痛风与高尿酸血症课件.ppt

痛风与高尿酸血症痛风与高尿酸血症葛琳葛琳高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义高尿酸血症：是指高尿酸血症：是指3737时血清中尿酸含量男性超过时血清中尿酸含量男性超过416umol/L416umol/L（7.0mg/dl7.0mg/dl）；女性超过）；女性超过357 357 umol/Lumol/L（6.0mg/dl6.0mg/dl）.此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞痛风性关节痛风性关节炎炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬动脉粥样硬化化关节变形关节变形尿毒症尿毒症加重冠心病加重冠心病高血压高血压诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风5%12%5%12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风中国痛风现状中国痛风现状上世纪上世纪7070年代前很少见年代前很少见上世纪上世纪8080年代开始，患病率逐年增加，年代开始，患病率逐年增加，9090年代直线上升年代直线上升近几年患病率高近几年患病率高-高尿酸血症：男性高尿酸血症：男性16.85%18.32%16.85%18.32%；女性女性7.88%9.3%7.88%9.3%-痛风：男性痛风：男性0.83%1.98%0.83%1.98%；女性女性0.07%0.72%0.07%0.72%痛风的分类标准痛风的分类标准1 1 -1968 -1968年纽约标准年纽约标准满足以下满足以下2 2项中任何一项项中任何一项-关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项）关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项）-如下如下4 4条中任何条中任何2 2条。（敏感性条。（敏感性70%70%，特异性，特异性82.7%82.7%，阳性预测，阳性预测值值70%70%）至少至少2 2次以上突然发作的关节肿痛，次以上突然发作的关节肿痛，2 2周内完全缓解周内完全缓解明确的痛风足史明确的痛风足史被观察到有痛风石被观察到有痛风石秋水仙碱有效：秋水仙碱有效：4848小时内炎症得到快速缓解小时内炎症得到快速缓解痛风的分类标准痛风的分类标准2 2-1977-1977年年ACRACR标准标准关节液中有尿酸盐结晶或关节液中有尿酸盐结晶或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项急性关节炎发作急性关节炎发作11次次 单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰 可疑痛风石可疑痛风石单关节炎发作单关节炎发作 高尿酸血症高尿酸血症可见关节发红可见关节发红 不对称关节内不对称关节内肿胀（肿胀（X X线证实线证实第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀 无骨侵蚀的骨皮质下囊无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（肿（X X线证实）线证实）单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累 关节炎发作时关节液关节炎发作时关节液微生物培养阴性微生物培养阴性 高尿酸血症及痛风的治疗高尿酸血症及痛风的治疗治疗目的治疗目的1.1.预防痛风性关节炎的发作预防痛风性关节炎的发作2.2.预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血管疾病及脑血管疾病的发病。管疾病及脑血管疾病的发病。痛风发作的治疗关键痛风发作的治疗关键-早、快、足早、快、足早：选择何种早：选择何种NSAIDNSAID关系不大，关键是尽早用关系不大，关键是尽早用快：选用起效快的快：选用起效快的NSAIDNSAID药物，如洛索洛芬钠（乐松）（药物，如洛索洛芬钠（乐松）（1515分钟起效）分钟起效）足：剂量足，首剂及首日加倍足：剂量足，首剂及首日加倍痛风急性期治疗的药物选择痛风急性期治疗的药物选择首选首选NASIDNASID药物药物肾功能障碍可选用激素肾功能障碍可选用激素低剂量秋水仙碱低剂量秋水仙碱0.5mg tid0.5mg tid（起效较（起效较NASIDNASID药物慢）药物慢）痛风缓解期的治疗痛风缓解期的治疗目的：预防痛风发作目的：预防痛风发作1.1.避免持续高尿酸避免持续高尿酸2.2.避免血尿酸快速过度波动避免血尿酸快速过度波动血尿酸目标值：血尿酸目标值：357umol/L357umol/L理想血尿酸值：理想血尿酸值：300umol/L25ml/min，可用于轻中度肾功能不全者要求Ccr80ml/min肾功能不全禁用水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和磺胺药毒性增强每日一次分次服用痛风中晚期痛风中晚期 -以使用抑制尿酸合成药为主以使用抑制尿酸合成药为主中晚期痛风患者中晚期痛风患者 -肾功能多异常肾功能多异常 -多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能（皮细胞功能（300mg/300mg/天）天）1 1个月个月但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重不但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重不良反应良反应2424例（例（2003200920032009年上海食品药品监督管理局）年上海食品药品监督管理局）别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能肌酐清除率（ml/min）别嘌醇剂量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100 300mg/d 120 350mg/d 140 400mg/dFDA指南：别嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)提倡用提倡用“一箭双雕一箭双雕”药物药物 -降尿酸降血压降尿酸降血压血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦（受体拮抗剂氯沙坦（50mg50mg，qd)qd)-机制：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高排泄率（高机制：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高排泄率（高达达30%30%），有剂量依赖性），有剂量依赖性 -优势：不增加尿路结晶（可以增高尿优势：不增加尿路结晶（可以增高尿PHPH值，碱化尿液），轻中值，碱化尿液），轻中度肾功能损害可不调量。度肾功能损害可不调量。其他的血管紧张素其他的血管紧张素受体拮抗剂无此作用受体拮抗剂无此作用“一箭双雕一箭双雕”药物药物 -降尿酸降血压降尿酸降血压第三代钙拮抗剂第三代钙拮抗剂-氨氯地平氨氯地平 明显减少肾移植后用环孢素明显减少肾移植后用环孢素A A诱发的高尿酸血症诱发的高尿酸血症:逆转环逆转环孢素孢素A A引起的肾血管收缩，增加肾小球滤过率引起的肾血管收缩，增加肾小球滤过率“一箭双雕一箭双雕”药物药物 -降尿酸降血脂降尿酸降血脂非诺贝特（力平之）非诺贝特（力平之）-以降低甘油三酯为主以降低甘油三酯为主 -机制：独特化学结构增加肾排尿酸机制：独特化学结构增加肾排尿酸 -200mg/d-200mg/d治疗治疗3 3周、周、160mg/d160mg/d治疗治疗2 2月血尿酸分别降月血尿酸分别降19%19%和和23%23%，最高降，最高降46%46%-不诱发痛风急性发作：抗炎特性有关不诱发痛风急性发作：抗炎特性有关其他的贝特类药物无此作用其他的贝特类药物无此作用“一箭双雕一箭双雕”药物药物 -降尿酸降血脂降尿酸降血脂阿托伐他汀阿托伐他汀 -以降胆固醇增高为主以降胆固醇增高为主 -降尿酸降尿酸6.4%8.2%6.4%8.2%-机制：可能减少尿酸生成机制：可能减少尿酸生成痛风中医治疗痛风中医治疗急性期急性期清热解毒活血：清瘟败毒饮加减清热解毒活血：清瘟败毒饮加减+活血药活血药清热利湿活血：四妙丸加味清热利湿活血：四妙丸加味+活血药活血药痛风中医治疗痛风中医治疗-缓解期缓解期辩证分型治疗辩证分型治疗根据现代药理研究用药根据现代药理研究用药降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蚕砂降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蚕砂排尿酸：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、排尿酸：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、茯苓皮、地龙、秦艽茯苓皮、地龙、秦艽抑制尿酸合成：泽兰、桃仁、当归、地龙抑制尿酸合成：泽兰、桃仁、当归、地龙溶解尿酸结晶：威灵仙、秦艽溶解尿酸结晶：威灵仙、秦艽痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗1 1减肥减肥避免剧烈运动或运动损伤，但要适当运动避免剧烈运动或运动损伤，但要适当运动限制红肉及高嘌呤饮食（肝、牡蛎及酵母提取物）限制红肉及高嘌呤饮食（肝、牡蛎及酵母提取物）禁酒，尤其是啤酒，红酒可适量禁酒，尤其是啤酒，红酒可适量停用使血尿酸升高药：噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司、停用使血尿酸升高药：噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、阿司匹林尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、阿司匹林阿司匹林阿司匹林75150mg/75150mg/日对血尿酸无明显影响。日对血尿酸无明显影响。痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗2 2发作时休息，抬高患肢和冰敷发作时休息，抬高患肢和冰敷禁止按摩及热敷禁止按摩及热敷多饮水多饮水2000ml/d2000ml/d -研究证实：研究证实：24h24h内喝水内喝水5-85-8杯水的痛风患者比不喝水或杯水的痛风患者比不喝水或仅喝仅喝1 1杯水者发作风险降杯水者发作风险降40%40%痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗3 3碱化尿液碱化尿液 -以尿以尿PHPH为指导剂量：最佳为指导剂量：最佳6.26.86.26.8 -原则上，尿原则上，尿PHPH越高，尿酸溶解度越大越高，尿酸溶解度越大 -尿尿PHPH值不应超过值不应超过7.07.0，因易碱中毒或引起钙盐或草酸，因易碱中毒或引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾，形成钙盐或草酸盐结石。盐结晶沉积于肾，形成钙盐或草酸盐结石。痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗4 4碱化尿液药物选择碱化尿液药物选择 -常规用枸橼酸钾或碳酸氢钠常规用枸橼酸钾或碳酸氢钠 -心功能不全用乙酰醋胺（心功能不全用乙酰醋胺（0.250.5g0.250.5g，bidbid，要补钾，磺，要补钾，磺胺过敏禁用）：有促排尿作用。胺过敏禁用）：有促排尿作用。痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗5 5高碳水化合物、高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食适度蛋白及低脂饮食脱脂奶脱脂奶植物蛋白植物蛋白樱桃樱桃樱桃：樱桃：降尿酸降尿酸-增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收（促排增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收（促排泄）泄）抗炎作用抗炎作用-可抑制活化巨噬细胞产生可抑制活化巨噬细胞产生NONO和降低和降低TNFTNF产产生；体外可抑制环氧化酶生；体外可抑制环氧化酶的活性。的活性。脱脂奶：饮脱脂奶脱脂奶：饮脱脂奶3h3h后，血尿酸降低后，血尿酸降低10%10%机制：含乳清酸可增加肾脏对尿酸的清除机制：含乳清酸可增加肾脏对尿酸的清除后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field