高尿酸血症病例分享.ppt

高尿酸血症病例分享患者张某某，男性，岁。患者张某某，男性，岁。主因口干、多饮、多尿年，伴胸闷、气促主因口干、多饮、多尿年，伴胸闷、气促周于年月日周于年月日 步行入肾脏内分泌科。步行入肾脏内分泌科。2患者年前无明显诱因出现口干、多饮，多尿，患者年前无明显诱因出现口干、多饮，多尿，诊断为诊断为“型糖尿病型糖尿病”，未治疗与监测血糖。年，未治疗与监测血糖。年前上症加重，开始口服前上症加重，开始口服“格列美脲格列美脲”片与片与“二二甲双胍肠溶片甲双胍肠溶片”片片 降糖治疗，血糖控制尚可，降糖治疗，血糖控制尚可，时有口干、多饮、多尿。时有口干、多饮、多尿。3周前患者无明显诱因感劳力性胸闷、气促，平周前患者无明显诱因感劳力性胸闷、气促，平地快步行走时即可出现，休息片刻可渐缓解，地快步行走时即可出现，休息片刻可渐缓解，并双下肢浮肿，未重视，上症加重，动则喘，并双下肢浮肿，未重视，上症加重，动则喘，并时有夜间阵发性呼吸困难。并时有夜间阵发性呼吸困难。4既往史既往史l l既往有既往有既往有既往有“高血压病高血压病高血压病高血压病”史年，血压最高达，现服史年，血压最高达，现服史年，血压最高达，现服史年，血压最高达，现服用用用用“代文代文代文代文”降压；反复膝关节、踝关节、足背降压；反复膝关节、踝关节、足背降压；反复膝关节、踝关节、足背降压；反复膝关节、踝关节、足背关节疼痛年，诊断为关节疼痛年，诊断为关节疼痛年，诊断为关节疼痛年，诊断为“痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎”，于发，于发，于发，于发作时服用作时服用作时服用作时服用“痛风灵痛风灵痛风灵痛风灵”可缓解，偶服用可缓解，偶服用可缓解，偶服用可缓解，偶服用“别嘌醇别嘌醇别嘌醇别嘌醇”，另有，另有，另有，另有“肾结石肾结石肾结石肾结石”；睡眠时；睡眠时；睡眠时；睡眠时“打鼾打鼾打鼾打鼾”明显，明显，明显，明显，并有呼吸暂停情况。并有呼吸暂停情况。并有呼吸暂停情况。并有呼吸暂停情况。5个人史与家族史个人史与家族史l无烟酒等不良嗜好。无烟酒等不良嗜好。l母亲有母亲有“高血压高血压”，并死于，并死于“脑出血脑出血”。6入院查体入院查体l ，次分，次分，身高：,体重：，腰围，臀围，腰臀比：，：；体型肥胖，高枕卧位，皮肤弹性可，无紫纹，口唇无发绀，颈部短粗，无颈静脉怒张，呼吸音清晰，无干湿性啰音，叩诊心界向左下扩大；心率次分，心律绝对不齐，第一心音稍低钝，心脏各瓣膜区无病理性杂音，腹部膨隆，触软，右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾扪与不满意，肝区叩击痛，双下肢凹陷性浮肿明显，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。7入院查体入院查体l于双侧耳廓、左肘关节、右膝关节处均可见大于双侧耳廓、左肘关节、右膝关节处均可见大小不等的皮下隆起黄白色赘生物（痛风石），小不等的皮下隆起黄白色赘生物（痛风石），无溃破。无溃破。8痛风石门诊资料门诊资料l入院床边：房颤，电轴右偏，肢导联低入院床边：房颤，电轴右偏，肢导联低电压，顺钟向转位，波改变。电压，顺钟向转位，波改变。l电脑血糖：。电脑血糖：。10入院诊断入院诊断l型糖尿病型糖尿病l.高血压病级高血压病级 很高危很高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 心脏大心脏大 房颤房颤 心功能级心功能级 l.痛风性关节炎（慢性期）痛风性关节炎（慢性期）l.冠心病（缺血性心肌病型）？冠心病（缺血性心肌病型）？l.肾结石肾结石l.鼾症鼾症 睡眠呼吸暂停低通气综合症？睡眠呼吸暂停低通气综合症？l.肥胖症查因？肥胖症查因？11诊疗经过诊疗经过l完善三大常规，肝肾功能，电解质，血完善三大常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，心肌酶，肌钙蛋白，胸片，脂，血糖，心肌酶，肌钙蛋白，胸片，腹部超，心脏彩超等相关检查。腹部超，心脏彩超等相关检查。12诊疗经过诊疗经过血常规：，血常规：，。大小便常规正常。尿肾功能正常。，。大小便常规正常。尿肾功能正常。动脉血气分析示：，提示轻度低氧血症。动脉血气分析示：，提示轻度低氧血症。血生化示血生化示:尿酸，尿素氮、肌酐、二氧化碳结合率正常；尿酸，尿素氮、肌酐、二氧化碳结合率正常；血糖，；心肌酶、肌钙蛋白、电解质、肝功能、甲胎血糖，；心肌酶、肌钙蛋白、电解质、肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰岛素与抗人胰岛素抗体、甲状腺蛋白、癌胚抗原、胰岛素与抗人胰岛素抗体、甲状腺功能、凝血功能均正常；反应蛋白；羟丁酸；：功能、凝血功能均正常；反应蛋白；羟丁酸；：；血；血脂：，。脂：，。13诊疗经过诊疗经过l肽兴奋实验:餐后分餐后分餐后分餐后分14诊疗经过诊疗经过l血糖监测日期早餐前早餐后小时中餐前中餐后小时晚餐前晚餐后小时睡前15诊疗经过诊疗经过 予以格列美脲阿卡波糖口服控制血糖，予以格列美脲阿卡波糖口服控制血糖，并监测血糖（鉴于患者心功能不全，暂并监测血糖（鉴于患者心功能不全，暂未选择二甲双胍）。未选择二甲双胍）。华法林抗凝，普伐他汀调脂，单硝华法林抗凝，普伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠抗心肌缺血，代酸异山梨酯缓释片扩冠抗心肌缺血，代文（缬沙坦）降压抗心肌重构，硝酸甘文（缬沙坦）降压抗心肌重构，硝酸甘油泵入扩管，速尿油泵入扩管，速尿 安体舒通安体舒通 口服，入口服，入院当天临时予以速尿利尿消肿，小剂量院当天临时予以速尿利尿消肿，小剂量洋地黄类强心抗心力衰竭与控制心室率洋地黄类强心抗心力衰竭与控制心室率等。等。16诊疗经过诊疗经过 入院第二天查房患者感胸闷、气促入院第二天查房患者感胸闷、气促明显好转，夜间可平卧入睡，晨起基本明显好转，夜间可平卧入睡，晨起基本可耐受日常活动。小时尿量。但入院当可耐受日常活动。小时尿量。但入院当天夜间即出现左膝关节、左踝关节疼痛，天夜间即出现左膝关节、左踝关节疼痛，并于入院第三日出现右踝关节与右第一并于入院第三日出现右踝关节与右第一跖趾关节疼痛，局部稍红肿、皮温轻度跖趾关节疼痛，局部稍红肿、皮温轻度升高。升高。17诊疗经过诊疗经过l 考虑痛风性关节炎急性发作，嘱患考虑痛风性关节炎急性发作，嘱患者卧床休息，抬高双下肢，加用秋水仙者卧床休息，抬高双下肢，加用秋水仙碱抗炎，氯诺昔康消炎止痛，碳酸氢钠碱抗炎，氯诺昔康消炎止痛，碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排泄，金黄膏外敷。碱化尿液促进尿酸排泄，金黄膏外敷。同时停止静脉用速尿，改代文为科素亚同时停止静脉用速尿，改代文为科素亚（氯沙坦）降压，并嘱患者适当饮水（氯沙坦）降压，并嘱患者适当饮水（每日）。（每日）。18诊疗经过诊疗经过l 患者关节疼痛症状缓解不明显，期间患者关节疼痛症状缓解不明显，期间予以一次予以一次“地塞米松地塞米松”，关节疼痛缓解，关节疼痛缓解明显，但监测血糖较前同时段均升高。明显，但监测血糖较前同时段均升高。未再使用。后心力衰竭症状进一步缓解，未再使用。后心力衰竭症状进一步缓解，减量速尿与安体舒通剂量至各减量速尿与安体舒通剂量至各 ，并嘱患，并嘱患者多饮水。者多饮水。19诊疗经过诊疗经过期间辅助检查结果回报期间辅助检查结果回报胸片：心影改变，主动脉结突，心影向左侧增大。胸片：心影改变，主动脉结突，心影向左侧增大。腹部超：轻度脂肪肝，右肾多发结石。腹部超：轻度脂肪肝，右肾多发结石。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧颈总动脉多颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧颈总动脉多发斑块形成（软斑）。发斑块形成（软斑）。小时动态心电图：房颤，偶发室早，成对室早（次），小时动态心电图：房颤，偶发室早，成对室早（次），平均心率次分。平均心率次分。血皮质醇、小时尿、羟皮质类固醇、酮皮质类固醇正血皮质醇、小时尿、羟皮质类固醇、酮皮质类固醇正常，排除库欣综合征。常，排除库欣综合征。20诊疗经过诊疗经过心脏彩超提示：双房大，心动过速，心包心脏彩超提示：双房大，心动过速，心包积液，室间隔运动幅度减低，二、三尖积液，室间隔运动幅度减低，二、三尖瓣返流，左心功能减退，。瓣返流，左心功能减退，。心脏彩超提示：双房大，心包积液（后心心脏彩超提示：双房大，心包积液（后心包少量积液），室间隔运动幅度减低，包少量积液），室间隔运动幅度减低，二、三尖瓣返流，左心功能正常，。二、三尖瓣返流，左心功能正常，。21彩超结果彩超结果月月22诊疗经过诊疗经过l患者糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏彩患者糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏彩超提示室间隔运动减弱，不排除冠心病可超提示室间隔运动减弱，不排除冠心病可能，完善了冠状动脉造影。能，完善了冠状动脉造影。l结果：右冠优势型，左主干无狭窄，前降结果：右冠优势型，左主干无狭窄，前降支中段有一狭窄，回旋支开口狭窄，右冠支中段有一狭窄，回旋支开口狭窄，右冠状动脉无狭窄，提示冠状动脉粥样硬化。状动脉无狭窄，提示冠状动脉粥样硬化。l冠状动脉造影后加用二甲双胍肠溶片改善冠状动脉造影后加用二甲双胍肠溶片改善胰岛素抵抗降糖，并减量格列美脲、停用。胰岛素抵抗降糖，并减量格列美脲、停用。23诊疗经过诊疗经过l月日。月日。l月日多导睡眠图监测：符合睡眠呼吸暂月日多导睡眠图监测：符合睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞型为主，中度。停低通气综合征，阻塞型为主，中度。24最后诊断最后诊断l型糖尿病型糖尿病 糖尿病酮症糖尿病酮症l.高血压病级高血压病级 很高危很高危 高血压性心脏高血压性心脏 病病 双房大双房大 房颤房颤 偶发室早偶发室早 心功能级心功能级l.痛风性关节炎急性发作期痛风性关节炎急性发作期 l.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化25最后诊断最后诊断l.双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成（软斑）（软斑）l.睡眠呼吸暂停低通气综合症睡眠呼吸暂停低通气综合症l.脂肪肝脂肪肝l.右肾多发结石右肾多发结石l.单纯性肥胖症单纯性肥胖症26目前治疗方案l.二甲双胍肠溶片阿卡波糖控制血糖，改二甲双胍肠溶片阿卡波糖控制血糖，改善胰岛素抵抗。善胰岛素抵抗。l.华法林抗凝，普伐他丁调脂稳定斑块，华法林抗凝，普伐他丁调脂稳定斑块，小剂量地高辛倍他乐克控制心室率，速小剂量地高辛倍他乐克控制心室率，速尿尿 安体舒通安体舒通 利尿，科素亚降压。利尿，科素亚降压。27治疗方案l.待急性关节炎症状缓解后周加用苯溴马待急性关节炎症状缓解后周加用苯溴马隆降血尿酸。碱化尿液，适当饮水（左隆降血尿酸。碱化尿液，适当饮水（左右），并嘱患者健康饮食、坚持运动和右），并嘱患者健康饮食、坚持运动和控制体重。控制体重。28l这是慢性心力衰竭患者治疗过程中诱发这是慢性心力衰竭患者治疗过程中诱发痛风性关节炎急性发作的典型病例。在痛风性关节炎急性发作的典型病例。在心内科这样的病例更多见。心内科这样的病例更多见。l带给大家的思考：为什么如此多的案例带给大家的思考：为什么如此多的案例？巧合？当然不是！？巧合？当然不是！29l一、慢性心力衰竭与痛风常合并存在。一、慢性心力衰竭与痛风常合并存在。l 常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴高脂血症、型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，最近并证实发，最近并证实 是心血管疾病的独立危险因是心血管疾病的独立危险因素。如素。如 患者中约患者中约 合并高血压，合并高血压，合并超重合并超重或肥胖或肥胖,以上合并高脂血症。以上合并高脂血症。l.心力衰竭经常合并存在的慢性肾功能不全，心力衰竭经常合并存在的慢性肾功能不全，也与高尿酸血症有关。也与高尿酸血症有关。30l、某些心血管疾病治疗药物长时间应用、某些心血管疾病治疗药物长时间应用可导致血尿酸增高。如噻嗪类利尿剂、可导致血尿酸增高。如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。l使用利尿剂由于血容量降低使用利尿剂由于血容量降低,尿酸在近尿酸在近曲小管重吸收量增加曲小管重吸收量增加,以与利尿剂与尿以与利尿剂与尿酸在近曲小管的竞争泌酸机制有关。酸在近曲小管的竞争泌酸机制有关。31l二、然而两者治疗用药上存在矛盾。二、然而两者治疗用药上存在矛盾。l.因呋塞米等利尿剂可导致血尿酸升高，所以因呋塞米等利尿剂可导致血尿酸升高，所以痛风患者应禁用或慎用，而心衰患者使用利尿痛风患者应禁用或慎用，而心衰患者使用利尿剂减轻心脏负荷则是必要的手段。剂减轻心脏负荷则是必要的手段。l.由于心力衰竭患者对容量状态敏感和经常伴由于心力衰竭患者对容量状态敏感和经常伴有慢性肾功能不全，有慢性肾功能不全，因而其痛风的治疗限制因而其痛风的治疗限制了非甾体类抗炎药和皮质类固醇激素的应用；了非甾体类抗炎药和皮质类固醇激素的应用；同时，同时，治疗高尿酸血症和痛风的药物与治疗治疗高尿酸血症和痛风的药物与治疗心力衰竭的药物也存在相互影响。心力衰竭的药物也存在相互影响。32l痛风病与心功能不全在发病中是相互影痛风病与心功能不全在发病中是相互影响的，在治疗用药上又相互冲突。响的，在治疗用药上又相互冲突。33l怎样在慢性心力衰竭和痛风治疗怎样在慢性心力衰竭和痛风治疗之间寻求平衡呢？之间寻求平衡呢？34l如果利尿剂被用于治疗高血压，应考虑如果利尿剂被用于治疗高血压，应考虑换用其他降血压药。换用其他降血压药。l但对于心衰患者，不应停用利尿剂。但对于心衰患者，不应停用利尿剂。l利尿剂选择上避免应用噻嗪类利尿剂。利尿剂选择上避免应用噻嗪类利尿剂。在保证疗效情况下，尽量小剂量使用，在保证疗效情况下，尽量小剂量使用，同时注意碱化尿液，如病情允许多饮水，同时注意碱化尿液，如病情允许多饮水，保持每日尿量在以上。保持每日尿量在以上。35有待进一步解决的问题：有待进一步解决的问题：l.怎样在源头控制代谢综合征？怎样在源头控制代谢综合征？l.心衰如何进一步控制？心衰如何进一步控制？l.睡眠呼吸暂停低通气综合症的进一步治睡眠呼吸暂停低通气综合症的进一步治疗（控制体重，如体重下降后症状无缓疗（控制体重，如体重下降后症状无缓解，可手术治疗）。解，可手术治疗）。36医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱