新建-高尿酸血症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,高尿酸血症,龙维英,Thank,you,End,慢性肾炎、慢性肾功能不全、（,IV,期）肾性贫血、高尿酸血症、,（,2016-11-07,）肾功能 肌酐,172.30mol/l,血尿酸,639.00mol/l,2016-11-14,口服非布司他,40mg,日,1,次,2016-11-20,血尿酸,296.59mol/l,患者是否长期服用降血尿酸药物,任祥元 男,75,岁 主因,“,反复晕厥五次,”,入院。,齐莫德玛 女,78,岁,患者,50,余年前反复出现胸闷气短不适，劳累时时明显，诊断为,“,风心病、瓣膜置换术后、心衰,”,，近,1,年因心衰反复住院。该患者平素清单素食为主。常年口服,“,螺内酯片,20mg,日,1,次 呋塞米片,20mg,日次,”,，（,2016-08-24,）尿酸,542.00mol/l,、本次入院（,2016-11-15,）尿酸,787.61mol/l,多次查尿酸高于正常范围，,间断痛风急性发作，给予促进尿酸排泄药物及,NSAID,好转。,本月,17,号痛风再次发作给予苯溴马隆,25mg QD,及西乐葆,200mg QD,症状缓解（,2016-11-22,）复查尿酸,288.96mol/l,该患者是否常年口服治疗高尿酸血症药物？,高尿酸血症,国际上,HUA,的诊断定义 正常嘌呤饮食状态下 非日,2,次空腹血尿酸,水平：,男性（绝经后女性）,420mol/l,（,7mg/l,）,女性（绝经前女性）,360,（国内,350,）,mol/l,分型诊断,根据尿酸水平和尿酸排泄情况分为三型,（,1,）尿酸排泄不良型 尿酸排泄,0.48mg/kg/h,尿酸清除率,6.2ml/min,(2),尿酸生成过多型 尿酸排泄,0.51/kg/h,尿酸清除率逸,6.2ml/min,（,3,）混合型,尿酸排泄,0.51/kg/h,尿酸清除率,6.2ml/min,考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（,Ccr,）校正。根据,Cua/Ccr,比值对,HUA,分型如下：,10%,为 尿酸生成过多型，,5%,为尿酸排泄不良型，,5%-10%,为混合型。,临床研究结果显示：,90%,的原发性,HUA,属于尿酸排泄不良型。,HUA,的筛查和预防,高危人群：,高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式。,对高危人群建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现,HUA,。,预防,HUA,应避免下列危险因素,1.,饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒（尤其啤酒）等均可以使血尿酸水平最高。,2.,疾病因素：,HUA,多与心血管和代谢性疾病伴发，相互影响，因此这些患者进行血尿酸检测，及早发现,HUA.,3.,避免长期使用可能造成血尿酸升高的治疗伴发的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物。如噻嗪类及袢利尿剂、盐酸、小剂量阿司匹林。对于需服用利尿剂且合并,HUA,的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，但作为心血管疾病的防止手段不建议停用。,HUA,患者血尿酸的控制及干预治疗切点,控制目标：血尿酸,360,mol/l,（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜,300mol/l）,。,干预治疗切点：男性（绝经后女性）,420mol/l,（,7mg/l,）,女性（绝经前女性）,360mol/l,大量研究证实血尿酸水平增高与多个重要靶器官损害密切相关,HUA,的治疗：,（,-,）一般治疗,1.,生活方式指导 健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重。改变生活方式同时也有利于对伴发症（如,CHD,、肥胖、,MS,、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极对患者进行健康教育，提高患者 防病治病的意识、提高治疗医依从性。,（,1,）健康饮食：已有痛风、,HUA,、有代谢和心血管危险因素及中老年人群，饮食以低嘌呤为主。,（,2,）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量,1500ml,以上，最好,2000ml/d,，同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，可以适量红酒。,（,3,）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动,30min,以上。肥胖者应减轻体重，使体重控制在正常范围。,HUA,的治疗：,2.,适当简化尿液：当尿,PH6.0,以下，需简化尿液。尿,pH6.2-6.9,有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但,pH,7.0,易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿,pH,常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠,碳酸氢钠,1g tid,由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，可引起嗳气、和继发胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸时，晚上加服乙酰唑胺,250mg,以增加尿酸溶解度，避免形成结石。,枸橼酸钾钠合剂,Shohl,溶液（枸橼酸钾,140g,、枸橼酸钠,98g,，加蒸馏水至,1000ml,）：每次,10-30ml tid,使用时应检测血钾浓度，避免诱发高钾血症。,HUA,的治疗：,枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用，枸橼酸氢钾钠也严禁用于严重的酸碱平衡失调，（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢及心血管危险因素，积极控制肥胖、,MS,、,2,型糖尿病、高血压、高脂血症、,CHD,或卒中、慢性肾病。,二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平等在降糖、降脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用。,尿酸的治疗路径,HUA,的治疗是痛风预防和治疗的关键部分,体内尿酸代谢途径,5-,磷酸核糖,PRPP,（磷酸核糖焦磷酸合成酶）,1-,焦磷酸,-5-,磷酸核糖（,PRPP,）,PRPPAT,（,磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶的浓度或活性增高,）,鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸,次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘,HPRT,次黄嘌呤,鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤,黄嘌呤氧化酶,尿酸,降尿酸药物选择,1.,抑制尿酸合成的药物,-,黄嘌呤氧化酶抑制剂,XOI,：别嘌呤醇及非布索坦。,（,1,）别嘌呤醇 适应症,a,慢性或原发性痛风治疗，控制痛风急性发作，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是治疗开始几个月内。,b,用于治疗伴或不伴痛风症状的尿酸性肾病。,c,用于反复发作性尿酸结石患者。,d,用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。,用法和用量 小剂量起始、逐渐加量，小剂量起始可以减少早起治疗开始的烧灼感，也可以避免严重的别嘌呤相关的超敏反应。成人常用量：初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。,肾功能下降时，如,Ccr,60ml/min,，应减量，推荐剂量,50-100mg/d,如,Ccr,15ml/min,禁用,儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，一日13次；610岁，一次100mg，一日13次。剂量可酌情调整。同时需要多饮水，减化尿液。,【药物相互作用】,1饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。,2与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时，可抑制本品的排尿酸作用。,3与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者的血药浓度增高，毒性因而加大。,4与各类青霉素、头孢菌素同用时，后者的血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏的毒性。,5与口服降糖药同用时，后者的效应增强。,不良反应,别嘌呤醇的严重不良反应与剂量相关，当使用最小剂量能够使血尿酸达标，尽量不增加剂量。,1胃肠道反应：可能会引起消化功能失调，如上腹痛、恶心、腹泻，很少因此而停药，饭后用药可减轻或避免消化系统的副作用。,2皮疹：一般为丘疹样红斑、湿疹或痒疹。如皮疹广泛而持久，经对症处理无效并有加重趋势时必须停药。,3罕见有白细胞减少，血小板减少，贫血，骨髓抑制，主要发生在肾功能不全病人中，如发生此类不良反应，均应考虑停药。,4其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等。,上述不良反应一般在停药后,非布司他,适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。,起始剂量为40mg，每日一次。给药剂量40mg，持续两周后，对血清尿酸水平(sUA)仍高于6 mg/dl的患者，推荐给药剂量80mg。,使用本品治疗2周后即可进行血清尿酸的再检验。治疗目标是降低和维持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。,预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。,给药时无需考虑食物和抗酸剂的影响，轻、中度肾功能不全（,Ccr30-89ml/min),的患者无需调整剂量。,非布司他不良反应,血液和淋巴系统:贫血、特发性血小板减少性紫癜、白细胞增多/减少嗜中性白血球减少症、全血细胞减少症、脾大、血小板减少症。,心脏疾患:心绞痛、心房纤维性颤动、心杂音、ECG异常、心悸、窦性心动过缓、心动过速。,耳朵和内耳方面的异常:耳聋、耳鸣、眩晕。,。眼部疾病:视觉模糊。,胃肠道病症:腹胀、腹痛、便秘、口干燥、消化不良、肠胃气胀、频便、胃炎、胃食管返流疾病、胃肠不适、龈痛、呕血、胃酸过多、便血、口腔溃疡形成、胰腺炎、消化性溃疡、呕吐。,一般病症和给药情况:虚弱、胸痛/不适、水肿、疲劳、情绪异常、步态障碍、流行性感冒症状、痞气、疼痛、口渴。,肝胆管病症:胆石病/胆囊炎、肝脂肪变性、肝炎、肝肿大。,免疫系统疾病:超敏反应。,传染及感染:带状疱疹。,并发症:挫伤。,新陈代谢病症:厌食症、食欲减退/增强、脱水、糖尿病、高胆固醇血症、高血糖、高脂血症、高甘油三酸酯血症、低钾血、体重减少/增加。,肌骨骼和结缔组织病症:关节炎、关节僵直、关节肿胀、肌肉痉挛/肌肉颤搐/紧缩/无力、肌骨骼疼痛/四肢强直、肌痛。,神经系统病症:味觉改变、平衡紊乱、中风综合征、Guillain-Barr,注意事项,痛风发作,开始应用本品治疗后，可观察到痛风发作增加。这是由于变化的血清尿酸水平减少导致沉积的尿酸盐活动引起的。,为预防给药本品时发生痛风发作，推荐同时给药非甾体抗炎药或秋水仙碱。,2.,增加尿酸排泄药物,抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血尿酸中尿酸盐浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的形成，减少关节的损伤。由于,90%,以上,HUA,为肾脏排泄尿酸减少所致，促进尿酸排泄药适用于广泛人群。代表药药物苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时注意多饮水及减化尿液。,在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者,24h,尿尿酸的排泄量已经增加（,3.54mmol/l,）或有泌尿系结石则禁止此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。,苯溴马隆,适应症：原发或继发高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及通风结石肿胀，长期使用对肾脏内有显著影响，可用于,Ccr,20ml/min,的肾功能不全患者。对于,Ccr,60ml/min,的成人无需减量，每日,50-100mg,。,同常,6-8d,血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达目标，长期治疗,1,年以上可以溶解痛风石，该药与降压、降糖、降脂药联合使用没有相互影响。,成人 开始,50mg QD,早餐后口服 用药,1-3w,监测血尿酸浓度。,成人及,14,岁以上患者每日,50-100mg,。,不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较少见，罕见肝功能损害。,患者尿液,PH,控制在,6.2-6.9,之间，定期监测尿液酸碱度。,丙磺舒,又名羧苯磺胺，初始剂量为,0.25,，每日,2,次，两周后逐渐加量，,0.5 bid,最大剂量不超过,2g/d,，原则上以最小剂量维持。,约,5%,的患者可出现皮疹、发热、胃肠道等刺激等不良反应。,注意事项：不易与水杨酸、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、宝泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服，服用本品期间摄入水分足量,2500ml/d,左右，防止形成肾结石，必要时同时 碱化尿液药物，定期监测血和尿,PH,值，肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。,降尿酸药物应持续使用：研究证实持续降尿酸治疗比间断治疗更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后持续使用，定期监测。,