山西省社区医疗卫生服务评价研究_荣芳.pdf

第 36 卷 第 3 期2023 年 3 月医学与社会Medicine and SocietyVol36 No3Mar 202323山西省社区医疗卫生服务评价研究荣芳1，郭建如2，王维民31山西大同大学医学院，山西大同，037009;2北京大学教育经济研究所，北京，100871;3北京大学医学部，北京，100191摘要目的:从追求公平可及性，提高服务效率，关注服务质量的宏观视角对山西省社区医疗卫生服务进行客观诊断评价，为科学合理制定基层公共卫生政策提供参考。方法:借用三维综合模型和 WHO 模块框架，采用卫生资源集聚度、秩和比排序、构建评价组合对社区医疗卫生服务多项指标进行综合分析。结果:20152020 年社区医疗卫生资源机构数集聚度0，配置充足;护士数处于相对不足的边界;医师数、床位数、卫生总费用集聚度均0，呈现持续短缺情况。三维综合模型分档结果显示，20102015 年卫生投入、服务效率、健康需要处于偏差水平，20162020 年处于中等偏好水平。WHO 模块框架结果显示，20102016 年处于服务效率偏低资源投入不足的失衡状态;20172020 年分配适宜相对均衡。结论:山西省社区医疗卫生服务需要优化与改进，政府应有的放矢优化社区医疗卫生资源配置，改善服务水平，提高服务效率，提升居民对社区医疗卫生服务的利用度和满意度。关键词医疗卫生服务;卫生资源;综合评价;社区;山西中图分类号:1971文献标识码:ADOI:1013723/jyxysh202303005文章编号:10065563(2023)03002307esearch on Community Health Care and Medical Service Evaluation in Shanxi ProvinceONG Fang et alMedical College of Shanxi Datong University，Datong，Shanxi，037009，ChinaAbstractObjective:From the macro perspective of pursuing fairness and accessibility，improving service efficiency andpaying attention to service quality，this paper made an objective diagnosis and evaluation of community health care and medicalservice in Shanxi province，so as to provide references for the scientific and reasonable formulation of grassroots public health poli-cies Methods:Using the threedimensional comprehensive model and the WHO module framework，the comprehensive analysis ofmultiple indicators of community health care and medical service was carried out by using the agglomeration of health resources，rank and ratio ranking，and the construction of evaluation combinations esults:From 2015 to 2020，the number of communityhealth care and medical resource institutions was more than 0，and the allocation was sufficient The number of nurses was at theboundary of relative shortage The number of doctors，the number of beds and the agglomeration degree of total health costs were allless than 0，showing a continuous shortage According to the grading results of the threedimensional comprehensive model，thehealth input，service efficiency and health needs were at the deviation level from 2010 to 2015，and at the medium preference levelfrom 2016 to 2020 According to the results of WHO module framework，from 2010 to 2016，the service efficiency was low and theresource investment was insufficient The distribution from 2017 to 2020 was appropriate and relatively balanced Conclusion:Com-munity health care and medical service in Shanxi province need to be optimized and improved，the government should optimize andimprove the level of community health care and medical service，improve the efficiency of medical services，and enhance residents utilization and satisfaction with community health care and medical serviceKey WordsHealth Care and Medical Service;Health esource;Comprehensive Evaluation;Community;Shanxi基金项目:国家社会科学基金资助重点项目，编号为 AIA210011社区卫生服务中心是公益性、综合性的基层医疗卫生机构，承担着常见病多发病的诊疗、基本公共卫生服务和健康管理等任务，是城乡医疗卫生服务体系的基础，直接关系到居民的健康水平和生活质24医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期量1。我国正处于医药卫生体制改革的关键时期，很多医疗卫生资源也没有得到充分利用，存在资源浪费和效率不高的现象2。eeve 等学者 2015 年确定了初级卫生服务评价基本原则与哨兵指标，建立了将政策、卫生服务绩效与卫生结果联系起来的卫生服务评估框架3。WHO 根据7 个国家12 个地区居民卫生服务抽样调查的结果，将卫生服务需要量、卫生资源投入量及卫生服务利用量 3 类指标按平均数作为划分高低的标准，组成 8 类组合，称作卫生系统绩效模块框架4。王德利等研究者以“结构过程结果”为依据，提出了卫生服务需要、卫生服务效率和卫生服务资源 3 个复合指标评价社区医疗卫生服务水平的三维综合评价模型5。目前对社区医疗卫生服务评价以测算微观静态效率为主，宏观视角结合时间序列和资源公平性研究较少。本研究借用三维综合模型和 WHO 模块框架从追求公平可及性，提高服务效率，关注服务质量的宏观视角，对山西省社区医疗卫生服务进行客观动态的诊断评价，优化资源配置，提高工作效率，提升居民对社区医疗卫生服务的利用度和满意度，以期对其他地区提供一定的参考。1 资料来源与方法11 资料来源研究资料来自 20102012 年中国卫生统计年鉴、20132017 年 中国卫生和计划生育统计年鉴、20182020 年中国卫生健康统计年鉴、20102020年 山西省统计年鉴，并对数据进行整理校对。12 研究对象依据三维综合评价模型，选取 20102020 年山西省社区医疗卫生投入、服务效率和健康需要 3 个维度可获及的数据。卫生投入包括基础建设、人力资源、财力投入 3 个一级指标;服务效率包括工作强度、工作效率、健康管理 3 个一级指标;健康需要包括传染病发病情况、重点人群监测 2 个一级指标;每个一级指标又包括不同的二级指标67。13 研究方法131 公平性评价。卫生资源集聚度(health resourceagglomeration degree，HAD)为某一地域内以占上一层次区域 1%土地面积上集聚的卫生资源数量比例，用于衡量同一地域内不同组间的卫生资源配置均衡程度。从地理可及性角度:1 资源地理配置充足;1说明短缺8。人口集聚度(population agglomerationdegree，PAD)为某一地区以占上一层次区域 1%土地面积上集聚的人口比重来表示，反应一个国家或地区人口分布特征及其对社会经济的影响。卫生资源集聚度与人口集聚度的差值接近 0，表明卫生资源服务可及性较好;0 资源相对过剩;0 资源相对不足9。132 归一标准化。高优指标用公式(1)，低优指标用公式(2)10。yi，j=xi，j min(xi，j)max(xi，j)min(xi，j)(1)yi，j=max(xi，j)xi，jmax(xi，j)min(xi，j)(2)133 三维综合模型分档。秩和比法对不同计量单位的评价指标进行三维综合排序并确定分档等级11。134 WHO 卫生系统绩效模块评价。将卫生投入、服务效率、健康需要分档并构建评价组合12。见表 1。表 1WHO 卫生系统绩效模块框架服务效率高需要高投入低投入低需要高投入低投入高分配适宜效率高过度利用效率高低效率低投入低过度投入分配适宜14 统计学方法采用 Excel 2019 进行数据计算，SPSS 260 进行统计检验，方差齐性检验分档等级的同质性，单因素方差分析确定最佳分档。2 结果21 山西省社区医疗卫生服务现状社区医疗卫生机构数 2015 年之后上升;床位数持续下降。医师数、护士数 2017 年之后升幅较大。人均卫生总费用和卫生总费用占 GDP 比逐年上升。疗诊人次 2015 年之后快速上升;入院人次呈现下降态势;医师日均担负诊疗人次逐年上升。病床使用率持续下降;平均住院日波动较大;医师日均担负住院床日持续下降。7 岁以下儿童和孕产妇保健管理波动中上升，健康教育人次数快速下降之后又缓慢上升。传染病发病率缓慢上升之后快速下降;围产儿和孕妇死亡率呈下降趋势。见表 2。22 山西省社区医疗卫生资源集聚度分析社区医疗卫生资源集聚度显示，地理角度配置充足。资源集聚度与人口集聚度的差值，机构数从前 6 年的不足上升到相对充足;护士数处于相对不足的边界;医师数、床位数、卫生总费用呈现持续不足的态势并且短缺的情况还在加剧。见表 3。23 三维模型指标秩和比排序分档和 WHO 模块框架综合评价秩和比排序分档，Probit 值5 差，65 好;S荣 芳等 山西省社区医疗卫生服务评价研究25值05173 差，08406 好13。方差齐性检验，P005;单因素方差分析，P005。三维模型分档结果显示，卫生投入和服务效率处于中差水平，健康需要处于中等水平。WHO 模块框架结果显示，2010 2016 年处于服务效率偏低资源投入不足的失衡状态;2017 年之后分配适宜相对均衡。见表 47。3 讨论31 山西省社区医疗卫生服务需要优化与改进山西省社区医疗卫生服务卫生投入维度上，总体数量处于增加趋势。基础建设指标机构数在 2016年之后上升幅度较快，说明社区医疗卫生机构建设正稳步朝着 15 分钟基本医疗卫生服务圈的国家既定目标发展14，床位数持续下降配置短缺的现象在加剧，今后应科学合理的优化床位资源配置。人力资源指标医师数从间断下降转为上升，护士数呈现平稳上升的态势，社区医疗卫生人才短缺的情况有所改善。财力投入指标均呈现上升态势，人民医疗卫生费用持续增加，可能与国家确定基本公共卫生服务项目成本或标准价格上涨有关15。服务效率维度，工作强度指标诊疗人次数在 2016 年之后明显上升，入院人次波动幅度大 2020 年达到最低值。表 220102020 年山西省社区医疗卫生服务现状卫生投入基础建设机构数床位人力资源医师 护士财力投入人均卫生总费用/元卫生总费用占GDP 比服务效率工作强度诊疗人次/万人入院人次/万人医师日均担负诊疗人次工作效率病床使用率平均住院日医师日均担负住院床日健康管理7 岁以下儿童保健管理率孕产妇管理率健康教育人次数健康需要传染病发病传染病发病率(1/10 万)重点人群监测围产儿死亡率/孕产妇死亡率(1/10万)20107546290 4964 3710 12070563256628 410844447294067837935378626499314620117785262 4789 3677 12975503232727 3870647465 130068178226782028019016620129715177 4847 3765 15557503537652 4576352511 133078828247094431027911720138144720 4827 3816 18418553692620 4101857547 129068928407823629697915620148634312 4892 4003 20188583603599 3468456459 109058948422854629257214420157174150 4766 3982 21889633383979 3337057476 112069108704289226827013120169293977 4763 4356 25188723793301 4036367419 109059098743819024394812120179374120 4888 4736 26503753962520 425046940195058948594254323676313520189654286 5015 5026 29382704022608 475406939994058948354602823795714220199854379 5223 5252 32820774378641 36289702989604907853516762419481252020 1012 4074 5448 5538 34653764339637 2560868246 1140392990851202203048110表 3卫生资源集聚度结果年份PAD机构数HAD差值医师数HAD差值护士数HAD差值床位数HAD差值卫生总费用/亿元HAD差值201016330141100222021086047572133605007228270649714448018822011163171450501812185040218818798024821722600909142190209820121627517725014501773701462179290165415608006671406702208201316264146830158217011007471680600542148870137714490017752014162371544200794169330069616835005991348402752141760206020151622812799034301607200156159040032412644035841385302375201616200165800038015546006541646000260120210417913799024012017155011656601065151090039216487009861155903941128990260220181620916893006841467301536162740006511354048551267003539201916148172350108714527016211589700252112980485012646035022020151431753102388142780086515452003081047204671120240311926医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期表 4三维模型分档排序和 WHO 模块框架评价结果年份卫生投入S 值等级Probit 值等级服务效率S 值等级Probit 值等级健康需要S 值等级Probit 值等级201004242差46512差04141差40915差03030差40915差201103182差36648差03232差36648差02121差36648差201204545差48858差04545差46512差04545差46512差201304091差43954差05455中51142中02121差51142中201405152差53488中04242差43954差03636差43954差201503636差40915差04949差48858差05455中48858差201604545差48858差05859中53488中08182中53488中201706212中56046中06162中58416中06970中59085中201807121中59085中06162中56046中06667中56046中201908788好70004好06970中70004好07879中70004好202008485好63352中06364中63352中09394好63352中F=166885，P005F=151396，P005F=19216，P005服务效率高需要高投入中投入低投入中需要高投入中投入低投入低需要高投入中投入低投入高2019中20202017、2018 2013、2016低201520142010、2011、2012表 5卫生投入指标分档排序和 WHO 模块框架评价结果年份基础建设S 值等级Probit 值等级人力资源S 值等级Probit 值等级财力投入S 值等级Probit 值等级201005909中51142中04545差51142中02273差44756差201105909中51142中01818差36648差01818差37184差201208182中70004好03636差43954差01818差37184差201305455中48858差03636差43954差03182差47467差201405000差46512差05909中53488中04545差50000中201502273差36648差03182差40915差05455中52533中201603182差40915差03636差43954差06818中55244中201704545差43954差06364中56046中07727中62816中201805909中51142中08182中59085中07273中58416中201907727中63352中09091好63352中09545好70004好202005909中51142中10000好70004好09545好70004好F=120839，P005F=326684，P005F=234621，P005人力资源高建设高财力中财力低财力中建设高财力中财力低财力低建设高财力中财力低财力高2019、2020中201820102014、2017低20122011、20132015、2016荣 芳等 山西省社区医疗卫生服务评价研究27表 6服务效率指标分档排序和 WHO 模块框架评价结果年份工作强度S 值等级Probit 值等级工作效率S 值等级Probit 值等级健康管理S 值等级Probit 值等级201004545差46512差08182中70004好00909差36648差201102727差40915差04091差40915差01818差40915差201206364中56046中05000差43954差02727差43954差201305909中51142中06364中59085中04091差46512差201403636差43954差05455中51142中05000差51142中201502273差36648差06364中59085中08636好59085中201605909中51142中05000差43954差08636好59085中201707727中63352中05909中56046中05909中53488中201809091好70004好05455中51142中04091差53488中201906818中59085中05000差43954差06818中56046中202005000差48858差02273差36648差10000好70004好F=360832，P005F=7328，P005F=112775，P005工作强度高效率高管理中管理低管理中效率高管理中管理低管理低效率高管理中管理低管理高2018中201720162013、20192012低20102015201420202011表 7健康需要指标分档排序和 WHO 模块框架评价结果年份降低传染病发病S 值 等级 Probit 值 等级重点人群监测S 值 等级 Probit 值 等级201005455中51142中01818差41584差201103636差46512差01364差37184差201200909差36648差06364中58416中201301818差40915差02273差45693差201402727差43954差04091差47467差201504545差48858差05909中50000中201606364中53488中09091好70004好201709091好63352中05909中50000中201808182中59085中05909中50000中201907273中56046中08182中62816中202010000好70004好09091好70004好F=401935，P005F=80701，P005降低传染病发病监测好监测中监测差高20202017中20162018、20192010低2012、20152011、2013、2014工作效率指标病床使用率持续下降，平均住院日、医师日均担负住院床日波动中下降，说明社区医疗卫生机构主要以慢性病、常见病和预防医疗为主，卫生服务利用率不高，工作强度不大。基层医疗实现双向转诊依旧不通畅，对住院病人的医疗服务水平有待提升，居民“小病在社区、康复回基层”的理念有待进一步落实16。健康管理指标儿童保健与孕产妇管理率达到 90%以上，与张明妍等得出的社区医疗卫生机构开展特殊人群健康管理满意度较高的研究结果一致17。健康教育人次数有所上升，说明社区医疗卫生机构逐步加强了重点人群的管理和对居民健康教育的普及工作，但是仍然面临形式陈旧缺乏创新，健康档案利用率低的情况18。健康需要维度，传染病发病率明显下降，有效预防、及时控制和消除传染病发生的工作效果显著。围产儿和孕产妇死亡率处于下降状态，社区医疗卫生机构在及时监测生命全周期个人专项服务，保障公民生殖健康，提供综合性、连续性健康管理方面起到了一定的作用。山西省社区医疗卫生服务需依据实际情况有针对性地优化与改进，最大程度地做到“健康守门人”的角色19。32 山西省社区医疗卫生资源配置公平性有待提高社区医疗卫生资源集聚度上，基础建设、人力资源和财力投入的地理角度配置充足。医师数、护士数和床位数以及卫生总费用的数值持续下降，需要密切监测后续变化趋势及时作出相应调控。资源集聚度与人口集聚度的差值显示，机构数较充足，护士数处于相对不足的边界，但是医师数、床位数、卫生总费用相较于该地区集聚的人口数量却呈现持续不足的态势并且短缺的情况在进一步加剧。山西省基28医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期层医疗卫生机构能力弱、活力差、发展不平衡的问题十分突出20。本研究显示，社区医疗卫生资源配置不均衡，虽然财力投入持续加大，但经济水平落后限制了公共卫生筹资能力，无法满足人民健康需要。医疗服务资源配置的人口分布公平，是实现基本公共卫生服务均等化、确保病有所医、人人享有平等就医机会的重要途径，山西省实现基层医药卫生体制改革目标的任务还很艰巨21。33 山西省社区医疗卫生处于投入不足、服务效率较低的失衡状态三维模型分档结果显示，服务效率和健康需要整体好于卫生投入。2016 年国务院颁布“健康中国 2030”规划纲要 指出“共建共享、全民健康”实现基本公共卫生服务均等化是建设健康中国战略主题和基本路径。2017 年之后随着投入水平上升，服务效率与健康需要的等级也相应提升。WHO 模块框架结果显示，2014 年以前处于低水平状态;20152016 年处于资源投入不足服务效率偏低无法满足健康需要的失衡状态，2017 年之后 3 个维度指标处于分配适宜的相对均衡状态。说明政府加大扶持力度能够明显提升医疗质量和服务效率。卫生投入维度总体处于中差水平，随着财力投入的加大，人力资源和基础建设水平有所改善。20102017 年处于人力财力投入不足无法满足基础建设的失衡状态，由于投入过低导致资源匮乏，使“基层人事建设”和“社区区域间协同”这两项发展受到制约2223。2018 年加大财力投入，人力资源和基础建设随之进入快速发展分配适宜的均衡状态，均等化初显成效。服务效率维度处于中差水平，特别是工作强度和工作效率。2010 年处于工作效率较高但是工作强度和健康管理水平低的浪费状况，20112012 年处于低水平状态，2013、2016 和 2019 年工作强度和健康管理中等但是工作效率较低，20142015 年呈现工作效率和健康管理较好但是工作强度较低的浪费状态，20172018年处于中等均衡水平，2020 年工作效率和工作强度低无法满足健康管理工作。实证结果说明工作强度低的原因主要在于社区首诊环节薄弱，这与张倩倩等的研究结果一致24。工作效率低是一个重要痛点，主要反应在上级医院与社区医疗卫生机构之间协调配合性差，双向转诊方便快捷的就医通道没有很好建立。今后应加强双向转诊服务，提升运行效率、服务水平和服务质量，满足人民多层次多样化的医疗卫生需求，发展特色优势的服务项目，形成高质量的社区医疗卫生服务模式25。2015 年以来随着国家重视疾病管理过程指标的考核，社区健康管理工作稳步提升，定期随访和重点人群健康教育发展较好。健康需要维度降低传染病发病率和重点人群监测 2 项指标2015 年以前处于相对低水平状态，2016 年以后处于监测工作较好能够满足人民健康需要的均衡状态。结果说明在国家社区卫生服务中心服务能力评价指南 的监督指导下7，社区医疗卫生机构按照国家传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范的要求，提升工作质量保障公共卫生安全。同时加强孕产妇全程追踪随访、产后定期访视及健康检查服务并及时向孕产妇反馈，降低孕产妇与围产儿死亡率。首先政府应结合地区经济、人口和居民实际需求，适度增加财政补助保障经费及时到位，使资源配置能够满足居民健康需要，有的放矢地解决基层医疗发展滞后问题，逐步实现公共卫生均等化。其次明确功能定位，完善基层医疗卫生机构与医院之间的有效协作与沟通，构建科学就医秩序，大力推进基层首诊和双向转诊，有效分流上级医院的就医压力，提升社区医疗卫生服务收益和资源利用效率26。再次强化医防融合服务模式，构建预防为主体的医疗服务资源结构，发展特色医疗服务项目，大力开展特殊人群健康管理工作，创新健康教育内容与形式，提高居民健康需要27。最后加强社区医疗卫生机构人才队伍建设完善其知识体系，特别是全科医生的培育和储备，落实岗位设定和绩效激励机制，健全其职称晋升渠道，提升其素质水平和诊疗能力。参考文献1 刘京硕，刘金萍，崔严尹，等基于结构方程模型的吉林省城市社区卫生服务患者满意度研究 J 医学与社会，2021，34(10):69732 钱然，马爱霞南京市二级以上医院运行效率评价基于 DEA 模型 J 现代商贸工业 2016，(34):2802823 EEVE 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