学术讨论—第五节----前列腺癌.ppt

第一页，共七十五页。第五节第五节 前列腺癌前列腺癌成都中医药大学附属成都中医药大学附属(fsh(fsh)医院男科医院男科吴天浪吴天浪第二页，共七十五页。一、定义一、定义(dngy)(dngy)前列腺癌是指发生在前列腺部的恶性前列腺癌是指发生在前列腺部的恶性肿瘤。肿瘤。常见于老年男性常见于老年男性(nnxng)(nnxng)，其发病年龄多在，其发病年龄多在60岁以上。岁以上。它是一种独特的肿瘤，早期难以发现，它是一种独特的肿瘤，早期难以发现，晚期多有淋巴系统转移及骨和肺转移。晚期多有淋巴系统转移及骨和肺转移。第三页，共七十五页。二、二、前列腺癌流行病学前列腺癌流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)n n前列腺癌是欧美国家最常见的肿瘤之一，它位居欧美男前列腺癌是欧美国家最常见的肿瘤之一，它位居欧美男前列腺癌是欧美国家最常见的肿瘤之一，它位居欧美男前列腺癌是欧美国家最常见的肿瘤之一，它位居欧美男性性性性(nnxng)(nnxng)肿瘤发病率的第二。肿瘤发病率的第二。肿瘤发病率的第二。肿瘤发病率的第二。前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及前苏联国家最低。n n 美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，占美国所占美国所有恶性肿瘤的第一位，有恶性肿瘤的第一位，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，而死亡率仅次于肺癌。而死亡率仅次于肺癌。而死亡率仅次于肺癌。而死亡率仅次于肺癌。成为第一位成为第一位危害男性健康的肿瘤。危害男性健康的肿瘤。第四页，共七十五页。n n加拿大癌症(i zhn(i zhn)协会估计：n n27名加拿大男子中，有1人死于前列腺癌。n n去年在加拿大，4,400名加拿大男子死于前列腺癌。第五页，共七十五页。患前列腺癌的名人患前列腺癌的名人(mngrn)(mngrn)n n 鲍威尔是美国退役四星将军，在鲍威尔是美国退役四星将军，在鲍威尔是美国退役四星将军，在鲍威尔是美国退役四星将军，在19891989年至年至年至年至19931993年期间担任美国参谋长联席会议年期间担任美国参谋长联席会议年期间担任美国参谋长联席会议年期间担任美国参谋长联席会议主席，在海湾战争中扮演了重要主席，在海湾战争中扮演了重要主席，在海湾战争中扮演了重要主席，在海湾战争中扮演了重要(zhngyo)(zhngyo)的角色。他从的角色。他从的角色。他从的角色。他从20012001年起担任布什政府的年起担任布什政府的年起担任布什政府的年起担任布什政府的国务卿，也是美国历史上第一位黑人国务卿。国务卿，也是美国历史上第一位黑人国务卿。国务卿，也是美国历史上第一位黑人国务卿。国务卿，也是美国历史上第一位黑人国务卿。第六页，共七十五页。n n南非南非(nn fi)(nn fi)前总统纳尔逊前总统纳尔逊.曼德拉曼德拉第七页，共七十五页。n n台湾著名作家李敖台湾著名作家李敖第八页，共七十五页。n n 创作了猫歌剧魅影等经典创作了猫歌剧魅影等经典(jngdi(jngdi n)n)音乐剧、被誉音乐剧、被誉为为“当代音乐剧之父当代音乐剧之父”的英国音乐大师安德鲁的英国音乐大师安德鲁 韦伯韦伯第九页，共七十五页。n n前美国(mi(mi u)u)总统候选人克里（John Kerry）第十页，共七十五页。n n前列腺癌占全部男性(nnxng)(nnxng)癌症人数的11%。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。n n中国1993年发生率为1.71人/10万人口，n n 2000年 为4.55人/10万男性人口。n n 中国台湾地区1979年仅有98位新病例；1995年已上升至884位，2000年有635人死亡。第十一页，共七十五页。n n前列腺癌患者(hunzh)(hunzh)主要是老年男性。n n患前列腺癌的可能性:n n小于39岁的个体为0.005%，n n4059岁年龄段增至2.2%，n n6079岁年龄段增至13.7%。n n高峰年龄为7579岁。n n因此，50岁以下男性前列腺癌患者很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。第十二页，共七十五页。n n危险因素：n n高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素。n n其他(qt)(qt)危险因素包括维生素E、硒、木脂素类、异黄酮的低摄入。第十三页，共七十五页。n n植物雌激素主要有3类：异黄酮类、木脂素类和香豆素。异黄酮类在大豆及豆制品中的含量(hnling)(hnling)最高。木脂素在亚麻、谷类、一些含油种子、水果和蔬菜中含量较高 第十四页，共七十五页。n n职业与环境因素：前列腺癌的发生与接触(jich)(jich)镉有关，生活和环境的变迁也影响前列腺癌的发生率。n n 感染：由于前列腺炎的慢性炎症刺激，包括细菌、病毒及衣原体感染可使前列腺癌的发病率上升。第十五页，共七十五页。n n防癌因素：防癌因素：n n阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，n n阳光可增加维生素D的水平，可能是前列腺癌的保护因子。n n在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对(xingdu)(xingdu)较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。第十六页，共七十五页。三、前列腺癌的症状三、前列腺癌的症状(zhngzhung)(zhngzhung)n n早期前列腺癌通常没有症状。n n 肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。n n骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致(d(d ozh)ozh)下肢瘫痪等。第十七页，共七十五页。四、前列腺癌的诊断四、前列腺癌的诊断(zhndun)(zhndun)n n直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。n n1直肠指检（直肠指检（DRE）大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。DREDRE可能影响可能影响PSAPSA值，应在值，应在PSAPSA抽血后进行。抽血后进行。n n2前列腺特异性抗原检查前列腺特异性抗原检查 PSA 具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，可以(ky(ky)提高局限性前列腺癌的诊断率。第十八页，共七十五页。第十九页，共七十五页。第二十页，共七十五页。n n（1）PSA检查时机(shj)(shj)：n n美国美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。n n国内：n n对对5050岁以上有下尿路症状的男性进行常规岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSAPSA和和DREDRE检查，检查，n n对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从4545岁开始定岁开始定期检查、随访。期检查、随访。n n第二十一页，共七十五页。（2 2）PSAPSA结果的判定：结果的判定：n n血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml4.0ng/ml为异常。为异常。n n对初次对初次PSAPSA异常者建议复查。异常者建议复查。n n当tPSA介于410ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大于25%左右。n n国内一组数据显示血清总国内一组数据显示血清总PSA 410ng/mlPSA 410ng/ml时，前列腺癌时，前列腺癌穿刺阳性率为穿刺阳性率为15.9%15.9%n n游离(yul)(yul)PSA(free PSA，fPSA)：fPSAfPSA和和tPSAtPSA作为常规作为常规同时检测。同时检测。第二十二页，共七十五页。n n前列腺穿刺前列腺穿刺(chunc)(chunc)活检活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。n n 前列腺穿刺针数：研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下。第二十三页，共七十五页。第二十四页，共七十五页。第二十五页，共七十五页。第二十六页，共七十五页。第二十七页，共七十五页。第二十八页，共七十五页。第二十九页，共七十五页。前列腺癌的其他前列腺癌的其他(qt)(qt)影像学检查影像学检查n n（1）计算机断层（CT）检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振(MRI)，进行CT检查的目的主要(zh(zh yo)yo)是协助进行肿瘤的临床分期。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。n n第三十页，共七十五页。n n（2 2）磁共振（磁共振（MRI/MRSMRI/MRS）扫描：）扫描：MRI MRI检查可以显示前列腺包膜的检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织完整性、是否侵犯前列腺周围组织(z(z zh)zh)及器官，及器官，MRIMRI还可以显示盆还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。n n影像学检查影像学检查TRUSTRUS、CTCT、MRIMRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。n n （3 3）前列腺癌的核素检查（前列腺癌的核素检查（ECTECT）：）：ECTECT可比常规可比常规X X线片提线片提前前3636个月发现骨转移灶个月发现骨转移灶 第三十一页，共七十五页。病理病理(bngl(bngl)类型类型n n大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮，病理类大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮，病理类型以腺癌为主，占绝大多数，其次为移行细胞癌，极少型以腺癌为主，占绝大多数，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。数为鳞状细胞癌。n n可经常有多个病灶。前列腺癌的显微镜下诊断是以组织可经常有多个病灶。前列腺癌的显微镜下诊断是以组织学及细胞学特点学及细胞学特点(tdi(tdi n)n)的结合为基础。的结合为基础。n n前列腺癌镜下最显著的特征是无序生长、形成腺体的双细前列腺癌镜下最显著的特征是无序生长、形成腺体的双细胞缺陷及突出的核仁。胞缺陷及突出的核仁。第三十二页，共七十五页。在右侧是容纳有带有散射光的淀粉样体的正常前列腺腺体。左侧是前列腺腺在右侧是容纳有带有散射光的淀粉样体的正常前列腺腺体。左侧是前列腺腺在右侧是容纳有带有散射光的淀粉样体的正常前列腺腺体。左侧是前列腺腺在右侧是容纳有带有散射光的淀粉样体的正常前列腺腺体。左侧是前列腺腺癌。可见癌的腺体是多么癌。可见癌的腺体是多么癌。可见癌的腺体是多么癌。可见癌的腺体是多么小，而且小，而且小，而且小，而且拥挤拥挤的排列着。前列腺腺癌有的排列着。前列腺腺癌有的排列着。前列腺腺癌有的排列着。前列腺腺癌有组织组织学的分学的分学的分学的分级级（GleasonGleason氏等氏等氏等氏等级级系系系系统统最常使用，包括在最普通最常使用，包括在最普通最常使用，包括在最普通最常使用，包括在最普通(p(p tng)tng)的模式的的模式的的模式的的模式的1 15 5的的的的评评分上加分上加分上加分上加上关于最突出的成分的上关于最突出的成分的上关于最突出的成分的上关于最突出的成分的1 15 5的的的的评评分）。例如，分）。例如，分）。例如，分）。例如，这这个腺癌得到的个腺癌得到的个腺癌得到的个腺癌得到的GleasonGleason等等等等级级是是是是3/33/3。第三十三页，共七十五页。中倍镜：中倍镜：中倍镜：中倍镜：在这个前列腺腺癌的核中能见到突出的核仁，在这个前列腺腺癌的核中能见到突出的核仁，在这个前列腺腺癌的核中能见到突出的核仁，在这个前列腺腺癌的核中能见到突出的核仁，这是一个典型这是一个典型这是一个典型这是一个典型(di(di nxng)nxng)的特征。的特征。的特征。的特征。第三十四页，共七十五页。在高放大倍数在高放大倍数在高放大倍数在高放大倍数(bish)(bish)下，这个低分化的前列腺腺癌的细胞中可见下，这个低分化的前列腺腺癌的细胞中可见下，这个低分化的前列腺腺癌的细胞中可见下，这个低分化的前列腺腺癌的细胞中可见核仁和有丝分裂相核仁和有丝分裂相核仁和有丝分裂相核仁和有丝分裂相 第三十五页，共七十五页。n n病理分级病理分级n n 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。n n在1977年时，Gleason 医师倡导使用新的分化判定(pndng)(pndng)标准，一方面在腺体显微结构方面划分出5个等级，由好到坏分为 grade 1grade 5第三十六页，共七十五页。n n同时将占有同时将占有(zhny(zhny u)u)最多面积的分化等级登记为最主要的最多面积的分化等级登记为最主要的分化数值。而再将占有分化数值。而再将占有(zhny(zhny u)u)次多面积的分化等级登记次多面积的分化等级登记为次要的分化数值。因此摄护腺癌的分化就记载成主为次要的分化数值。因此摄护腺癌的分化就记载成主要分化等级之数值要分化等级之数值 次要分化等级之数值。次要分化等级之数值。n n例如Gleason 43，表示该肿瘤大多数的区域其分化为grade 4，而次多的区域为grade 3。加起来的总和为7，这个43或7就叫做Gleason Score。n n因此Gleason Score就会有九种可能的分数，分别从2一直到10为止。第三十七页，共七十五页。n n前列腺癌分期前列腺癌分期n n前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法(fngf(fngf)和评价预后。2002年AJCC的TNM分期系统：n nT分期表示原发肿瘤的局部情况(TxT0 0T1 1T1a1a T1b1bT1c1c T2 2T2 2a T2b 2b T2 2c.）n nN分期表示淋巴结情况（NX X N0 0 N1 1）n nM分期主要针对骨骼转移(MX X M0 0 M1 1 M1a 1a M1b)1b)第三十八页，共七十五页。n n（四）前列腺癌危险因素分析（四）前列腺癌危险因素分析n n根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类，以便指导治疗(zhlio)(zhlio)和判断预后。第三十九页，共七十五页。前列腺癌低、中、高危评价(pngji)(pngji)标准 低危 中危 高危PSA（ng/ml）10 1020 20Gleason 评分 6 7 8临床分期 T2a T2b T2c第四十页，共七十五页。三、前列腺癌的治疗(zhlio)(zhlio)n n（一）观察等待治疗（一）观察等待治疗(watchful waiting)n n观察等待治疗指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变观察等待治疗指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变进展时给予其他治疗。进展时给予其他治疗。n n观察等待治疗的适应证：观察等待治疗的适应证：观察等待治疗的适应证：观察等待治疗的适应证：n n低危前列腺癌（低危前列腺癌（PSA4PSA410ng/ml10ng/ml，GS6GS6，临床分期，临床分期T2aT2a）和预期）和预期(yq)(yq)寿命短的患者；寿命短的患者；n n晚期前列腺癌患者。晚期前列腺癌患者。n n每三个月复诊，检查每三个月复诊，检查PSAPSA、DREDRE，必要时缩短复诊间隔时，必要时缩短复诊间隔时间和进行影像学检查。间和进行影像学检查。第四十一页，共七十五页。n n（二）前列腺癌根治性手术治疗（二）前列腺癌根治性手术治疗n n根治性前列腺切除术（简称根治术）是治疗局限性前列腺癌最有效的方法(fngf(fngf)n n有三种主要术式：传统的经会阴根治术 传统的经耻骨后根治术 腹腔镜前列腺癌根治术。腹腔镜前列腺癌根治术。n n适应证：适应证：根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。第四十二页，共七十五页。n n(1)(1)临床分期：临床分期：临床分期：临床分期：适应于局限前列腺癌，临床分期适应于局限前列腺癌，临床分期T1-T2cT1-T2c的患者的患者(hunzh)(hunzh)。对于。对于T3T3期的前列腺癌尚有争议，有主张对期的前列腺癌尚有争议，有主张对T2cT2c和和T3T3给给予新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率予新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率4-54-5。n n(2)(2)预期寿命：预期寿命：预期寿命：预期寿命：预期寿命预期寿命1010年者则可选择根治术年者则可选择根治术66。n n(3)(3)健康状况：健康状况：健康状况：健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适应根治术。有严重的心肺疾病的患者适应根治术。n n(4)PSA(4)PSA或或或或GleasonGleason评分高危患者的处理：评分高危患者的处理：评分高危患者的处理：评分高危患者的处理：对于对于PSAPSA2020或或GleasonGleason评评分分88的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗术后可给予其他辅助治疗7-97-9。第四十三页，共七十五页。第四十四页，共七十五页。第四十五页，共七十五页。传统传统传统传统(chunt(chunt ng)ng)手术切口与腹腔镜创口对比手术切口与腹腔镜创口对比手术切口与腹腔镜创口对比手术切口与腹腔镜创口对比第四十六页，共七十五页。第四十七页，共七十五页。第四十八页，共七十五页。第四十九页，共七十五页。第五十页，共七十五页。n n（三）前列腺癌外放射治疗（三）前列腺癌外放射治疗（EBRT）n n1概述概述 前列腺癌患者(hunzh)(hunzh)的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期患者(hunzh)(hunzh)。第五十一页，共七十五页。n n（四）前列腺癌内分泌治疗（四）前列腺癌内分泌治疗n n 早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。n n 前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制(yzh)(yzh)雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。第五十二页，共七十五页。n n雄激素去除主要通过以下策略：n n 抑制抑制(yzh)(yzh)睾酮分泌睾酮分泌：手术去势或药物去势：手术去势或药物去势n n 阻断雄激素与受体结合阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性封：应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。n n两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。n n内分泌治疗的目的内分泌治疗的目的内分泌治疗的目的内分泌治疗的目的：n n降低体内雄激素浓度n n抑制肾上腺来源雄激素的合成n n抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合n n以达到抑制或控制前列腺癌细胞的生长。第五十三页，共七十五页。n四、前列腺癌治愈性治疗(zhlio)(zhlio)后复发的诊治n n根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治n n临床上有27%53%接受了前列腺癌根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移。大多数复发或转移患者需接受进一步治疗。n n第五十四页，共七十五页。n n五、激素五、激素五、激素五、激素(j s)(j s)非依赖性前列腺癌治疗非依赖性前列腺癌治疗非依赖性前列腺癌治疗非依赖性前列腺癌治疗n n激素非依赖前列腺癌的概念：激素非依赖前列腺癌的概念：激素非依赖前列腺癌的概念：激素非依赖前列腺癌的概念：n n经过持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括经过持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括经过持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括经过持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括n n雄激素非依赖性前列腺癌（雄激素非依赖性前列腺癌（雄激素非依赖性前列腺癌（雄激素非依赖性前列腺癌（AIPCAIPC）n n激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌 （HRPCHRPC）。）。）。）。第五十五页，共七十五页。n n 内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法，大多数内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法，大多数患者起初都对内分泌治疗有反应，患者起初都对内分泌治疗有反应，n n但经过中位时间但经过中位时间(shjin)(shjin)14143030个月后，几乎所有患者病变个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌。都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌。n n在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有反应，称为雄激素非依赖性前列腺癌（AIPC），n n而对二线内分泌治疗无反应或二线内分泌治疗过程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌（HRPC）。n n内分泌治疗的方法包括：内分泌治疗的方法包括：去势；去势；最大限度雄激素阻最大限度雄激素阻断；断；间歇内分泌治疗；间歇内分泌治疗；根治性治疗前新辅助内分泌根治性治疗前新辅助内分泌治疗；治疗；辅助内分泌治疗。辅助内分泌治疗。第五十六页，共七十五页。n n激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗n n对于有骨转移的激素非依赖前列腺癌的治疗目的主要是缓解骨痛，预防和降低骨相关事件(skeletal related events，SREs)的发生，提高生活(shnghu)(shnghu)质量，提高生存率。n n 第五十七页，共七十五页。1、中医、中医(zhngy)(zhngy)n n在中医学中，无前列腺癌病名的记载，但根据前列腺癌的症状，属于中医的“癥瘕”、“癃闭”、“淋证”、“尿血”等疾病范畴，n n中医学对肿瘤的病因认识不仅强调外因，而且更重视脏腑功能失调、精神因素及先天不足等内因(niyn)(niyn)在发病中的作用。n n前列腺癌是内因、外因相互作用的结果。外因是通过“邪之所凑，其气必虚”而致病。第五十八页，共七十五页。三、病因病机三、病因病机n n（一）病因（一）病因n n1 1、中医、中医n n前列腺癌的发生包括内因和外因两个方面，前列腺癌的发生包括内因和外因两个方面，n n内因主要是患者老龄，脏腑虚衰，尤其是年老肾虚，或房劳伤肾，内因主要是患者老龄，脏腑虚衰，尤其是年老肾虚，或房劳伤肾，肾脏亏虚，天癸渐竭，正气不足，败精瘀浊蓄积交阻，蕴酿成毒，肾脏亏虚，天癸渐竭，正气不足，败精瘀浊蓄积交阻，蕴酿成毒，留于精室；留于精室；n n外因包括六淫之湿热毒邪的侵袭或因饮食外因包括六淫之湿热毒邪的侵袭或因饮食(y(y nsh)nsh)劳倦，过食辛劳倦，过食辛辣厚味或嗜酒，酿成湿热，流注下焦膀胱精室；或因思虑，或辣厚味或嗜酒，酿成湿热，流注下焦膀胱精室；或因思虑，或情志不畅，或暴怒伤肝等多种因素情志不畅，或暴怒伤肝等多种因素,导致气血凝滞，湿浊下注，导致气血凝滞，湿浊下注，日久酿成癌瘤，病呈本虚标实之证。日久酿成癌瘤，病呈本虚标实之证。第五十九页，共七十五页。（二）病机（二）病机n n1 1、中医、中医n n前列腺癌的脏腑病变主要责之于肾与膀胱，为本虚标实前列腺癌的脏腑病变主要责之于肾与膀胱，为本虚标实之症。本病发生的机理主要有：之症。本病发生的机理主要有：n n（1）下焦(xijio)(xijio)湿热：外感湿热之邪；或嗜酒，过食辛辣厚味，酿生湿热；或湿热素盛，湿热内蕴，郁久化毒，湿热毒邪结于下焦(xijio)(xijio)而致。n n（2 2）气滞血瘀：情志不畅，肝失疏泄，致肝气郁结；）气滞血瘀：情志不畅，肝失疏泄，致肝气郁结；或暴怒伤肝，气机失调，影响三焦水液的运行及气化功或暴怒伤肝，气机失调，影响三焦水液的运行及气化功能，气滞则血瘀，瘀血败精结于下焦，血瘀日久而成积能，气滞则血瘀，瘀血败精结于下焦，血瘀日久而成积块，阻塞或压迫尿路所致。块，阻塞或压迫尿路所致。第六十页，共七十五页。n n（3）湿聚痰凝：外感六淫、饮食不节或内伤七情，使肺脾肾三脏气化失常，水液代谢障碍，水津停滞；年老体弱，脾肾亏虚，也会造成湿停痰聚，痰浊凝结成块蓄于精室而发肿瘤。痰湿是病理产物，又是致病因素。前列腺是水湿外出必经之路，更易湿停痰聚，而发肿瘤。n n（4 4）肾脏亏虚：肾脏亏虚包括肾阳虚和肾阴虚两个方）肾脏亏虚：肾脏亏虚包括肾阳虚和肾阴虚两个方面，年老肾虚，房劳伤肾，忧思不遂，暗耗阴精。或素面，年老肾虚，房劳伤肾，忧思不遂，暗耗阴精。或素体肾阳不足或久病伤肾；或寒凉药物体肾阳不足或久病伤肾；或寒凉药物(yow)(yow)损及阳气，致损及阳气，致肾阳不足，邪之所凑，其气必虚，前列腺癌常因虚致病，肾阳不足，邪之所凑，其气必虚，前列腺癌常因虚致病，又因病致虚，虚实夹杂，形成恶性循环。又因病致虚，虚实夹杂，形成恶性循环。第六十一页，共七十五页。n n（5）气血亏败：精室之宿毒日久，转移他处，耗伤气血，全身哀竭而成此症；或经手术切除、放化疗之后，大伤气血，也表现为气血两伤。正衰邪盛，机体抗癌能力降低，往往(w(w ngwngw ng)ng)使癌进一步扩散，这是晚期前列腺癌中较常见的情况。第六十二页，共七十五页。n n（二）中医(zhngy)(zhngy)诊断n n前列腺癌早期可无症状，随着病情的发展，可以表现出n n1.1.以淋证为特点的尿频、尿急、尿不尽等下尿路症状；以淋证为特点的尿频、尿急、尿不尽等下尿路症状；n n2.2.以血淋为特点的尿血症状；以血淋为特点的尿血症状；n n3.以癃闭为特点的排尿困难、尿等待、夜尿多、甚或尿失禁症状；n n4.4.以疼痛为特点的腰痛、骶部、髋部及坐骨神经疼痛症状；以疼痛为特点的腰痛、骶部、髋部及坐骨神经疼痛症状；n n5.5.晚期以虚劳为特点的食欲不振、消瘦、贫血及全身乏晚期以虚劳为特点的食欲不振、消瘦、贫血及全身乏力等症状。力等症状。第六十三页，共七十五页。n n六、辨证论治n n（一）辨证要点n n1、辨虚实：本病为本虚标实之症，脏腑亏虚为本，湿热(sh r)(sh r)、瘀血、痰浊、气滞为标；本虚以肾虚为主，可兼见脾虚、肺虚之症，临床应仔细辨别；患者因感邪的不同，或在疾病的不同阶段可兼夹湿热(sh r)(sh r)、瘀血，痰浊、气滞等标实之征，第六十四页，共七十五页。n n2、辨病位：n n前列腺癌的脏腑病变主要责之于肾与膀胱，同时与老龄前列腺癌的脏腑病变主要责之于肾与膀胱，同时与老龄(l(l o lno ln)功能减退，其他脏腑虚衰等均有关系。功能减退，其他脏腑虚衰等均有关系。n n病位在肾与膀胱：尿频、尿急、尿线变细、分叉及无力，甚者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁n n肾主骨肾主骨，晚期骨转移，癌毒侵犯骨骼，造成成骨性骨质破，晚期骨转移，癌毒侵犯骨骼，造成成骨性骨质破坏，临床多表现为全身酸痛，或病灶处疼痛剧烈，甚至坏，临床多表现为全身酸痛，或病灶处疼痛剧烈，甚至病理性骨折。病理性骨折。n n病位在肺肾：病位在肺肾：侵犯肺脏等远处脏器，肺部转移可出现咳嗽侵犯肺脏等远处脏器，肺部转移可出现咳嗽及咯血；及咯血；n n病位在肝肾：排尿困难，少腹胀痛或尿血，心烦易怒，排尿困难，少腹胀痛或尿血，心烦易怒，或两胁胀痛，胸闷不舒，嗳气。或两胁胀痛，胸闷不舒，嗳气。第六十五页，共七十五页。n n（二）治疗总则n n1、中医：治疗主要(zh(zh yo)yo)为扶正祛邪。第六十六页，共七十五页。n n（三）证治分类（三）证治分类n n1 1、实证、实证n n（1 1）下焦湿热）下焦湿热n n主症：小腹急胀难忍、小便点滴而下主症：小腹急胀难忍、小便点滴而下湿热下注，膀胱气化不湿热下注，膀胱气化不利。利。n n次症次症：小便短赤、血尿小便短赤、血尿湿热下注，热伤血络。湿热下注，热伤血络。n n口渴、口舌糜烂口渴、口舌糜烂湿热蕴结，热盛伤津。湿热蕴结，热盛伤津。n n治法：清热解毒，祛瘀通淋。治法：清热解毒，祛瘀通淋。n n选方：八正散加减：车前子、木通、选方：八正散加减：车前子、木通、滑石、萹蓄、瞿麦、山栀子滑石、萹蓄、瞿麦、山栀子(zh z(zh z)、生大黄、生大黄(后下后下)、灯心草、半枝莲、白花蛇舌草、冬葵子、灯心草、半枝莲、白花蛇舌草、冬葵子、莪术、甘草。莪术、甘草。n n方义方义：萹蓄、瞿麦泻火通淋；滑石、甘草清热利湿；木通、车前子萹蓄、瞿麦泻火通淋；滑石、甘草清热利湿；木通、车前子清热利湿通淋；大黄、栀子清三焦湿热，泄热降火；白花蛇舌草、清热利湿通淋；大黄、栀子清三焦湿热，泄热降火；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒利湿；冬葵子、灯心草利尿通淋，莪术破血祛瘀。半枝莲清热解毒利湿；冬葵子、灯心草利尿通淋，莪术破血祛瘀。第六十七页，共七十五页。n n（2）气滞血瘀n n主症：小便点滴不畅，尿细如线，小便滴沥气滞血瘀，瘀阻膀胱，膀胱气化不利。n n次症：少腹胀痛难忍，固定不移瘀阻膀胱。n n治法：理气活血，破瘀散结。治法：理气活血，破瘀散结。n n选方：隔下逐瘀汤加减：川芎、桃仁、五灵脂、赤芍、乌药、香附、红花(hn(hn hu)hu)、当归、半枝莲、白花蛇舌草、莪术。n n方义：川芎、桃仁、五灵脂、赤芍、红花、当归、活血祛方义：川芎、桃仁、五灵脂、赤芍、红花、当归、活血祛瘀散结；乌药、香附、枳壳理气以助血行；白花蛇舌草、瘀散结；乌药、香附、枳壳理气以助血行；白花蛇舌草、半枝莲解毒除湿。半枝莲解毒除湿。第六十八页，共七十五页。n n（3 3）痰湿瘀阻）痰湿瘀阻 n n主症：排尿困难，会阴、少腹疼痛主症：排尿困难，会阴、少腹疼痛痰湿瘀阻，膀胱气化不利。痰湿瘀阻，膀胱气化不利。n n胸闷痞满，痰多胸闷痞满，痰多痰湿内阻于脾肺。痰湿内阻于脾肺。n n次症：身重倦怠，嗜卧次症：身重倦怠，嗜卧湿为阴邪，其性重浊，阻遏阳气。湿为阴邪，其性重浊，阻遏阳气。n n纳差纳差湿邪内盛，脾失健运。湿邪内盛，脾失健运。n n口渴不欲饮口渴不欲饮湿邪阻遏脾气湿邪阻遏脾气(p qi)(p qi)，水液输布障碍而口渴，但无，水液输布障碍而口渴，但无津液亏损，故而不欲饮水。津液亏损，故而不欲饮水。n n舌脉：舌苔厚腻，脉濡缓。舌脉：舌苔厚腻，脉濡缓。n n治法：化痰利湿，活血软坚。治法：化痰利湿，活血软坚。n n方药：桂枝茯苓丸加减：桂枝、桃仁、赤芍、陈皮、半夏、生苡方药：桂枝茯苓丸加减：桂枝、桃仁、赤芍、陈皮、半夏、生苡仁、三棱、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓。仁、三棱、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓。n n方义：陈皮、半夏、生苡仁化痰除湿；赤芍、桃仁、当归、方义：陈皮、半夏、生苡仁化痰除湿；赤芍、桃仁、当归、三棱活血化瘀；桂枝溫通血脉；白花蛇舌草、半枝莲、土茯三棱活血化瘀；桂枝溫通血脉；白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓清热解毒利湿。苓清热解毒利湿。第六十九页，共七十五页。n n2 2、虚证、虚证n n（1 1）肾阳亏虚）肾阳亏虚n n主症：小便不通或滴沥不爽，频数尿清，排出无力主症：小便不通或滴沥不爽，频数尿清，排出无力(wl)(wl)肾肾阳虚，气化失职，推动无力阳虚，气化失职，推动无力(wl)(wl)。n n次症：面色无华次症：面色无华阳虚不能温运气血上荣于面，面部血络失阳虚不能温运气血上荣于面，面部血络失充。充。n n畏寒、腰膝痠软畏寒、腰膝痠软肾阳虚衰，温煦失职，不能温暖腰膝。肾阳虚衰，温煦失职，不能温暖腰膝。n n阳痿早泄阳痿早泄命门火衰，性功能减退。命门火衰，性功能减退。n n舌脉：舌淡，边有齿痕，脉沉弱。舌脉：舌淡，边有齿痕，脉沉弱。n n治法：温补肾阳，化瘀解毒。治法：温补肾阳，化瘀解毒。n n选方：济生肾气丸加减：牛膝、附片、肉桂、丹皮、泽泻、茯苓、选方：济生肾气丸加减：牛膝、附片、肉桂、丹皮、泽泻、茯苓、熟地、淮山药、山茱萸、莪术、半枝莲、猪苓、海金砂。熟地、淮山药、山茱萸、莪术、半枝莲、猪苓、海金砂。n n方义：熟地、山茱萸、淮山药滋补肾阳；泽泻、丹皮、茯苓方义：熟地、山茱萸、淮山药滋补肾阳；泽泻、丹皮、茯苓宣肾泄浊；肉桂、附片温补肾阳；牛膝活血散结；莪术、半宣肾泄浊；肉桂、附片温补肾阳；牛膝活血散结；莪术、半枝莲清热解毒；猪苓、海金砂利水通淋。枝莲清热解毒；猪苓、海金砂利水通淋。第七十页，共七十五页。n n（2 2）肾阴亏虚）肾阴亏虚n n主症：小便滴沥不尽，甚或不通，腰膝痠软，五心烦热主症：小便滴沥不尽，甚或不通，腰膝痠软，五心烦热肾阴亏肾阴亏虚，腰膝失养，膀胱气化不力。虚，腰膝失养，膀胱气化不力。n n次症：尿少色赤而频次症：尿少色赤而频阴虚内扰。阴虚内扰。n n遗精遗精肾阴亏损，虚热内生，相火扰动。肾阴亏损，虚热内生，相火扰动。n n耳鸣、头晕目眩耳鸣、头晕目眩(tu yn m xun)(tu yn m xun)阴虚精亏髓减，清窍失充。阴虚精亏髓减，清窍失充。n n舌脉：舌质红，苔少，脉细数。舌脉：舌质红，苔少，脉细数。n n治法：滋阴养血，补益肝肾。治法：滋阴养血，补益肝肾。n n选方：知柏地黄汤加减：知母、黄柏、熟地、淮山药、泽泻、选方：知柏地黄汤加减：知母、黄柏、熟地、淮山药、泽泻、王不留行、丹皮、茯苓、莪术、琥珀、半枝莲、白花蛇舌草。王不留行、丹皮、茯苓、莪术、琥珀、半枝莲、白花蛇舌草。n n方义：知母、黄柏滋阴降火；熟地滋阴养血，补肾填精；淮山药健方义：知母、黄柏滋阴降火；熟地滋阴养血，补肾填精；淮山药健脾补肺，兼能涩精；丹皮清泻肝火，凉血退热；茯苓淡渗脾湿，交脾补肺，兼能涩精；丹皮清泻肝火，凉血退热；茯苓淡渗脾湿，交通心肾；泽泻宣泄肾浊，聪耳明目；王不留行活血通经利尿；琥珀通心肾；泽泻宣泄肾浊，聪耳明目；王不留行活血通经利尿；琥珀定惊安神，利尿通淋；莪术、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒利湿。定惊安神，利尿通淋；莪术、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒利湿。第七十一页，共七十五页。n n（3 3）气血亏败）气血亏败n n主症：形体消瘦，神疲乏力主症：形体消瘦，神疲乏力气血两虚，机体骨节四肢失养。气血两虚，机体骨节四肢失养。n n小便难解小便难解气虚则推动无力，膀胱气化失常。气虚则推动无力，膀胱气化失常。n n面色无华面色无华血液亏虚，脉络空虚，形体组织缺乏濡养荣润。血液亏虚，脉络空虚，形体组织缺乏濡养荣润。n n次症：动则气急次症：动则气急元气不足，脏腑机能衰退。元气不足，脏腑机能衰退。n n头晕目眩头晕目眩气虚推动营血无力以及血虚而脏器、组织失养。气虚推动营血无力以及血虚而脏器、组织失养。n n心悸怔忡心悸怔忡血虚失养而心神不宁。血虚失养而心神不宁。n n舌脉舌脉：舌质淡瘦，苔薄白，脉沉细弱、无力。舌质淡瘦，苔薄白，脉沉细弱、无力。n n治法：大补气血，扶正祛邪。治法：大补气血，扶正祛邪。n n选方：十全大补汤（太平惠民和剂局方方）加减选方：十全大补汤（太平惠民和剂局方方）加减(ji ji(ji ji n)n)：人参、黄：人参、黄芪、熟地、阿胶、鹿角胶、龟板胶、当归、白芍、白术、枸杞、薏苡仁、芪、熟地、阿胶、鹿角胶、龟板胶、当归、白芍、白术、枸杞、薏苡仁、大枣。大枣。n n方义：人参、黄芪大补元气；白术、大枣益气健脾；熟地、白芍、当归滋补阴血；方义：人参、黄芪大补元气；白术、大枣益气健脾；熟地、白芍、当归滋补阴血；阿胶、枸杞滋阴补血；薏苡仁健脾渗湿；鹿角胶、龟板胶滋阴潜阳，补肾健骨。阿胶、枸杞滋阴补血；薏苡仁健脾渗湿；鹿角胶、龟板胶滋阴潜阳，补肾健骨。第七十二页，共七十五页。n n九、结语n n中医药防治肿瘤早已被临床证实。中医药具有疗效显著，副作用小，药物配伍灵活等优势。中医采用整体辨证与综合治疗的方法治疗晚期前列腺癌，在提高生活(shnghu)(shnghu)质量、延长生存期方面显示了较好的前景。第七十三页，共七十五页。The end第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结第五节 前列腺癌成都中医药大学附属医院男科吴天浪。去年在加拿