继教高尿酸血症.ppt

高尿酸血症的发病机制及防治高尿酸血症的发病机制及防治(fngzh)(fngzh)进进展展河北联合河北联合河北联合河北联合(linh)(linh)大学附属医院内分泌科大学附属医院内分泌科大学附属医院内分泌科大学附属医院内分泌科金秀平金秀平金秀平金秀平 第一页，共四十九页。高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义(dngy)(dngy)高尿酸血症（Hyperuricimia）：是指人体(rnt)血液中溶解的尿酸盐浓度升高超出正常水平，男性血尿酸超过416mol/L(7.0mg/dl)，女性超过357mol/L(6.0mg/dl)定义为高尿酸血症。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第二页，共四十九页。HUA的流行病学(li xn bn xu)据估算，目前我国约有据估算，目前我国约有HUAHUA者者1.21.2亿（约占总人口的亿（约占总人口的10%10%）高发年龄男性为高发年龄男性为50-5950-59岁，女性于绝经后。岁，女性于绝经后。8080和和9090年代我国部分地区年代我国部分地区HUAHUA的流行病学数据显示，的流行病学数据显示，1010年期间我国年期间我国HUAHUA的患病率增加近的患病率增加近1010倍。倍。5%-12%5%-12%的高尿酸血症患者会发展的高尿酸血症患者会发展(fzhn)(fzhn)为痛风。为痛风。国内痛国内痛风患者患者约有有12001200万。万。第三页，共四十九页。痛风(tn fn)的定义痛风（痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节性结节(ji ji)肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。常并发心脑血管疾病而危及生命。第四页，共四十九页。高尿酸血症的发生高尿酸血症的发生(fshng)(fshng)机制机制:尿酸的代谢尿酸的代谢外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%80%20%20%每天产生每天产生每天产生每天产生750mg750mg750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解肠内分解肠内分解200mg/200mg/200mg/200mg/日日日日进入尿酸进入尿酸进入尿酸进入尿酸池60%60%60%60%参与代谢参与代谢参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约每天排泄约每天排泄约5001000mg5001000mg5001000mg5001000mg)2/32/31/31/3凡凡是是影影响响(y yn ng gx xi in ng g)血血尿尿酸酸生生成成和和（或或）排排泄泄的的因因素素均均可可以以导导致致血血尿尿酸酸水水平平增增加加第五页，共四十九页。尿酸合成增多尿酸合成增多(zn du)(zn du)因素因素特发性特发性次黄嘌呤磷酸核糖转次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏移酶缺乏PRPPPRPP合成酶活性合成酶活性溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生骨髓增生(zngshng)(zngshng)性性疾病疾病真性红细胞增多症真性红细胞增多症银屑病银屑病PagetPagets s病病IIIIII、V V、VIIVII型糖原累型糖原累积病积病横纹肌溶解横纹肌溶解运动运动饮酒饮酒肥胖肥胖(fipng)(fipng)高嘌呤饮食高嘌呤饮食此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多第六页，共四十九页。尿酸排泄尿酸排泄(pixi)(pixi)(pixi)(pixi)下降因素下降因素特发性特发性肾功能不全肾功能不全多囊肾多囊肾糖尿病糖尿病高血压高血压酸中毒：乳酸酸中毒：乳酸(r sun)(r sun)，酮症酮症甲减甲减结节病结节病甲旁亢甲旁亢BartterBartter综合征综合征DownDown综合征综合征饮酒饮酒(yn ji)药物药物水杨酸盐（水杨酸盐（22g/d)g/d)利尿药利尿药左旋多巴左旋多巴乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺烟酸烟酸环孢素环孢素A A中毒：中毒：铍，铅中毒铍，铅中毒第七页，共四十九页。高尿酸血症高尿酸血症的诱发(yuf)因素人群因素人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUAHUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生的人群易发生(fshng)(fshng)HUAHUA。饮食因素饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。可使血尿酸增加。疾病因素疾病因素：HUAHUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发糖尿病伴发药物因素药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。第八页，共四十九页。HUAHUA分型诊断分型诊断(zhndun)(zhndun)尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h0.51mg/kg/h6.2ml/min混合型0.51mg/kg/h 420420 umol umolL L(7.0mg/dl)(7.0mg/dl)女性血尿酸浓度女性血尿酸浓度 357 357 umolumolL L(6.0mg/dl)(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第十二页，共四十九页。.高尿酸血症会引起(ynq)肾脏损害 肾脏是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障碍，可引起高尿酸是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障碍，可引起高尿酸血症；又可造成血症；又可造成肾脏损害害,影响影响肾脏尿酸排泄，尿酸排泄，造成造成肾脏损害的因素主要有：害的因素主要有：-血尿酸水平：血尿酸水平：长期持期持续的高尿酸血症，造成尿酸的高尿酸血症，造成尿酸盐结晶晶沉沉积在在肾脏；-酸性尿液：尿液酸性尿液：尿液pH5.5pH5.5时，尿酸，尿酸盐的溶解度低，易形成的溶解度低，易形成结晶，沉晶，沉积于于肾脏；-脱水或血容量不足，尿液脱水或血容量不足，尿液浓缩(nn su)(nn su)，尿酸，尿酸浓度增高，度增高，易形成尿酸易形成尿酸盐结晶；晶；-药物：某些利尿物：某些利尿药，如速尿、双克、利尿酸，可减少，如速尿、双克、利尿酸，可减少肾小管小管对尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，导致高尿酸血致高尿酸血症。症。第十三页，共四十九页。高尿酸血症引起(ynq)的几种肾脏损害 常常见的的肾脏损害有以下几种害有以下几种(j zhn)(j zhn)：慢性高尿酸血症慢性高尿酸血症肾病（也称病（也称为痛痛风性性肾病、尿酸病、尿酸盐肾病、病、痛痛风性性间质肾炎炎急性梗阻性急性梗阻性肾病；病；尿酸性尿酸性肾结石石第十四页，共四十九页。慢性慢性(mn xng)尿酸性肾病的病理改变尿酸性肾病的病理改变 尿酸石在皮髓交界处及髓质深部沉积(chnj)尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质(wzh)包裹，呈“戒指”样第十五页，共四十九页。肾动脉硬化肾动脉硬化(dngmiynghu)尿酸石沉积尿酸石沉积(chnj)肾间质纤维化肾间质纤维化尿酸盐结晶尿酸盐结晶(jijng)第十六页，共四十九页。尿酸性肾病尿酸性肾病(shn bn)临床表现临床表现尿酸性结石尿酸性结石(jish)(jish)多见于多见于4040岁以上男性，占肾结石岁以上男性，占肾结石5-10%5-10%，原发性痛风者，原发性痛风者发生率发生率10-20%10-20%多无症状，可发生血尿，伴或不伴肾绞痛多无症状，可发生血尿，伴或不伴肾绞痛 结石为透光性，腹部平片多显示不出，往往要经过静脉结石为透光性，腹部平片多显示不出，往往要经过静脉肾盂造影才能发现。尿石成分为尿酸或其盐类。肾盂造影才能发现。尿石成分为尿酸或其盐类。中外健康文摘临床(ln chun)医药版，2008，5（4）：21-22第十七页，共四十九页。痛风(tn fn)患者易患肾结石痛痛风患者患者肾结石的石的发生率生率较正常人高正常人高200200倍，倍，约占占353540%40%。凡遇尿路凡遇尿路结石者，需要小心排除痛石者，需要小心排除痛风及高尿酸血症及高尿酸血症肾结石的石的发生率随血尿酸生率随血尿酸盐浓度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。尿酸性结石形成尿酸性结石形成(xngchng)(xngchng)与尿酸排泄率有关：与尿酸排泄率有关：尿酸排泄尿酸排泄 300mg/d1000mg/d1000mg/d，结石发生率约，结石发生率约50%50%第十八页，共四十九页。痛风(tn fn)石尿酸尿酸盐结晶会在晶会在软组织中沉中沉积，并在皮下形成，并在皮下形成(xngchng)(xngchng)叫做叫做“痛痛风石石”的的肿块，称，称为痛痛风结节。痛痛风石是痛石是痛风特征性病特征性病变，可在耳，可在耳轮、第一跖趾、手指、第一跖趾、手指、肘部等关肘部等关节周周围可出可出现灰白色的硬灰白色的硬结。在关。在关节附近易附近易磨磨损的的结节，其表皮菲薄，容易破，其表皮菲薄，容易破溃形成瘘道，并可形成瘘道，并可排出白垩排出白垩样尿酸尿酸盐结晶碎晶碎块痛痛风石不累及肝、脾、肺、中枢神石不累及肝、脾、肺、中枢神经系系统。第十九页，共四十九页。“痛风(tn fn)石”形成与血尿酸水平相关 痛痛风石的形成和血尿酸水平有关石的形成和血尿酸水平有关(yugun)(yugun)。-血尿酸血尿酸480mol/L535mol/L535mol/L（9mg/dl9mg/dl），），50%50%的患者可有痛的患者可有痛风石，石，病程越病程越长，发生痛生痛风石的机率就越大。石的机率就越大。第二十页，共四十九页。.血尿酸测定的正常值对痛风(tn fn)的诊断意义 痛痛风急性急性发作期作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。大多数病人血清尿酸含量升高。男性男性 420mol/L(7mg/dl)420mol/L(7mg/dl)，女性女性(nxng)(nxng)357mol/L(6mg/dl)357mol/L(6mg/dl)，具有，具有诊断价断价值有有20%20%30%30%病人呈典型痛病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量正常。作而血清尿酸含量正常。有三种可能：有三种可能：中心体温和外周关中心体温和外周关节温度梯度差温度梯度差较大，尿酸的溶解度有差大，尿酸的溶解度有差异；异；机体机体处于于应激状激状态，分泌，分泌较多多肾上腺皮上腺皮质激素，促激素，促进血清血清尿酸排泄，而尿酸排泄，而远端关端关节内尿酸内尿酸钠含量仍相含量仍相对较高；高；已用排尿酸已用排尿酸药或皮或皮质激素治激素治疗的影响。的影响。第二十一页，共四十九页。痛风(tn fn)的诱因痛痛风的的发作往往有作往往有诱因，外因，外伤、饮食不当、食不当、饮酒、酒、药物及物及相关相关(xinggun)(xinggun)疾病可疾病可诱发急性关急性关节炎。炎。-任何的外任何的外伤，均可以使痛，均可以使痛风发作。即使一些作。即使一些轻微的微的创伤，有，有时甚至是不被甚至是不被觉察的察的损伤，比如行走、扭，比如行走、扭伤、鞋履、鞋履不适，可致急性不适，可致急性发作。作。-第一跖趾关第一跖趾关节是全身各关是全身各关节中中单位面位面积受力最大的关受力最大的关节，常有慢性常有慢性损害害倾向，极易受向，极易受损，如，如长距离步行、高距离步行、高尔夫球夫球等，均有可能引起急性等，均有可能引起急性发作。作。因此，第一跖趾关因此，第一跖趾关节是首次是首次发病及病及发作作频率最高的关率最高的关节。第二十二页，共四十九页。引起(ynq)痛风发作的膳食暴食富含暴食富含嘌呤呤(piolng)(piolng)的食物，同的食物，同时饮酒可使血尿酸水平酒可使血尿酸水平显著升著升高，高，诱发痛痛风。出。出现发作性的关作性的关节肿痛。痛。这些食物包括：些食物包括：、动物内物内脏如肝，如肝，肾，脑，肠；、某些、某些鱼类如如鳀，沙丁，沙丁鱼和和虾，蟹；，蟹；、过多的肉多的肉类（特（特别是牛，羊肉）；是牛，羊肉）；、过多的豆多的豆类（豆腐、豆奶和豆（豆腐、豆奶和豆浆除外），蘑菇，花椰除外），蘑菇，花椰菜等。菜等。因因为高高嘌呤呤饮食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制制饮食，可减少食，可减少发病与病与发作。作。第二十三页，共四十九页。饮酒者容易(rngy)得痛风 饮酒酒对痛痛风的影响的影响远比膳食要大。比膳食要大。长期大量期大量饮酒酒对痛痛风患者不利有三：患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制使血乳酸水平增高，抑制(yzh)(yzh)肾小管尿酸的排泄，小管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。致血尿酸增高。促促进核苷在肝核苷在肝脏的分解代的分解代谢，使血尿酸增高。，使血尿酸增高。饮酒同酒同时进食食较多高蛋白、高脂肪、高多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，呤食物，导致血尿酸水平增高致血尿酸水平增高诱发痛痛风性关性关节炎急性炎急性发作。作。第二十四页，共四十九页。药物致痛风(tn fn)急性发作长期使用利尿期使用利尿剂（如（如噻嗪类利尿利尿剂）、）、维生素生素B1B1、青霉素、青霉素、小小剂量阿司匹林、量阿司匹林、抑制尿酸合成抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）：呤醇）：转移性痛移性痛风促尿酸排泄促尿酸排泄(pixi)(pixi)药（苯溴（苯溴马隆）隆）痛痛风急性急性发作期不能用降血尿酸作期不能用降血尿酸药物。物。第二十五页，共四十九页。典型(dinxng)的痛风急性发作发作前没有作前没有预兆，或只有兆，或只有轻度度头痛和痛和发热，关，关节的的肿胀和和剧痛多在夜痛多在夜间尤其是凌晨尤其是凌晨1 12 2点种突然点种突然发生，也有一生，也有一些在凌晨醒来些在凌晨醒来时发生，生，在在24244848小小时达到高峰，只累及外周达到高峰，只累及外周单关关节，往往是，往往是发生在足部第一趾跖关生在足部第一趾跖关节，受累关，受累关节发生刺痛，在几小生刺痛，在几小时内皮肤内皮肤发热及充血，关及充血，关节肿胀，2424小小时达到高峰，疼达到高峰，疼痛痛剧烈，烈，难以忍受。以忍受。有有时伴有全身不适，甚至伴有全身不适，甚至恶寒、寒寒、寒颤，体温升高，高，体温升高，高热(gor)(gor)者可达者可达3939以上，伴心以上，伴心动过速，肝速，肝脏肿大，明大，明显多尿等症状。多尿等症状。第二十六页，共四十九页。痛风(tn fn)会反复发作-初次初次发作后，如不治作后，如不治疗轻度度发作可在几小作可在几小时或或1212天自行消退，天自行消退，严重者可持重者可持续多日或几周，当症状消退多日或几周，当症状消退时关关节部位的皮肤可有脱屑，肤色部位的皮肤可有脱屑，肤色变暗等。暗等。绝大多数大多数的痛的痛风可复可复发，-最初偶最初偶尔发作，症状持作，症状持续时间较短，但随着短，但随着(su zhe)(su zhe)发作次作次数增多，症状会持数增多，症状会持续更久，并且更久，并且发作作间隔隔时间会不断会不断缩短，短，发作越作越频繁。受累的关繁。受累的关节就越多。随着就越多。随着(su zhe)(su zhe)多个关多个关节同同时受累，痛受累，痛风反复反复发作会作会发展成慢性疾病，展成慢性疾病，-病程反复可造成关病程反复可造成关节永久性永久性损害，皮下形成痛害，皮下形成痛风石，石，甚至引起甚至引起肾脏损害等。害等。第二十七页，共四十九页。痛风常常累及(lij)的关节约50%50%病例第一跖趾关病例第一跖趾关节为首首发(shu f)(shu f)关关节，在整个病程中，在整个病程中，约90%90%以以上病人均有第一跖趾关上病人均有第一跖趾关节受累，称受累，称为足痛足痛风。除跖趾关。除跖趾关节外，四肢关外，四肢关节均可受累，但大多数均可受累，但大多数为下肢关下肢关节不典型部位的痛不典型部位的痛风发作，可作，可发生在骶生在骶髂、胸、胸锁、颈椎等关椎等关节。3%3%的患者第一次的患者第一次发作表作表现为多关多关节炎炎反复反复发作可造成关作可造成关节永久性永久性损害，包括害，包括长期疼痛和僵硬，以致形期疼痛和僵硬，以致形成关成关节畸型。畸型。从最初从最初发病至慢性关病至慢性关节炎形成平均炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有十年左右。也有少数病例，没有急性急性发作，呈潜行慢性病作，呈潜行慢性病变。第二十八页，共四十九页。痛风(tn fn)急性发作期检测血常血常规：外周血白：外周血白细胞胞计数升高，通常数升高，通常为（10102020）109/L109/L，很少超，很少超过20109/L20109/L，中性白，中性白细胞相胞相应升高；升高；肾功能下降功能下降者，可有者，可有轻、中度、中度贫血。血。血沉增快，通常小于血沉增快，通常小于45mm/h45mm/h。继发性痛性痛风和痛和痛风性性肾病者，可有病者，可有肾功能异常，血清肌功能异常，血清肌酐和尿素氮水平升高。和尿素氮水平升高。痛痛风性关性关节炎的炎的X X线摄片特点片特点 摄片片见关关节面或骨端皮面或骨端皮质有透光性缺有透光性缺损阴影，呈穿阴影，呈穿凿样、虫虫蚀样、蜂、蜂窝状或囊状。通常状或囊状。通常见于第一跖趾关于第一跖趾关节，病，病变周周边骨骨质密度正常或增生，界限清晰密度正常或增生，界限清晰(qngx)(qngx)，有利于与其它关，有利于与其它关节病病变鉴别。第二十九页，共四十九页。痛风(tn fn)的诊断中年以上男性，突然中年以上男性，突然发生跖趾、跗跖、踝、膝等生跖趾、跗跖、踝、膝等处单关关节红肿疼痛，伴血尿酸疼痛，伴血尿酸盐增高，即增高，即应考考虑痛痛风可能，滑囊液可能，滑囊液检查找到尿酸找到尿酸盐结晶即可确立晶即可确立诊断断(zhndun)(zhndun)。有有时症状不甚典型，症状不甚典型，检查血液中尿酸血液中尿酸浓度可能正常。度可能正常。诊断最断最可靠的方法是在可靠的方法是在发作作时从关从关节中抽取少量液体，并在中抽取少量液体，并在显微微镜下下检查。如果。如果发现尿酸尿酸结晶，就可以作出痛晶，就可以作出痛风的的诊断。断。第三十页，共四十九页。高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风(tn fn)防治防治第三十一页，共四十九页。高尿酸血症的治疗(zhlio)干预 无症状的高尿酸血症者，无症状的高尿酸血症者，应认真真寻找高尿酸血症的原因找高尿酸血症的原因生活方式的干生活方式的干预，避免，避免(bmin)(bmin)高高嘌呤呤饮食、酗酒、食、酗酒、过劳、创伤及精神及精神紧张等急性等急性发作的作的诱发因素。因素。血尿酸血尿酸浓度在度在475475-535mol/L(8535mol/L(89mg/dl)9mg/dl)以下者不首先使以下者不首先使用用药物治物治疗，高尿酸血症有以下情况考高尿酸血症有以下情况考虑药物治物治疗有痛有痛风的急性的急性发作；作；有痛有痛风或尿路或尿路结石的家族史；石的家族史；2424小小时尿尿酸排泄量尿尿酸排泄量65480mol65480mol（1100mg1100mg）；）；经非降尿酸非降尿酸药物治物治疗包括控制包括控制饮食、停用影响血尿酸的食、停用影响血尿酸的药物、多物、多饮水等，血尿酸水等，血尿酸过高高535mol/L(9mg/dl)535mol/L(9mg/dl)。第三十二页，共四十九页。高尿酸血症的治疗(zhlio)应用降低血尿酸的药物应用降低血尿酸的药物:苯溴苯溴马龙（立加利仙）或（立加利仙）或别嘌呤醇呤醇碳酸氢钠碳酸氢钠 3-6g/3-6g/日日 口服口服 将尿pH维持在6.5-6.8范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体碱化尿液有利于尿酸盐晶体(jngt)(jngt)溶解和从尿液排出。溶解和从尿液排出。第三十三页，共四十九页。痛风(tn fn)急性发作期治疗 患者患者应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，应休息至关休息至关节痛痛缓解解7272小小时后始可恢复活后始可恢复活动。当关。当关节严重重(ynzhng)(ynzhng)肿胀时，可，可以从关以从关节中抽取液体中抽取液体进行消行消肿。忌吃富含忌吃富含嘌呤的食物。多呤的食物。多饮水每日水每日20002000毫升以上，可增加尿毫升以上，可增加尿液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。药物治物治疗越早越好，早期治越早越好，早期治疗可使症状迅速可使症状迅速缓解，而延解，而延迟治治疗则炎症不易控制。炎症不易控制。第三十四页，共四十九页。发作期抗痛风(tn fn)药选用.秋水仙碱：痛秋水仙碱：痛风急性急性发作作时首首选药物，物，应尽早使用，通尽早使用，通常治常治疗后后1212小小时(xiosh)(xiosh)起效，起效，36364848小小时内完全内完全缓解。解。.非甾体消炎非甾体消炎药（NSAIDsNSAIDs）：用于痛）：用于痛风急性急性发作作时，作用迅，作用迅速，止痛效果好。此速，止痛效果好。此类药品种品种较多，可多，可选择布洛芬、扶他布洛芬、扶他林、芬必得、林、芬必得、乐松、莫比可、松、莫比可、优妥、西妥、西乐葆、万葆、万络等。等。.肾上腺皮上腺皮质激素激素类。口服碳酸口服碳酸氢钠有利碱化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增有利碱化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。加尿液中尿酸的排泄。第三十五页，共四十九页。痛风(tn fn)急性期使用秋水仙碱 痛痛风急性急性发作作时首首选秋水仙碱秋水仙碱口服口服，首，首剂0.50.51.0mg1.0mg，其后每小，其后每小时0.5mg0.5mg，直到疼痛，直到疼痛缓解解或出或出现严重重恶心、呕吐、腹泻等心、呕吐、腹泻等肠胃道副反胃道副反应时停用，停用，尔后改后改为维持量持量0.5mg0.5mg，每日，每日1 13 3次，次，维持数天后停持数天后停药。24 24 小小时最大耐受最大耐受(nai shu)(nai shu)量不宜超量不宜超过6mg6mg。静脉静脉给药，肠胃道反胃道反应过于于剧烈，不能耐受者，可用烈，不能耐受者，可用0.90.9氯化化钠溶液将秋水仙碱溶液将秋水仙碱1mg1mg稀稀释到到20ml20ml，缓慢注射（慢注射（225 5分分钟）静脉注入，但）静脉注入，但应注意勿使注意勿使药物外漏，物外漏，视病情需要病情需要6 68 8小小时后可再注射，后可再注射，2424小小时内不宜超内不宜超过2mg2mg。静脉。静脉给药具有效具有效果快和胃果快和胃肠反反应少的少的优点，特点，特别适用于适用于溃疡病或手病或手术恢复恢复期的急性期的急性发作者。作者。用小用小剂量秋水仙碱加非甾体抗炎量秋水仙碱加非甾体抗炎药，可取得，可取得较好的好的疗效，效，并能大大减少并能大大减少药物副作用。秋水仙碱物副作用。秋水仙碱0.5mg-1.0mg 0.5mg-1.0mg，每日，每日1-21-2次。同次。同时服用非甾体消炎服用非甾体消炎药。第三十六页，共四十九页。秋水仙碱的副作用秋水仙碱可引起秋水仙碱可引起严重重恶心心(xn)(xn)、呕吐、腹泻等、呕吐、腹泻等肠胃道副反胃道副反应。秋水仙碱引起的腹泻可造成秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的重的电解解质紊乱，尤其在老年紊乱，尤其在老年人可有人可有严重的后果。合并重的后果。合并溃疡病的患者忌口服。病的患者忌口服。此外，此外，应注意如白注意如白细胞降低、脱胞降低、脱发、肌病、肝、肌病、肝肾功能功能损害等害等副反副反应。静脉注射。静脉注射时，应注意注意缓慢注射（慢注射（225 5分分钟），切），切勿使勿使药物外漏。物外漏。静脉注射秋水仙碱可引起静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制，甚至死亡。重的骨髓抑制，甚至死亡。第三十七页，共四十九页。痛风(tn fn)使用肾上腺皮质激素-严重急性痛重急性痛风发作伴有作伴有较重全身症状，秋水仙碱或非甾体消炎重全身症状，秋水仙碱或非甾体消炎药无效，或不能耐受无效，或不能耐受(nai shu)(nai shu)或有禁忌症或有禁忌症时 可用糖皮可用糖皮质激素激素类药物：物：氢化可的松静脉滴注，或化可的松静脉滴注，或泼尼松（尼松（强的松）的松）30mg/30mg/天，分次口服。天，分次口服。-由于皮由于皮质类固醇停固醇停药后易后易发生反跳生反跳现象，故最好同象，故最好同时和接着和接着应用用维持量秋水仙碱和持量秋水仙碱和/或非甾体消炎或非甾体消炎药维持一周。持一周。-病病变局限于个局限于个别关关节者，可用醋酸者，可用醋酸氢化可的松作关化可的松作关节腔内局部腔内局部注射，疼痛常在注射，疼痛常在12122424小小时内完全内完全缓解。解。第三十八页，共四十九页。降血尿酸药物(yow)的应用 应用降血尿酸用降血尿酸药物的指征物的指征经饮食控制而血尿酸食控制而血尿酸浓度仍在度仍在416416476mmol/L476mmol/L（7 78mg/dl8mg/dl）以上者；）以上者；每年急性每年急性发作在两次以上者；作在两次以上者；有痛有痛风石或尿酸石或尿酸盐沉沉积(chnj)(chnj)的的X X线证据者；据者；有有肾结石或石或肾功能功能损害者害者第三十九页，共四十九页。痛风(tn fn)发作期不能用降血尿酸药一般一般错误的的认为:痛痛风急性急性发作作时，血尿酸水平升高，疼痛是，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸由于尿酸结晶沉着在关晶沉着在关节腔，引起的炎症反腔，引起的炎症反应。所以。所以(suy)(suy)用降低血尿酸的用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。而止痛。其其实，降低血尿酸的，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用物并无消炎止痛作用，且在使用过程程中有中有动员尿酸尿酸进入血液循入血液循环，可，可诱发转移性痛移性痛风发作，加作，加重病情。因此，痛重病情。因此，痛风急性急性发作作时，一般不用降低血尿酸的，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。物。第四十页，共四十九页。降血尿酸药物(yow)的选择降血尿酸降血尿酸药物包括促物包括促进尿酸排泄和抑制尿酸合成的两尿酸排泄和抑制尿酸合成的两组药物，均物，均有有诱发转移性痛移性痛风发作的可能，因此在急性期不宜作的可能，因此在急性期不宜应用。用。根据患者根据患者肾脏功能及功能及2424小小时(xiosh)(xiosh)尿尿酸排出量决定尿尿酸排出量决定选择哪一种降血哪一种降血尿酸尿酸药物物每日排出尿酸量低于每日排出尿酸量低于600mg600mg及及肾功能良好者功能良好者-可用促尿酸排泄可用促尿酸排泄药；肾功能减退及每日排出尿尿酸量高于功能减退及每日排出尿尿酸量高于600mg600mg者者-选用抑制尿酸合成用抑制尿酸合成药。在血尿酸增高明在血尿酸增高明显及痛及痛风石大量沉石大量沉积的病人，亦可两者合用，的病人，亦可两者合用，可使血尿酸下降及痛可使血尿酸下降及痛风石溶解，消退加快。石溶解，消退加快。第四十一页，共四十九页。.促尿酸排泄(pixi)药苯溴苯溴马龙（立加利仙）：（立加利仙）：2525100mg100mg，每日一次，每日一次，每日一次，早餐后服用。每日一次，早餐后服用。服用服用6-86-8天多数患者的血尿酸值达到天多数患者的血尿酸值达到360 umolL左右，左右，然后然后50mg,qd,50mg,qd,连服连服3 3个月。个月。血尿酸稳定血尿酸稳定357umol/l(6mg/dl(6mg/dl)，维持，维持(wich)(wich)25mg,qd 25mg,qd 高尿酸血症的治疗没有疗程，降尿酸治疗是连续、长期的高尿酸血症的治疗没有疗程，降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，使血尿甚至需终生接受治疗，使血尿酸维持在稳定状态！酸维持在稳定状态！不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹 禁忌症及注意事项：禁忌症及注意事项：不宜用于严重肾功能损害患者不宜用于严重肾功能损害患者(GFR 20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于治疗期间每日饮用液体量不少于1.52升升孕妇慎用孕妇慎用第四十二页，共四十九页。抑制抑制(yzh)尿酸合成的药物尿酸合成的药物代表药物为别嘌呤醇 成人常用剂量每日200300mg，分23次服副作用较多见：过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害(snhi)，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。服用期间服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药。定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药。第四十三页，共四十九页。降尿酸药物降尿酸药物(yow)临床疗效对比临床疗效对比平均(pngjn)血尿酸水平mg/dl治 疗 天 数（苯溴马隆 80mg,qd;别嘌呤醇100mg,tid）孟昭亨，痛风(tn fn)，北医出版社1997第四十四页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)目标目标20062006年欧洲抗风湿病联盟关于痛风年欧洲抗风湿病联盟关于痛风(tn fn)(tn fn)治疗的治疗的1212项建议项建议和和20082008年第年第7272届美国风湿病学会届美国风湿病学会ACRACR年会指出：年会指出：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使 血尿酸水平 长期低于尿酸单钠的饱和点 血尿酸357umol/l(6mg/dl)AnnalsAnnalsofofthetheRheumaticRheumaticDiseasesDiseases2006;65:1301-13112006;65:1301-1311www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/education/acr2008www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/education/acr2008第四十五页，共四十九页。HUAHUA患者患者(hunzh)(hunzh)治疗建议治疗建议 合并症包括：合并症包括：高血压，糖耐量异常高血压，糖耐量异常(ychng)或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常心力衰竭，肾功能异常无症状无症状HUA无痛风发作但合并心血管危险无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病因素或心血管疾病无痛风发作无心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病或心血管疾病血清尿酸值血清尿酸值420-480umolL血清尿酸值血清尿酸值480umolL以上以上血清尿酸值血清尿酸值420-540umolL血清尿酸值血清尿酸值540umolL以上以上短期生活指导短期生活指导无效药物治疗无效药物治疗生活指导联合生活指导联合药物治疗药物治疗短期生活指导短期生活指导无效药物治疗无效药物治疗生活指导联合生活指导联合药物治疗药物治疗引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国中国(zhnu)专家共识专家共识第四十六页，共四十九页。痛风(tn fn)的门诊随访定期定期检测血尿酸水平；血尿酸水平；尿液尿液pHpH降低，尿酸溶解度降低降低，尿酸溶解度降低;尿酸排泄障碍。定期尿酸排泄障碍。定期检测尿常尿常规，监测尿尿pHpH的的变化，化，调整碳酸整碳酸氢钠用量；用量；痛痛风急性急性发作作时，一般不用降尿酸，一般不用降尿酸药。待急性。待急性发作控制后，作控制后，需需调整用整用药；有高血有高血压、心肺疾病、高血脂症、心肺疾病、高血脂症、肿瘤瘤(zhngli)(zhngli)等疾病的患等疾病的患者，同者，同时有高尿酸血症有高尿酸血症/痛痛风，治，治疗原原发病病时，需避免使，需避免使用影响血尿酸代用影响血尿酸代谢的的药物；物；注意治注意治疗高尿酸血症高尿酸血症/痛痛风药物的副作用；物的副作用；降血尿酸降血尿酸药物，可引起物，可引起转移性痛移性痛风发作。若有作。若有转移性痛移性痛风发作，需及作，需及时调整治整治疗方案；方案；饮食指食指导。第四十七页，共四十九页。Thank youThank you！第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结高尿酸血症的发病机制及防治进展。据估算，目前我国约有HUA者1.2亿（约占总人口的10%）。然后50mg,qd,连服3个月。降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平(shupng)。AnnalsoftheRheumaticDiseases2006。无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病。无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病。尿液pH降低，尿酸溶解度降低。Thankyou第四十九页，共四十九页。