学术讨论—老年人合理用药原则.ppt

老老老老 年年年年 人人人人 合合合合 理理理理 用用用用 药药药药的的的的 原原原原 则则则则 第一页，共四十四页。1.B401.B40床床 杨建荣杨建荣 多巴丝肼多巴丝肼2.B332.B33床床 刘玉芬刘玉芬 药物药物(yow)(yow)热热第一节、第一节、概概 述述第二页，共四十四页。WHOWHO资料：发展中国家住院病人的药物资料：发展中国家住院病人的药物(yow)(yow)不良发生率为不良发生率为10%-2010%-20%。我国我国20002000年的资料显示：每年年的资料显示：每年50005000万住院病人万住院病人中，至少有中，至少有250250万人与药物不良反应有关。万人与药物不良反应有关。第三页，共四十四页。A A型型 B B型型与剂量关系与剂量关系 相关相关 无关无关可预见性可预见性 可可 不可不可发生率发生率 高高 低低死亡率死亡率 低低 高高肝或肾障碍肝或肾障碍 毒性增加毒性增加 不影响不影响(yngxing)(yngxing)预防预防 调整剂量调整剂量 避免用药避免用药治疗治疗 调整剂量调整剂量 停止用药停止用药一、药物一、药物(yow)(yow)(yow)(yow)不良反应不良反应 （Adverse drug Adverse drug reactions ADRsreactions ADRs）第四页，共四十四页。二、老年人合理二、老年人合理(hl)(hl)用药的重要性用药的重要性第五页，共四十四页。国外老年人用药国外老年人用药(yn yo)概况概况Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition,2003.155第六页，共四十四页。国内外老年人用药国内外老年人用药(yn yo)种类种类Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition,2003.155第七页，共四十四页。三、哪些因素决定了老年人三、哪些因素决定了老年人用药用药(yn(yn yo)yo)的特殊性并影响了的特殊性并影响了ADRADR？第八页，共四十四页。年龄(ninlng)与ADR发生率 10-3010-3010-3010-30ADRADR（%）年龄年龄年龄年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)（岁）（岁）（岁）（岁）第九页，共四十四页。（一）（一）衰老所致的生理衰老所致的生理(shngl)(shngl)变化：变化：注：横坐标为年龄注：横坐标为年龄 纵坐标为百分率纵坐标为百分率1 1、基础代谢、基础代谢 2 2、劳动力、劳动力 3 3、心搏出量、心搏出量 4 4、肺活量、肺活量 5 5、最大肺活量、最大肺活量 6 6、神经传导、神经传导(chundo)(chundo)速度速度 7 7、含有水分量、含有水分量 8 8、肾滤过率、肾滤过率 9 9、肾血流量、肾血流量第十页，共四十四页。（一）（一）衰老所致的生理衰老所致的生理(shngl)(shngl)变化：变化：1.1.老年期药代动力学老年期药代动力学 药物的吸收、分布、代谢、排泄药物的吸收、分布、代谢、排泄 2.2.老年期药效学老年期药效学 生理效应生理效应(xioyng)(xioyng)、类型强度、持续时间、类型强度、持续时间第十一页，共四十四页。（二）（二）多种药物多种药物(yow)(yow)相互作用相互作用 1-5 6-9 10-15 16-20 20 1-5 6-9 10-15 16-20 20 1-5 6-9 10-15 16-20 20 1-5 6-9 10-15 16-20 20药物药物(yow)(yow)种种类类ADRADRADRADR（%）第十二页，共四十四页。（三）不合理的用药（三）不合理的用药(yn(yn yo)yo)造成药物不良反应增造成药物不良反应增加加（四）衰老相关的视觉听觉的变化、记忆力的（四）衰老相关的视觉听觉的变化、记忆力的减退、与他人交往的障碍等，使一些老年人减退、与他人交往的障碍等，使一些老年人 容易误用药物，产生容易误用药物，产生ADRADR第十三页，共四十四页。第二节第二节第二节第二节 老年期药物老年期药物老年期药物老年期药物(yow)(yow)(yow)(yow)代谢动力学代谢动力学代谢动力学代谢动力学 第十四页，共四十四页。absorption distributionmetabolismelimination药物药物(yow)代谢动力学代谢动力学第十五页，共四十四页。一、老年机体一、老年机体(jt)(jt)对药物的吸收对药物的吸收1.1.口服药物的吸收口服药物的吸收主动转运吸收减少被动转运吸收不变胃排空速胃排空速度减慢度减慢胃酸分泌胃酸分泌 减少减少胃肠道血胃肠道血流量减少流量减少2.2.皮下、肌肉注射药物皮下、肌肉注射药物(yow)(yow)的吸收的吸收第十六页，共四十四页。二、老年机体药物二、老年机体药物(yow)(yow)的分布的分布体液(ty)的变化机体组织(zzh)成分的变化血浆蛋白含量降低相应组织灌流减少水溶性药物分布容积减少水溶性药物分布容积减少脂溶性药物分布容积增加脂溶性药物分布容积增加血浆蛋白结合率高分布容积大血浆蛋白结合率高分布容积大第十七页，共四十四页。男性男性(nnxng)(nnxng)脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化第十八页，共四十四页。女性脂肪组织及非脂肪组织随年龄女性脂肪组织及非脂肪组织随年龄(ninlng)的变的变化化第十九页，共四十四页。年龄和蛋白年龄和蛋白(dnbi)(dnbi)量的关系量的关系第二十页，共四十四页。三、老年机体药物的代谢三、老年机体药物的代谢1.1.肝体积减小（肝体积减小（17%-32%17%-32%），重量减少），重量减少(jinsho)(jinsho)（30-40%30-40%)，功，功 能细胞数量减少能细胞数量减少2.2.肝血流量减少（肝血流量减少（0.5-1.5%/0.5-1.5%/年）年）老年人老年人首过效应首过效应减弱减弱3.3.肝脏药酶活性（如药物氧化酶肝脏药酶活性（如药物氧化酶P450)P450)降低降低 酶诱导酶诱导 酶抑制酶抑制第二十一页，共四十四页。肝功能正常肝功能正常肝脏代谢药物的能力正常肝脏代谢药物的能力正常 血药浓度可以反应药物作用的强度，药物的半血药浓度可以反应药物作用的强度，药物的半 衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标 老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常导致血药老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常导致血药浓度升高，引起药物作用增强和不良反应增多浓度升高，引起药物作用增强和不良反应增多(zn du)，故需适当调整药物的剂量，故需适当调整药物的剂量第二十二页，共四十四页。1.1.老年人肾脏组织的萎缩，重量减轻老年人肾脏组织的萎缩，重量减轻1/51/5；2.2.肾单位数量和体积都减少肾单位数量和体积都减少;3.3.肾血流减少肾血流减少1/2;1/2;4.4.肾小球滤过率逐年肾小球滤过率逐年(zhnin)(zhnin)减少减少;5.5.胆汁分泌功能下降。胆汁分泌功能下降。四、老年机体药物四、老年机体药物(yow)(yow)的排泄的排泄 第二十三页，共四十四页。判断老年人肾功能应该判断老年人肾功能应该(ynggi)(ynggi)以肌酐清除率为以肌酐清除率为准准 Ccr(ml/min)=(140Ccr(ml/min)=(140年龄年龄)体重体重(kg)/72(kg)/72血肌酐值血肌酐值(mg/dl)(mg/dl)老年妇女，计算值乘老年妇女，计算值乘0.85 0.85 胱抑素：胱抑素：第二十四页，共四十四页。老化对药物老化对药物(yow)的影响的影响 药代动力学参数药代动力学参数(cnsh)吸收吸收分布分布肝内代谢肝内代谢肾清除肾清除老化的生理性改变老化的生理性改变胃胃pHpH增高；小肠表面积缩增高；小肠表面积缩小小全身体液减少；身体肌肉全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加减少；脂肪增加血清白蛋白减少血清白蛋白减少1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血肝实质组织减少；肝血流量减少流量减少肾血浆肾血浆(xujing)(xujing)流量减流量减少；肾小球滤过率减少少；肾小球滤过率减少临床意义临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加离部分增加与与1-1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别体之间的差别第二十五页，共四十四页。老年期药物老年期药物(yow)代谢动力学代谢动力学特点特点1.1.被动转运吸收的药物吸收不变被动转运吸收的药物吸收不变2.2.主动转运吸收的药物吸收减少主动转运吸收的药物吸收减少3.3.药物排泄功能降低药物排泄功能降低4.4.药物清除的半衰期延长药物清除的半衰期延长5.5.血药浓度有不同程度血药浓度有不同程度(chngd)(chngd)地增高地增高6.6.随增龄而降低随增龄而降低第二十六页，共四十四页。第三节第三节第三节第三节 老年期药物老年期药物老年期药物老年期药物(yow)(yow)(yow)(yow)(yow)(yow)效应动力学效应动力学效应动力学效应动力学第二十七页，共四十四页。定义 研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。物对机体的作用规律及作用机制的科学。老年人药效学的改变归因于两种机制：老年人药效学的改变归因于两种机制：1.1.药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变敏感性的改变2.2.年龄增加年龄增加(zngji)(zngji)所致的机体生理和内环境稳态功能受损所致的机体生理和内环境稳态功能受损第二十八页，共四十四页。对心血管系统药物反应性对心血管系统药物反应性1.1.心脏传导减慢或阻滞对心脏传导减慢或阻滞对-阻滞剂等对阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量心脏有传导抑制作用药物应减量2.2.动脉动脉(dngmi)(dngmi)血管硬化脉压增大易出现体位性血管硬化脉压增大易出现体位性低血压及高血压时易出血低血压及高血压时易出血3.3.低钾低蛋白血症及心肌损害易出现低钾低蛋白血症及心肌损害易出现地高辛中毒地高辛中毒第二十九页，共四十四页。对糖皮质激素降血糖药物的反应对糖皮质激素降血糖药物的反应 1.1.糖皮质激素时不良反应增加如出血糖皮质激素时不良反应增加如出血(ch xi)(ch xi)骨骨质疏松高血压白内障等质疏松高血压白内障等2.2.胰岛素特别是长效胰岛素及口服降糖药物时胰岛素特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时进食有关进食有关第三十页，共四十四页。第四节第四节第四节第四节 老年期用药的基本老年期用药的基本老年期用药的基本老年期用药的基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)原则原则原则原则第三十一页，共四十四页。一、严格掌握用药指标，合理选择药物一、严格掌握用药指标，合理选择药物二、控制药品种类，避免药物相互作用二、控制药品种类，避免药物相互作用三、掌握最佳的用药剂量三、掌握最佳的用药剂量(jling)(jling)、剂型和最佳的用药时间，、剂型和最佳的用药时间，从小剂量开始，剂量个体化从小剂量开始，剂量个体化 中国药典规定中国药典规定6060岁以上的人只用成人量的岁以上的人只用成人量的3/43/4，有些药仅用成人量有些药仅用成人量1/21/2四、提高病人依（顺）从性四、提高病人依（顺）从性 五、重视认知水平五、重视认知水平第三十二页，共四十四页。老年人常用老年人常用(chn(chn yn yn)药物及注意事项药物及注意事项第三十三页，共四十四页。一、中枢神经系统一、中枢神经系统一、中枢神经系统一、中枢神经系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)药物药物药物药物1.1.脑血流量减少脑血流量减少2.2.受体数量与结合率的改变受体数量与结合率的改变(gibin)(gibin)3.3.神经介质受体的改变神经介质受体的改变第三十四页，共四十四页。老年人使用降压药注意两类副作用：老年人使用降压药注意两类副作用：1.1.体位体位(t wi)(t wi)性低血压性低血压2.2.中枢神经抑制中枢神经抑制 二、抗高血压药二、抗高血压药第三十五页，共四十四页。老年老年(lonin)(lonin)抗高血压药物使用原则抗高血压药物使用原则1.1.联合用药联合用药2.2.从小剂量从小剂量(jling)(jling)开始缓慢降压（开始缓慢降压（1 13 3周内周内使血压缓慢降至正常）使血压缓慢降至正常）3.3.目标血压达到后以最小有效量长期维持目标血压达到后以最小有效量长期维持4.4.注意合并症和药物副反应注意合并症和药物副反应第三十六页，共四十四页。三三 、强心甙类药物、强心甙类药物 常用的强心甙类药物有地高辛、西常用的强心甙类药物有地高辛、西地兰洋地黄类。老年人对洋地黄类正性地兰洋地黄类。老年人对洋地黄类正性肌力作用肌力作用(zuyng)(zuyng)敏感性降低，但中毒的发敏感性降低，但中毒的发生率和死亡率都比年轻人高。生率和死亡率都比年轻人高。第三十七页，共四十四页。四、抗心律失常四、抗心律失常(xn l sh chn(xn l sh chn)药药 老年人心律失常的发生率随年龄增加而升高，对抗心律老年人心律失常的发生率随年龄增加而升高，对抗心律失常药物失常药物(yow)(yow)的反应性与年轻人不同，半衰期及达到稳态的反应性与年轻人不同，半衰期及达到稳态浓度的时间都延长。大多数抗心律失常的药物浓度的时间都延长。大多数抗心律失常的药物(yow)(yow)同时也同时也是致心律失常药，而且多具有减慢窦性心率的作用。是致心律失常药，而且多具有减慢窦性心率的作用。用药必须明确适应症，开始剂量要小（用药必须明确适应症，开始剂量要小（1/2-1/31/2-1/3），避免长），避免长期用药。期用药。第三十八页，共四十四页。五、五、口服口服(kuf)降糖药和胰岛素降糖药和胰岛素五、老年五、老年(lonin)(lonin)糖尿病患者选择降糖药的原糖尿病患者选择降糖药的原则则1.1.严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症2.2.胰岛素促泌剂从小剂量开始胰岛素促泌剂从小剂量开始3.3.同类口服同类口服(kuf)(kuf)降糖药不联用降糖药不联用4.4.口服降糖药联用一般不超过口服降糖药联用一般不超过3 3种种5.5.口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素第三十九页，共四十四页。六、抗凝药物(yow)容易导致容易导致(dozh)出血出血七、利尿剂七、利尿剂容易产生容易产生(chnshng)水盐、酸水盐、酸碱失衡碱失衡第四十页，共四十四页。八、非甾体抗炎药（八、非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）九、镇痛药九、镇痛药 十、抗菌药十、抗菌药第四十一页，共四十四页。1.1.抗抗生生素素应应用用应应有有明明确确细细菌菌感感染染，必必要要时时行行细细菌菌培培养养(piyng)(piyng)及药敏，感染控制后维持数日停用。及药敏，感染控制后维持数日停用。2.2.合合理理联联合合用用药药，避避免免杀杀菌菌药药如如青青霉霉素素类类与与抑抑菌菌药药物物如如红红霉霉素素、螺螺旋旋霉霉素素、四四环环素素、林林可可霉霉素素等等联联合合因因可可发生拮抗作用。发生拮抗作用。3.3.避避免免频频繁繁盲盲目目更更换换抗抗生生素素，抗抗生生素素应应使使用用2 23 3天天方方可可见见效。效。抗生素应严格掌握适应症，避免抗生素应严格掌握适应症，避免(bmin)(bmin)滥用。滥用。第四十二页，共四十四页。1.1.药物药物(yow)(yow)不良反应的定义不良反应的定义2.2.老年期药代动力学及药效学的特点老年期药代动力学及药效学的特点3.3.老年期用药的基本原则老年期用药的基本原则重点重点(zhngdin)(zhngdin)：第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结老 年 人 合 理 用 药的 原 则。女性脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化。肝功能正常肝脏代谢药物的能力正常。1.被动转运吸收的药物吸收不变。2.主动转运吸收的药物吸收减少。1.心脏传导减慢或阻滞对-阻滞剂等对。2.动脉(dngmi)血管硬化脉压增大易出现体位性。3.低钾低蛋白血症及心肌损害易出现。从小剂量开始，剂量个体化。重点：第四十四页，共四十四页。