查。排除标准:(1)多胎妊娠;(2)胎盘、脐带异常;(3)药物、咖啡因、酒精滥用史;(4)孕妇伴有严重心、肝、肺、脑、肾等功能不全;(5)胎儿畸形;(6)不能扫查整个胎盘者;(7)超声图像不清晰者;(8)孕妇宫颈机能不全、生殖道异常等。1 3方法应用彩色多普勒超声仪(美国 GE VO-LUSON E8 和 E10)对胎盘进行三维能量多普勒超声技术(3D PDU)定量检测，孕妇和胎儿尽可能保持不动的状态下，频率设置为 3.5 6 MHz，扫查时采用 85宽角扫描，采集整个胎盘的数据，将容积探头置于胎盘与脐带的入口处绘制血管树图像，同时进行子噪声增益设置，在伪影噪声消失后获得图像，扫查完成后，采用手动描记方式，对每个切面旋转30、6 个切面共旋转 180，重建胎盘形态的三维图，利用 VOCAL 软件调节胎盘图像，将旋转角度固定为 15，手动勾画出 12 个切面的胎盘边界，避开胎盘后间隙血管，最后由计算机生成三维能量多普勒直方图，并自动计算出胎盘体积(placental volume，PV)、血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)、血管化 血流指数(vasculariza-tion flow index，VFI)，并计算胎盘商(placental quo-tient，PQ)，即为胎盘体积的大小与胎儿头臀长的比值，连续采集 3 次，取平均值。1 4诊断标准胎儿生长受限的诊断标准5，胎儿体重或腹围低于第 3 百分位数，或胎儿体重或腹围低于第10 百分位数合并脐动脉 PI 第95 百分位数或子宫动脉 PI 大于第 95 百分位数。1 5统计学方法运用 SPSS 24.0 统计软件，计数资料以百分率表示，以 2检验进行组间对比，计量资料以 珋x s 表示，组间行 t 检验，采用受试者工作特征(OC)曲线发现主要参数对胎儿生长受限的诊断效能，利用约登指数寻找最大截断值，以 P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2 1两组的 PV 超声测量图对照组 PV 为 55.58cm3，研究组为46.32 cm3，对照组高于研究组，见图1。2 2两组的 PV 和 PQ 对比研究组的 PV、PQ 均显著低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。2 3两组的胎盘血管指数指标对比研究组的VFI、VI、FI 均低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。502广东医学2023 年 2 月 第 44 卷第 2 期Guangdong Medical JournalFeb 2023，Vol 44，No 2注:A:对照组;B:研究组图 1两组 PV 超声测量图表 2两组的 PV、PQ 对比珋x s项目例数PV(cm3)PQ研究组354793 4 25073 0 24对照组3655082 6 23091 0 21t 值26844782P 值00080000表 3两组的 VFI、VI、FI 对比珋x s项目例数VFIVIFI研究组35783 29521 83 52126 87 646对照组3651299 41628 96 81031 25 810t 值716451043105P 值0000000000022 4各参数对胎儿生长受限的诊断效能经 OC曲线分析，PV、VFI、VI 的曲线下面积均高于 0.7，且高于 PQ、FI。见表 4。3讨论胎盘是母体为胎儿提供营养物质、氧气和传递胎儿代谢产物的重要场所，在妊娠第 6 7 周后，具表 4PV、PQ、VFI、VI、FI 对胎儿生长受限的诊断价值指标AUC最大截断值特异度(%)敏感度(%)约登指数PV07164583778953720 512PQ0684083677473100 458VFI0832732583296880 517VI07852270579997600 552FI06692841748058420 343母体 胎儿双重血液循环体系，其功能依赖于正常的绒毛血管结构及血液灌注6。胎儿的发育状况与胎盘功能密切相关，在正常妊娠时期胎盘功能正常，母体子宫肌层螺旋小动脉会表现为粗大、卷曲，能够增加子宫 胎盘之间的血液循环，满足胎儿发育所需的营养需要。胎盘的功能不全则无法维持胎儿的正常生长发育，可导致胎儿生长受限。病理研究发展，胎儿生长受限的胎盘可出现绒毛血管异常改变，如绒毛血管密度降低、滋养层细胞减少、母 胎绒毛间隙屏障厚度提高等情况，共同完成载有营养物质及氧气的血液灌注量不足，最终导致胎儿生602广东医学2023 年 2 月 第 44 卷第 2 期Guangdong Medical JournalFeb 2023，Vol 44，No 2长发育缓慢7。因此选择有效的检查手段对胎盘的绒毛血管及血液灌注量进行定量分析，对胎儿生长受限的诊断具有重要临床意义8。三维能量多普勒超声技术(3D PDU)是利用血流中红细胞的密度散射强调或者信号振幅大小进行成像的技术，能够定量评估器官或组织的血流灌注情况，且不受探查角度或血流速度的影响，近年来随着三维能量多普勒超声对肿瘤新生血管的精确识别作用受到临床广泛关注，并逐渐用于胎盘内绒毛血管及远端分支的可视化检查9。三维能量多普勒超声能有效显示胎盘的血管密度、弯曲度、口径大小等信息，并联合计算机辅助分析技术，通过直方图的形式获得 VFI、VI、FI 等血流灌注定量指标10。VI 能反映组织内血管密度，FI 能反映组织内血细胞的含量，VFI 可反映血管密度和血细胞的加权比值11。随着正常妊娠的进展，胎盘内绒毛血管的密度及数量随着胎盘的体积增大而逐渐增加，VI、VFI的值也随之增大12。随着胎儿正常发育，胎儿所需要的营养物质及氧分也逐渐增多，则胎盘内血流灌注也逐渐加强，FI 值也逐步增大13。有研究结果表明，VFI、VI、FI 三者随着孕周的增加而逐渐增大，呈线性正相关14 15。本研究结果显示，研究组的VFI、VI、FI 均低于对照组，提示胎儿生长受限的孕妇胎盘内血管发生改变，血液灌注量显著降低，循环阻力显著增高，导致血流频谱发生改变，与胡晗宇等16 研究结果一致。本研究结果显示，VFI 对胎儿生长受限的 OC 曲线面积高于 0.8，且敏感度高达96%，提示 VFI 对胎儿生长受限的预测价值较高。胎儿生长受限的 PV 减少，在超声下表现为绒毛血管稀少甚至消失，部分管腔闭塞或狭窄，导致胎盘血液灌注不足，造成胎盘功能障碍17。PQ 为 PV与头臂长的比值，有助于消除孕周不同或头臂长对PV 产生的影响18 19。本研究结果显示，研究组的PV、PQ 均显著比对照组低。经 OC 曲线分析，PV曲线下面积均高于 0.7，PV 对胎儿生长受限的敏感度分别为 53.72%，特异度为 77.89%，结果提示，PV 对胎儿生长受限具有一定的预测价值。综上所述，三维能量多普勒超声对胎儿生长受限具有重要的预测价值，PV、PQ、VFI、VI、FI 能为改变的诊断提供可量化数据，三维能量多普勒超声技术产前定量检测胎儿的血流参数，有利于产前良好评估胎儿的宫内情况，可作为胎儿宫内生长受限的辅助诊断手段，有利于临床症状及改善妊娠结局，减少不良妊娠的发生。利益相关声明:所有作者声明无利益冲突。作者贡献说明:王卫平:酝酿与设计试验、实施研究、采集/分析数据、论文撰写、论文修订、论文审校;林雁:对论文的知识性内容作批评性审阅、指导和支持性文献;赵蒙:实施研究、采集/分析数据、采集数据、录入数据。参考文献 1赵建林，黎洪波 美国妇产科医师协会“胎儿生长受限指南(2019)”解读 J 中国实用妇科与产科杂志，2019，35(10):1123 1125 2段然，乔娟，漆洪波 胎儿生长受限的诊治:从经验到循证 J 中华围产医学杂志，2019，22(6):381 384 3蒋晨昱，鲍晨怡，刘兴会 胎儿生长受限的诊治J 实用妇产科杂志，2020，36(3):15 18 4王云芳，杨芳，陈翠华，等 早孕期三维能量多普勒超声对胎儿生长受限的预测价值分析J 中国医学物理学杂志，2018，35(5):553 556 5陈敏，胡芷洋，刘子建 胎儿生长受限的诊断和处理J 中国实用妇科与产科杂志，2011，27(4):265 268 6罗晓芳，漆洪波 胎儿生长受限的胎盘因素及其临床诊治 J 中国实用妇科与产科杂志，2016，32(4):14 18 7何敏敏，唐雅兵 妊娠 10 13 周母血 PAPP A 及胎盘体积对胎儿生长受限的预测价值J 中国生育健康杂志，2019，30(6):53 55 8钟惠敏，李霞，王销颖，等 胎盘体积及胎盘血流灌注的变化与胎儿发育的关系 J 广东医学，2018，39(4):559 561 9孙秀丽，倪国语 宫内生长受限胎儿超声心动图血流动力学参数的临床意义 J 中国妇幼保健，2018，33(2):199 200 10 王卓，任秀娥，郑莉霞 彩色多普勒超声测量胎儿脐动脉，大脑中动脉和主动脉弓峡部血流参数诊断孕晚期胎儿生长受限J 影像科学与光化学，2020，38(2):83 88 11 张丽娜，吴青青 多普勒超声评价胎儿生长受限的研究进展 J 医学综述，2018，24(19):3877 3882 12 马澜，栗河舟，樊慧，等 三维能量多普勒超声评估胎儿生长受限的临床应用研究J 医药论坛杂志，2021，42(5):132 135 13 周霁子 三维能量多普勒超声产前检测胎盘研究进展 J 国际妇产科学杂志，2010，37(4):249 252 14 朱晨，任芸芸，吴江南，等 超声估测胎儿体重和多普勒参数评价晚发型胎儿生长受限的临床价值J 中华超声影像学杂志，2018，27(9):789 794 15 Husen SC，Koning IV，Go ATJI，et al Three dimensional ultra-sound imaging of fetal brain fissures in the growth restricted fetus J PLoS One，2019，14(5):e0217538 16 胡晗宇，艾芳，刘玲艳，等 三维能量多普勒超声在定量评估生长受限胎儿肾脏血流量中的应用J 安徽医药，2020，24(8):1577 1581 17 王琴晓，林希，焦岩，等 彩色多普勒超声综合评估在胎儿生长受限诊断中的应用价值J 浙江医学，2020，42(10):32 35，39 18 刘丽 胎儿生长受限孕妇胎盘血流状态指标的变化及临床意义J 山东医药，2021，61(13):81 83 19 Molina Giraldo S，Alfonso Ayala DA，Arreaza Graterol M，et alThree dimensional Doppler ultrasonography for the assessment offetal liver vascularization in fetuses with intrauterine growth restric-tion J Int J Gynaecol Obstet，2019，144(3):260 264(收稿日期:2022 07 25编辑:林培德)702广东医学2023 年 2 月 第 44 卷第 2 期Guangdong Medical JournalFeb 2023，Vol 44，No 2