WHO-指南：新生儿补充维生素A.pdf

指南：新生儿补充维生素AWHO Library Cataloguing-in-Publication DataGuideline:neonatal vitamin A supplementation.1.Vitamin A administration and dosage.2.Vitamin A deficiency prevention and control.3.Infant,Newborn.4.Infant nutrition.5.Guidelines.I.World Health Organization.ISBN 978 92 4 550179 4(NLM classification:WD 110)世界卫生组织，2011年版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站（www.who.int）获得，或者自WHO Press,World Health Organization,20 Avenue Appia,1211 Geneva 27,Switzerland（电话：[phone]；传真：[phone]；电子邮件：bookorderswho.int）购买。要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可 无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站（http:/www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html）向世界卫生组织出版处提出申请。本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示 区别。世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。设计：Alberto March版面：Toppan推荐引用方式WHO.Guideline:Neonatal vitamin A supplementation.Geneva,World Health Organization,2011.iii 目录 致谢 iv财政支持 iv概要 1范围和目的 1背景 2证据总结 2建议 3评述 3发布 3关于今后研究的建议 4指南制订过程 4咨询小组 5指南范围、证据评估和决策 5利益冲突的管理 6指南更新计划 7参考文献 8 附录1 GRADE“研究成果总结”表 10 附录2 世卫组织/联合国儿童基金会维生素A补充指南指导委员会成员 12 附录3 维生素A补充指南小组成员、世卫组织秘书处和外部资源专家 13 附录4 外部专家和利益相关方小组成员 16 附录5 有关“人群、干预、对照、结果”(Population,Intervention,Control,Outcomes)(PICO)的问题 20 附录6 确定建议强度时需考虑的问题 21iv 致谢 本指南由Dr Lisa Rogers整理，Dr Juan Pablo Pea-Rosas审校，并由Dr Rajiv Bahl，Dr Luz Maria de Regil，Ms Tracey Goodman和Dr Jose Martines提供技术协助。感谢Dr Regina Kulier及指南审核委员会秘书处的工作人员在编写过程中提供的支持。同时也感谢Dr Davina Ghersi在本指南技术咨询意见的准备过程中提供的技术咨询和协助，并感谢世卫组织法律咨询办公室Mr Issa T.Matta和Mrs Chantal Streijffert Garon在利益冲突管理方面所提供的支持，以及世卫组织营养促进健康和发展司(NHD)微量营养素处Ms Grace Rob 和Mrs Paule Pillard提供的后勤支持。世卫组织(WHO)谨此感谢世卫组织/联合国儿童基金会维生素A补充指南指导委员会、维生素A补充指南小组及外部专家和利益相关方小组成员所提供的技术支持。同时，世卫组织感谢Cochrane编辑部为更新系统综述所做的协调支持工作，这些系统综述为本指南提供了重要信息并总结了研究成果的证据。财政支持 世卫组织感谢卢森堡政府为本项工作提供了资助。世卫组织 指南新生儿补充维生素A11本出版物为世卫组织指南。世卫组织指南（无论其题目是什么），指任何包含健康干预相关建议的文件，不论该文件是有关临床、公共卫生还是政策干预。相关建议为政策制定者、医疗卫生保健提供者或患者所应该做的事情提供相关信息，即意味着在对健康会有影响或对资源利用会发生后果的不同干预措施之间进行选择。所有包含世卫组织建议的出版物均经由世卫组织指南审核委员会批准发布。世界卫生组织指南1：新生儿补充维生素A 概要 婴儿和幼儿需要较多的维生素A才能促进其快速生长并帮助他们抵御感染。各会员国已要求世卫组织就新生儿时期（生命最初28天）补充维生素A作为一项公共卫生策略的效果和安全性提供指导意见。世卫组织根据世界卫生组织指南制订手册中列举的程序，制订了本知证建议。该过程包括的步骤是：(i)确定重点问题和结果；(ii)检索获取证据；(iii)评估和归纳证据；(iv)制订建议，包括今后的研究重点；(v)就指南的发布、实施、影响评估和更新制订相应的计划。世卫组织采用“建议评估、制定和评价的分级”(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)(GRADE)法，根据最新的系统综述结果，针对预先选定的主题汇总了相应的证据。2009年10月1920日以及2011年3月1618日，在瑞士日内瓦召开了两次世卫组织技术咨询会议，与会专家来自全球各地，涉及多个学科。会议审议了现有证据和建议草案，针对建议强度进行了表决。考虑的问题包括：(i)此项干预的合意效果(desirable effects)和不合意效果(undesirable effects)；(ii)现有证据的质量；(iii)在不同地区与干预措施相关的益处和选择问题；(iv)在不同地区可供医疗卫生工作者选用方案的成本。指南编写小组的全体成员在每次参加会议前均填写利益申报表，“外部专家和利益相关方小组”全程参与。不建议为降低婴儿的发病和死亡，而将新生儿补充维生素A作为一项公共卫生干预措施（强烈建议）。现有证据中有关“死亡率”结果的证据质量为“中等”。应继续鼓励产妇在产后6个月内坚持纯母乳喂养，以确保婴儿获得最佳的生长、发育和健康。为了评估卫生工作人员发放新生儿维生素A补充剂的可行性，以及评价新生儿补充维生素A改善儿童生存的有效性，四项随机双盲安慰剂对照试验正在巴基斯坦、印度、加纳和坦桑尼亚进行。此外，还有新生儿补充维生素A对免疫功能和器官成熟影响的研究，一项出生时维生素A代谢的动物研究也正在进行。这些研究结果会提供更多知识以利于本指南的更新。范围和目的 本指南就新生儿时期（生命最初28天）补充维生素A，降低婴儿发病和死亡的问题提供了全球性知证建议。本指南将帮助会员国及其合作方，针对适宜的营养行动做出知证决策，以实现千年发展目标，特别是降低儿童死亡率（目标4）。本指南同时也可供其他方面的人士参考使用，其中包括政策制订者、政策咨询专家和渉及为促进公共卫生而设计、实施和推广营养行动的组织或机构的技术人员和规划工作人员。世卫组织 指南新生儿补充维生素A2本文件提供了一些关键建议及支持性证据的总结。如欲获得有关证据的详细资料，可参阅附录1及参考文献列举的其他文件。背景 维生素A缺乏是一个重要的公共卫生问题，对全球约1900万孕妇和1.9亿学龄前儿童的健康造成影响，他们多数在世卫组织非洲区域和东南亚区域(1)。婴儿和幼儿需要较多的维生素A才能促进其快速生长并帮助他们抵御感染。一般来说，婴儿出生时维生素A储备低(2)，需要依靠外部来源（最重要的是母乳）使其维生素A水平和体内储备达到理想状况。在低收入和中等收入国家，由于母亲营养状况差，婴儿可能从母乳中不能获取足量的维生素A。这一年龄段维生素A水平不足，可导致维生素A缺乏，严重时可造成视力损害（夜盲症）、贫血、抗感染能力减弱，增加儿童期感染（如麻疹和可导致腹泻的感染）的发病和死亡的风险(3)。在维生素A缺乏已成为公共卫生问题的国家，作为一项儿童生存策略，正在实施为659月龄儿童提供大剂量维生素A的规划。在发展中国家，这些规划覆盖了该人群的71%(4)。新生儿补充维生素A一直受到人们关注，最初作为该年龄段增加体内维生素A储备的一种方法(5)，最近又成为提高儿童生存的一项策略。尽管在印度尼西亚、印度和孟加拉的三项试验已表明采取该项措施可以降低婴儿死亡率(57)，但在尼泊尔、津巴布韦和几内亚比绍开展的四项试验并未发现类似结果(811)。合并几内亚比绍两项试验的结果，发现对性别影响不同，男孩死亡率下降，女孩死亡率上升，但合并其他研究的荟萃分析未见此差异(12)。维生素A可降低感染的风险和/或严重程度，主要是通过增强上皮细胞屏障，尤其是影响免疫系统各种细胞的发育和功能，提高处于维生素A缺乏风险的新生儿的免疫反应(13)。维生素A也可能参与维持肠道关键调节免疫细胞和特定粘膜抗体的适当平衡(13)。这在生命最初几天非常重要，新生儿免疫系统必须在防御病原体侵入和耐受共生肠道菌群生长之间实现平衡。维生素A通过促进上皮组织的有序生长和维护以及免疫系统的发育，对器官（包括肺）的成熟有重要作用，新生儿补充维生素A可能提高婴儿抗感染和腹泻的能力，而在新生儿死亡原因中，这些疾病大约占30%(14,15)。在较大的婴儿和儿童中补充维生素A对呼吸道感染的效果不一致(16)，这提示在较小婴儿中还应考虑可能存在未曾料到的经由免疫系统介导的作用。服用推荐剂量的维生素A没有严重或长期的副作用。但单次大剂量维生素A可对婴儿造成一过性急性副作用，如囟门突出、腹泻、无食欲和激惹。其中最常见的是囟门突出，但这并不严重，不会对神经发育造成急性或长期的影响(17,18)。证据总结 三项系统综述(12,19,20)评估了新生儿补充维生素A的效果和安全性，一项综述评估了发展中国家足月（3742孕周）新生儿补充维生素A预防儿童死亡和发病的效果(19)。但是，该综述的研究所纳入的婴儿，并没有对其出生时是否小于或者超过37孕周加以限制。这样，就不可能在所有情况下只使用足月婴儿的数据。补充维生素A对1岁以下婴儿死亡率没有影响4项试验：风险比(RR)1.02；95%可信区间(CI)0.871.20。有限的数据表明补充维生素A对呼吸道感染(1项试验:风险比 世卫组织 指南新生儿补充维生素A30.66；95%可信区间 0.113.95)和腹泻（1项试验:风险比0.40；95%可信区间0.082.03）相关死亡率无显著作用。只有两项研究对全部婴儿补充维生素A后，最初4872小时内副作用的数据进行了合并分析。囟门突出（风险比1.38；95%可信区间1.041.82）的风险显著增加，但呕吐（风险比0.88；95%可信区间0.741.05）或腹泻（风险比0.92；95%可信区间0.771.09）的风险没有增加。一项系统综述评估了在低收入和中等收入国家6个月龄以下婴儿补充维生素A，对预防1岁以下婴儿死亡和发病以及其他方面的效果，并按开始补充年龄（新生儿期，即从出生到不足1个月）进行了亚组分析(20)。分析七项试验的数据表明，新生儿补充维生素A从开始补充到最后随访至1岁，与对照相比，婴儿死亡风险没有显著下降（风险比 0.94；95%可信区间0.791.12）。其他分析合并了全部06月龄婴儿。没有发现补充维生素A可降低腹泻或急性呼吸道感染相关发病或死亡风险的证据。尽管发现首次服用维生素A（剂量从25 000 IU 至100 000 IU）后一周内，囟门突出症状有所增加（无显著性），但没有呕吐、激惹或腹泻风险增加的证据。六项试验的荟萃分析评估了出生数日后补充维生素A对新生儿生存的效果，未发现对全死因死亡率有显著影响，干预对男孩与女孩的影响也无差异(12)。现有的与死亡率相关结果的证据总体质量为“中等”，各种不良结果的证据质量则从“中等”到“高”不等（附录1）。建议 目前不建议为降低婴儿的发病和死亡，而将新生儿补充维生素A（即，出生后28天内补充）作为一项公共卫生干预措施(强烈建议1)。评述 在某些地区，新生儿补充维生素A可能会降低6月龄以下婴儿死亡率，同时出现轻微的、一过性的副作用，尽管这方面的报告结果不一致。考虑到证据的不确定性、研究结果的不一致以及成本和可行性等问题，制定建议时要高度重视如何避免危害。应鼓励产妇在产后6个月内坚持纯母乳喂养，以确保婴儿获得最佳的生长、发育和健康(21)。本指南未收入有关干眼病治疗的建议。这些病例的处理可参阅现有的关于6月龄以下婴儿干眼病治疗指南(22)。发布 本指南将通过电子媒体（如幻灯片展示、光盘和互联网）发布，由世卫组织微量营养素处和联合国营养问题常设委员会(SCN)邮件列表或世卫组织营养网站发布。目前，世卫组织营养促进健康和发展司正在筹建营养行动证据电子图书馆(WHO 1“强烈建议”是指指南制订小组确信合意效果将超过不合意效果的建议。该建议可以是赞成或反对某项干预措施。对于患者而言，一项“强烈建议”的意义在于：在处于相同处境的人群中，多数会对所建议的做法表示希望接受，仅有少数会表示不愿意。而对于临床医生而言，一项“强烈建议”的意义在于：多数患者应该接受该建议的做法，且是否依从该建议是良好质量医疗卫生服务的合理衡量指标。就政策制订者而言，一项“强烈建议”的意义在于：在大多数情况下，它适合作为一项“政策”。世卫组织 指南新生儿补充维生素A4electronic Library of Evidence for Nutrition Actions,eLENA)。该图书馆旨在收集和展示世卫组织的与营养相关的指南以及其他补充性文件（如系统综述和指南所依据的其他证据、生物学和行为学原理、以及由会员国和全球合作方提供的其他 资源）。关于今后研究的建议 为了评估卫生工作人员发放新生儿维生素A补充剂的可行性，以及评价新生儿补充维生素A改善儿童生存的有效性，四项随机双盲安慰剂对照试验正在巴基斯坦、印度、加纳和坦桑尼亚进行。所有这些研究采用随机整群设计。巴勒斯坦研究对象的招募和随访已经完成，正进行数据分析。世卫组织支持的印度、加纳和坦桑尼亚的研究预计2013年完成。此外，还有新生儿补充维生素A对免疫功能和器官成熟影响的研究，一项出生时维生素A代谢的动物研究也正在进行。这些研究将有助于为本指南的更新提供更多的信息。需要进一步研究不同地区新生儿补充维生素A对婴儿前6个月发病和死亡的影响。这些研究也应包括体格测量、母亲微量营养素状况（维生素A）、母乳喂养方式和母乳维生素A浓度。应努力开展维生素A补充效果的分层研究，按出生后服用维生素A的年龄、早产和宫内生长迟缓进行分析。应重点关注母亲维生素A缺乏呈地方性流行和婴儿死亡率高的人群。还需要检测维生素A补充与免疫接种状况和性别之间可能存在的相互作用。应开展研究以阐明补充维生素A 可能影响婴儿器官成熟和免疫功能的生物学机理(23)。新生儿补充维生素A的依据是其可能作为一项婴儿生存策略，因为在出生后立即给予维生素A具有可行性。但仍然需要开展实施性研究，即如何使发展中国家的绝大多数婴儿通常在出生后2天内能得到补充剂，而不会被排除在新生儿维生素A补充活动之外。可以对全部现有试验进行合并分析以探讨新生儿补充维生素A的效果，根据所获得的信息，按以下特征分层：维生素A补充的时间（最初24小时、48 小时、72小时或出生一周内）、给予补充剂的季节、性别、随访期间接种的疫苗、出生体重，如果可能还可分孕龄、母亲的维生素A状况、母乳喂养的开始时间、母亲的人免疫缺陷病毒(HIV)状况、母亲维生素A 补充和其后的婴儿维生素A 补充。还需要另外的研究来制定更好的新生儿维生素A状况的评价指标。指南制订过程 本指南的制订遵循世卫组织知证指南制订程序，见世卫组织指南制订手册(24)。世卫组织 指南新生儿补充维生素A5咨询小组2009年，世卫组织/联合国儿童基金会维生素A补充指南指导委员会成立，其成员来自世卫组织儿童和青少年卫生和发育司、世卫组织免疫、疫苗和生物制品司、世卫组织确保母婴平安司、世卫组织营养促进健康和发展司、世卫组织生殖卫生和研究司以及联合国儿童基金会营养司（附录2）。该指导委员会负责为本指南的制订提供指导，并全面监督整个制订过程。此外还组建了两个小组：指南咨询小组以及外部专家和利益相关方小组。维生素A补充指南小组包括来自世卫组织多个专家咨询小组的专家和经公开招募而认定的专家，考虑了社会性别平衡、多学科领域的专业知识及能代表所有世卫组织区域（附录3）。此外，也尽量包括了内容专家、方法学专家、潜在利益相关方的代表（如参与医疗卫生保健服务的管理者和其他卫生专业人员）和消费者。世卫组织指南制订小组不包括来自商业机构的代表。指南小组的职责是：向世卫组织就如何选择重要结果做出决策这一问题提供咨询；并解读相关证据。外部专家和利益相关方小组就文件的范围、拟解决的问题和对选择重要结 果做出决策等提供了咨询；此外，该小组也参与审阅已完成的指南草案（附录 4）。此项工作通过世卫组织微量营养素处以及联合国营养问题常设委员会邮件列表（共有5500多名订阅者）和世卫组织营养网站进行。指南范围、证据评估和决策指南最先需要解决的问题（及问题的组成部分）是制订建议的出发点；世卫组织营养促进健康和发展司微量营养素处的技术人员与联合国儿童基金会营养司共同草拟了这些问题，其依据是各会员国及其合作方在政策和规划指导意见方面的需求。采用了“人群、干预、对照、结果”(Population,Intervention,Control,Outcomes)的格式（附录5）。指导委员会讨论和审议了这些问题，并收到45件利益相关方的反馈意见。第一次指南小组会议于2009年10月1920日在瑞士日内瓦召开。会议的目的是明确相关问题的范围，对极重要结果和目标人群排序。指南小组成员讨论了每项问题的相关性，并酌情进行了修正。他们对各项结果的相对重要性进行评分（9分制，79分表示该结果对于决策来说“极重要”；46分，“重要”；13分，“不重要”）。有关新生儿补充维生素A的最终关键问题，以及被认为对决策来说“极重要”的结果，列于附录5。Cochrane协作网负责检索、审阅和生成系统综述、证据概要表和“研究成果总结”(Summary of findings)表1（附录1）。已有的两项关于新生儿补充维生素A的综述已经更新；由Cochrane编辑部提供的最新版综述管理软件(Review Manager,RevMan)的文件均进行了定制（用户化），以反映之前确定的极重要结1作为Cochrane发表前编辑流程的一部分，邀请外部同行（一名编辑和两名编辑人员之外的审稿人）和小组内的统计学专家对综述进行评议。(http:/www.cochrane.org/cochrane-reviews)。Cochrane干预措施系统综述手册详细描述了编写和更新医疗卫生干预措施效果Cochrane系统综述的步骤。世卫组织 指南新生儿补充维生素A6果（已排除与本指南无关的结果）。RevMan文件导入GRADE图表软件，依据“建议评估、制定和评价的分级”(GRADE)法对获得的证据进行总体质量评估，以编写现有证据总结(25)（附录1）。GRADE法考虑的因素包括：研究的设计；研究在实施和分析方面的局限性；与现有研究结果的一致性；证据在人群、干预和可能采用所建议干预措施的地区诸方面的直接性（适用性和外在效度），以及关于效果估计总结的精度。在起草本指南时，针对每项极重要结果，既采用了系统综述，也利用了GRADE证据概要表。第二次指南小组会议于2011年3月1618日在瑞士日内瓦召开。会议的目的是审核证据，讨论建议草案，确定建议强度，考虑的问题包括：(i)此项干预的合意效果(desirable effects)和不合意效果(undesirable effects)；(ii)现有证据的质量；(iii)在不同地区与干预措施相关的益处和选择问题；(iv)在不同地区可供医疗卫生工作者选用方案的成本（附录6）。指南小组成员按简单多数的原则达成共识。出席会议的世卫组织工作人员以及参与了证据收集和分级工作的其他外部技术专家无投票权。指南小组成员意见无明显分歧。之后，再次征询外部专家和利益相关方小组对指南草案的意见。收到12件利益相关方的反馈意见。世卫组织工作人员完成了该指南的终稿，并提交世卫组织批准后公布。利益冲突的管理 根据世卫组织基本文件(26)的规定，所有参加世卫组织会议的专家必须在参加会议之前声明是否有任何与会议相关的利益。在确定小组成员并邀请相关人员参加指南小组会议之前，由技术负责人和有关部门审核所有指南小组成员的利益冲突声明。会议开始前，所有指南小组成员以及指南制定会议的与会者递交利益声明表以及简历。另外，每次会议开始时，小组成员和与会者要对潜在的利益冲突作口头声明。利益冲突管理程序严格遵循世卫组织（世卫组织专家）利益声明指南(27)。指南小组成员宣称的潜在利益冲突归纳如下：Michael Clarke 教授声明其本人是英国 Cochrane 中心(UK Cochrane Centre)主任以及 Cochrane 协作网成员。虽然Clarke教授的一些同事参与了本指南关于补充维生素A系统综述的撰写或管理工作，但Clarke教授本人未参与这些工作。Jean Humphrey 博士声明，自 1996 年到 2009 年，其所在的研究单位接受了多个组织为“津巴布韦母婴补充维生素 A 项目”(ZVITAMBO)所提供的科研资助，这些组织包括雀巢基金会、巴斯夫公司(BASF)、儿童艾滋病基金会，他们的主要资金来自各种组织机构，包括强生公司(Johnson&Johnson)和雅培基金(Abbott Fund)。子研究项目也得到由教育发展科学院(AED)负责管理的“支持非洲分析和研究项目”(SARA)和“联接项目”(Linkages Projects)的资助。据我们所知，除了巴斯夫公司，这些公司及其赞助商均未直接或间接生产维生素 A 补充剂。Charles Stephensen 博士声明接受了世卫组织的研究资金，开展有关新生儿补充维生素 A提高免疫功能的效能研究，还接受了美国国立卫生研究院的资金，开展小鼠体内维生素 A 和免疫功能的研究。世卫组织 指南新生儿补充维生素A7 美国国立卫生研究院的 Sherry Tanumihardjo 博士声明其本人作为国际原子能机构(IAEA)的技术顾问，接受了报酬，并获得了国际生物强化(HarvestPlus)项目的酬金。同时还接受了以下组织机构对相关研究的资助：HarvestPlus的以橙色玉米喂养的赞比亚儿童补充维生素A的效能研究以及一项有关香蕉的研究（在沙鼠中确定维生素 A 原类胡萝卜素的维生素 A的价值）；美国国立卫生研究院的开发一种13C视黄醇同位素稀释试验的研究；美国农业部(USDA)的在大鼠和猪体内采用a-视黄醇作为乳糜微滴标签的研究；世卫组织的利用母猪-猪仔成对模型探讨新生儿补充维生素A的机理研究。此外，她还接受了国际原子能机构、国际生物强化项目和世卫组织提供的参加会议的差旅费。据我们所知，国际生物强化项目和其赞助商均未直接或间接生产维生素 A 补充剂。外部资源的人员也被邀请作为观察员参加会议并提供技术支持，但他们不参与决策过程。指南更新计划 世卫组织将在2014年审核本指南中所提出的建议。如果届时有新的信息，世卫组织将召集指南审核小组会议，对新的证据进行评估并修订建议。设在世卫组织日内瓦总部的世卫组织营养促进健康和发展司将与其内部合作方一道，负责协调 指南更新事宜，具体步骤将遵循已正式公布的世界卫生组织指南制订手册(24)。世卫组织欢迎各界在评审本指南时，就有关本指南评估的其他问题提出意见和建议。世卫组织 指南新生儿补充维生素A8 参考文献 1.Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 19952005.WHO Global Database on Vitamin A Deficiency.Geneva,World Health Organization,2009(http:/whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598019_eng.pdf,accessed 21 May 2011).2.Olson JA,Gunning DB,Tilton RA.Liver concentrations of vitamin A and carotenoids,as a function of age and other parameters,of American children who died of various causes.American Journal of Clinical Nutrition,1984,39:903910.3.Sommer A,West KP Jr.Vitamin A deficiency:health,survival,and vision.New York,Oxford University Press,1996.4.UNICEF.Tracking progress on child and maternal nutrition.A survival and development priority.New York,United Nations Childrens Fund,2009(http:/www.unicef.org/publications/index_51656.html,accessed 27 May 2011).5.Humphrey JH et al.Impact of neonatal vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality.Journal of Pediatrics,1996,128:489496.6.Klemm RD et al.Newborn vitamin A supplementation 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