常见的血流动力学监测方法.ppt

常见的有创血流动力学常见的有创血流动力学监测方法监测方法 郑州大学一附院郑州大学一附院ICUICU王丽蕊王丽蕊有创血流动力学监测l中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测 l肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测l有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测lPICCO监测监测中心静脉置管术 中中心心静静脉脉置置管管术术是是监监测测中中心心静静脉脉压压（CVPCVP）及及建建立立有有效效输输液液给给药药途途径径的的方方法法，已已广广泛泛应应用用在在ICUICU监监测测中中，并并成成为为重重症症医医学科医生的基本技能之一。学科医生的基本技能之一。中心静脉置管术-适应症适应症l大量、长时间静脉输液；大量、长时间静脉输液；l病人病人外周静脉无法使用外周静脉无法使用;l体外循环下各种心脏大血管手术体外循环下各种心脏大血管手术l术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较较 大的手术大的手术l严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救人的抢救 l测量测量CVPCVPl需长期静脉高营养治疗或化疗需长期静脉高营养治疗或化疗 l经静脉放置心脏起搏器经静脉放置心脏起搏器 中心静脉置管术-适应症适应症l严重的出、凝血障碍；严重的出、凝血障碍；l穿刺部位皮肤感染；穿刺部位皮肤感染；l穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；l病人不合作或躁动。病人不合作或躁动。中心静脉置管术-禁忌症禁忌症中心静脉邻近位置解剖图中心静脉置管术-常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径l锁骨下静脉锁骨下静脉l颈内静脉颈内静脉l前路l中路l后路l股静脉股静脉锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35cm。锁骨上路锁骨上路在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺途径颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺的的进进针针点点和和方方向向，根根据据颈颈内内静静脉脉与与胸胸锁乳突肌的关系，可分为锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路前路、中路、后路三种。三种。颈内静脉穿刺中路途径颈内静脉穿刺中路途径在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。一般穿刺入23cm即到颈内静脉。l颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿易形成血肿，易，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。l置管深度：置管深度：l左侧左侧1010cmcm，右侧右侧13151315cmcm。穿刺部位优点缺点颈内静脉n血管较粗，易于定位和穿刺；n到腔静脉的距离短而且直（右侧）；n并发症少。n病人不舒适；n覆盖较困难；n穿刺点易被污染；n气切病人不合适；n离颈动脉近。锁骨下静脉n大血管，流量大；n容易覆盖穿刺部位；n对病人限制少；n感染可能性小。n与肺尖近，易于造成气胸；n靠近锁骨下动脉；n止血困难。穿刺部位的选择 股静脉穿刺途径股静脉穿刺途径 穿刺点位于腹股沟韧带下方23cm，股动脉搏动的内侧1cm，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针。腹股沟韧带缝匠肌耻骨结节股管股神经股动脉股静脉内转长肌l缺点：缺点：l由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压往高于实际中心静脉压；l由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎血栓性静脉炎；l而且处于会阴部，易被污染易被污染；l置管深度：置管深度：l可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。单腔单腔双腔双腔三腔三腔4 4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理l严格无菌操作，严防感染。l应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。l穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。l锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功4.1 4.1 插管时并发症插管时并发症-肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 临床表现临床表现u呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；u呼吸音减弱；u呼吸困难；u心律失常；u缺氧，严重时休克；uX线表现处理处理u给氧；u胸腔引流；u如果插管过程中出现，立即停止插管；u按治疗气胸、血胸的方式处理。预防预防u对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。4.14.1插管时并发症插管时并发症-动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 临床表现临床表现u注射器内的回血呈现鲜红色；u回血有搏动；u皮下血肿形成。处理处理u立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟；u加压包扎u密切监测生命体征预防预防u熟悉穿刺部位的解剖学结构；u穿刺过程中可以进入压力测量4.14.1插管时并发症插管时并发症-神经损伤神经损伤，胸导管损伤胸导管损伤 神经损伤神经损伤表现表现呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。处理处理立即退出导管对症治疗，理疗。胸导管损伤胸导管损伤 表现表现左侧锁骨下静脉插管有清亮淋巴液渗出处理处理拔除导管有乳糜则应放置胸腔引流管。4.14.1插管时并发症插管时并发症l空气栓塞空气栓塞 l导管位置异常导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行后应常规行X X线导管定位检查线导管定位检查l心脏并发症心脏并发症 表现 心律失常心律失常 心包填塞心包填塞 处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置室，处于正常位置4.2 4.2 导管留置期并发症导管留置期并发症-静脉血栓形成静脉血栓形成 l静脉血栓形成静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养 支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。4.2 4.2 导管留置期并发症导管留置期并发症-导管相关性感染导管相关性感染表现表现局部皮肤红斑、触痛，有渗出物渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等严重时出现休克4.2 4.2 导管留置期并发症导管留置期并发症-导管相关性感染导管相关性感染处理处理对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；直接更换导管；使用感染菌敏感的抗菌素治疗；根据个案情况具体处理。4.2 4.2 导管留置期并发症导管留置期并发症-导管相关性感染导管相关性感染预防预防严格无菌操作技术；无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；及时拨除导管；使用抗感染导管；有效固定导管；注意输液器材和液体未受污染。中心静脉压（CVP）的测定CVPCVP指血液流右心房及经上、指血液流右心房及经上、下腔静脉胸腔段压力。下腔静脉胸腔段压力。CVPCVP是衡量右心室对排出是衡量右心室对排出 回心血量能力的指标回心血量能力的指标 。正常值为正常值为6 6cmHcmH2 2O12cmHO12cmH2 2O O。中心静脉压的组成l右心室充盈压右心室充盈压l静脉内血容量静脉内血容量l静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压l静脉毛细血管压力静脉毛细血管压力测定中心静脉压的意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。能衰竭。中心静脉压过高1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压中心静脉压过低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症注意事项注意事项以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。临床意义临床意义l危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。l抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。l当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容量相对过多容量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足补液实验补液实验补液试验补液试验取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。注意lCVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有临床指导意义。lCVP仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力发生衰减。因而，CVP不能表示左心室的功能情况。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP仍可正常或偏低 有创血流动力学监测l中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测l肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测l有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测lPICCO监测监测肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测的参数及意义监测的参数及意义指导管经上腔静脉或下腔静脉，通过右心房、右指导管经上腔静脉或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左右肺动脉分支直至肺小动心室、肺动脉主干、左右肺动脉分支直至肺小动脉。脉。SwanSwanGanzGanz漂浮导管置管漂浮导管置管-适应症l急性心肌梗死伴有严重的合并症l急慢性心力衰竭l多器官功能衰竭l动脉压降低的鉴别诊断l肺动脉高压的诊断和鉴别诊断l高危心脏病人术前，术中，术后的血流动力学检测l低排综合症l特殊原因的心力衰竭SwanSwanGanzGanz漂浮导管置管漂浮导管置管-禁忌症l三尖瓣或肺动脉瓣人工瓣膜置换术l右心团块（栓子和/或癌栓）l三尖瓣或肺动脉瓣性心内膜炎l穿刺局部感染l完全性左束支传导阻滞SwanGanz导管监测的参数l直接指标直接指标 右心房压（RAP)肺动脉压（PAP)肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量（CO）中心静脉压（CVP)l间接指标间接指标 肺循环阻力（PVR）体循环阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心脏指数（CI）静脉氧分压（PvO2）SwanGanz导管监测的参数及意义l肺动脉压(PAP)l肺动脉嵌压(PCWP)l心排血量和心脏指数(CO/CI)监测的参数及意义-肺动脉压肺动脉压(PAP)lPASP为1528(平均25)mmHglPADP为815(平均10)mmHglPAMP为1020(平均12)mmHglPAP降低常见于低血容量。lPAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞。监测的参数及意义-肺动脉嵌压（PCWP）l指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的 lPCWP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHglPCWP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标 lPAP明显升高，PCWP正常肺动脉高压，肺栓塞.lPAP明显升高，PCWP升高左心衰，心源性休克。监测的参数及意义-心排血量和心脏指数(CO/CI)lCO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释法测定。lCO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。CI=CO/体表面积，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数 lCO为5-6L/min，CI的正常值为2.5-4L/min/m2临床意义-肺淤血l轻度肺淤血 PCWP 1820mmHg，CI2.5L/min/m2 l中度肺淤血 PCWP 2025mmHg，CI2.5L/min/m2 l重度肺淤血 PCWP 2530mmHg，CI2.5L/min/m2 l肺水肿 PCWP 30mmHg，CI2.5L/min/m2有创血流动力学监测l中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测l肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测l有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测lPICCO监测监测有创动脉压（IBP）监测l是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）l穿刺部位：桡动脉，尺动脉，肱动脉，足背动脉有创动脉压（IBP）监测-适应症适应症l重大手术：体外循环手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术及术中拟行控制性降压者；l危重病人：严重休克、心功能不全、严重高血压及心肌梗塞等血流动力学不稳定者。l需反复动脉采血者。有创动脉压（IBP）监测-禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症lAllens试验阳性者l局部皮肤感染应选用其他部位Allens试验l步骤1压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举过头顶连续握拳数次2继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌3 观察手掌部颜色由白转红的时间l标准：6秒 Allens试验阴性 尺动脉血供良好 7-15秒 Allens试验可疑 尺动脉血供延迟 15秒 Allens试验阳性 尺动脉血供障碍优点1.直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2.可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3.患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4.反复采集动脉血气标本减少患者痛苦有创动脉压（IBP）监测-并发症及防治l血栓形成：留管时间20h；材料：聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；冲洗：间歇冲洗，而非持续冲洗；管径：18G导管，而非20G导管；多次反复穿刺；Allen试验异常 l感染：置管3天l出血或血肿形成：加压止血