学术讨论—结直肠癌NCCN2011V3更新(廖旺军教授).ppt

2011结直肠癌结直肠癌NCCN指南指南(zhnn)更更新新南方医院肿瘤(zhngli)内科廖旺军第一页，共七十五页。第二页，共七十五页。第三页，共七十五页。讨论(toln)内容MMR检测BRAF检测病理检查的更新XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除(qich)后的化疗其它第四页，共七十五页。讨论(toln)内容MMR检测BRAF检测病理(bngl)检查的更新XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它第五页，共七十五页。第六页，共七十五页。Sargent,D.et al.J Clin Oncol;2009ACCENTACCENT汇聚分析汇聚分析(fnx)(fnx)：II II 结肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助治疗随访随访(sufn)时间时间(年年)仅手术仅手术(shush)8年年OS率率(95CI):66.8%(63.7%70.0%)手术手术+FU为基础的化疗为基础的化疗8年年OS率率(95CI):72.2%(69.3%75.2%)总生存总生存(%)第七页，共七十五页。Imai and Yamamoto.Carcinogenesis 2008Imai and Yamamoto.Carcinogenesis 2008Umetani,Annals of Surgical Oncology 2000Umetani,Annals of Surgical Oncology 2000Rosen et al.Modern Pathology(2006)19,1414-1420Rosen et al.Modern Pathology(2006)19,1414-1420MLH1+MSH2+MLH1-MSH2-错配修复缺陷错配修复缺陷(quxin)(quxin)(MMR-D)(MMR-D)：结肠癌的生物学亚组结肠癌的生物学亚组IHC法检测法检测MMR蛋白蛋白(dnbi)状态状态PCR检测检测(jinc)肿瘤肿瘤DNAMSI(微微卫星不稳定性卫星不稳定性)第八页，共七十五页。Imai and Yamamoto.Carcinogenesis 2008Imai and Yamamoto.Carcinogenesis 2008Umetani,Annals of Surgical Oncology 2000Umetani,Annals of Surgical Oncology 2000Rosen et al.Modern Pathology(2006)19,1414-1420Rosen et al.Modern Pathology(2006)19,1414-1420MLH1+MSH2+MLH1-MSH2-错配修复缺陷错配修复缺陷(quxin)(quxin)(MMR-D)(MMR-D)：结肠癌的生物学亚组结肠癌的生物学亚组IHC法检测法检测(jinc)MMR蛋白状蛋白状态态PCR检测检测(jinc)肿瘤肿瘤DNAMSI(微卫星不稳定性微卫星不稳定性)IHC法检测法检测MMR蛋白和蛋白和PCR检测检测MSI可发现同一种肿瘤生物类型可发现同一种肿瘤生物类型:MMR-D=MSI-H(d=缺失缺失)MMR-P=MSI-L/MSS(p=正常正常)第九页，共七十五页。MSIMSI：预示：预示(ysh)(ysh)更佳生存更佳生存基于人群基于人群(rnqn)的病例对照的病例对照2MSI-H风险比风险比0.42(0.27-0.67)Meta-分析分析132项研究，包括项研究，包括(7642病例病例,1277MSI)MSI-H风险比风险比0.65(0.59-0.71)1Popat et al,JCO 20052Gryfe et al,NEJM 2000第十一页，共七十五页。MSIMSI：5-FU5-FU化疗化疗(hu lio)(hu lio)无益的预测因子无益的预测因子IMPACT研究者研究者15项辅助试验项辅助试验(shyn)，包含，包含570例样本例样本II和和III期患者期患者与与MSS相比，初治的相比，初治的MSI-H患者的生存更佳患者的生存更佳1Ribic et al.NEJM 2003第十二页，共七十五页。1Ribic et al.NEJM 2003(5FU based)Ribic et al,NEJM,2003无辅助无辅助(fzh)化疗化疗辅助辅助(fzh)化疗化疗MSIHMSI-HMSS或或MSI-LMSS或或MSI-L风险风险(fngxin)患者数患者数MSS或或MSI-LMSI-H随机分组后随机分组后(年年)总生存总生存(%)总生存总生存(%)随机分组后随机分组后(年年)风险患者数风险患者数MSS或或MSI-LMSI-H第十三页，共七十五页。已确认已确认MSI可作为可作为(zuwi)经分期修正后的预测因子经分期修正后的预测因子对对III期患者期患者/FOLFOX的适用性尚不清楚的适用性尚不清楚以以5-FU为基础的治疗显著降低了为基础的治疗显著降低了II期患者的生存率期患者的生存率在在II期患者中，需要考虑错配修复状态来决定哪些患者不需要期患者中，需要考虑错配修复状态来决定哪些患者不需要接受此类治疗接受此类治疗Sargent et al,JCO,2010氟尿嘧啶为基础的方案辅助治疗结肠癌无效的氟尿嘧啶为基础的方案辅助治疗结肠癌无效的一个预测一个预测(yc)因子：错配修复缺陷因子：错配修复缺陷第十四页，共七十五页。G.Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517Value of mismatch repair,KRAS,and BRAF mutations in predicting recurrence and benefits from chemotherapy in colorectal cancer研究背景研究背景IIII期结直肠癌术后辅助期结直肠癌术后辅助(fzh)(fzh)化疗获益相对较小，目前无有化疗获益相对较小，目前无有效方法确定可从辅助效方法确定可从辅助(fzh)(fzh)化疗中获益的人群化疗中获益的人群研究方法研究方法 样本来源于样本来源于QUASAR-1QUASAR-1研究，研究，91%91%为为IIII期病人，用免疫组化方法期病人，用免疫组化方法研究研究dMMRdMMR，焦磷酸法检测，焦磷酸法检测 KRASKRAS的的BRAFBRAF突变状态突变状态第十五页，共七十五页。研究研究(ynji)(ynji)结果结果right-sidedright-sidedcoloncolonleft-sided left-sided coloncolonrectal rectal tumourstumoursdMMR(%)dMMR(%)26263 31 1B-raf mutant(%)B-raf mutant(%)17172 22 2K-ras mutant(%)K-ras mutant(%)404028283737dMMR:defective mismatch repairdMMR:defective mismatch repairdMMRdMMRMMRMMRK-ras wtK-ras wtK-ras mutK-ras mutRecurrence(%)Recurrence(%)1111262621212828p p0.00010.00010.0030.003G.Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517发生率发生率与复发与复发(f f)(f f)的的关系关系第十六页，共七十五页。MMRMMR检测可预测检测可预测(yc)(yc)右半结肠癌中的低复发风险人群右半结肠癌中的低复发风险人群KRASKRAS检测可预测所有部位结直肠癌患者中复发风险检测可预测所有部位结直肠癌患者中复发风险研究研究(ynji)(ynji)结论结论G.Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517第十七页，共七十五页。dMMRdMMR者预后较好，复发率低，不能从辅助化疗者预后较好，复发率低，不能从辅助化疗(hu lio)(hu lio)中获益中获益pMMRpMMR者术后四年内复发率高，且可从以者术后四年内复发率高，且可从以FUFU为基础的辅助化疗获益。为基础的辅助化疗获益。研究研究(ynji)(ynji)结论结论Analysis of time-dependent patterns of treatment effect and failure to explain the predictive role of deficient mismatch repair(dMMR)in stage II and III colon cancer(CC)G.P.Kim,et al.ASCO2010 Abstract 3518第十八页，共七十五页。第十九页，共七十五页。讨论(toln)内容MMR检测BRAF检测病理检查的更新(gngxn)XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它第二十页，共七十五页。第二十一页，共七十五页。西妥昔单抗联合西妥昔单抗联合FOLFIRIFOLFIRI方案治疗转移性结直肠癌：方案治疗转移性结直肠癌：KRASKRAS和和BRAFBRAF生物标记物对于生物标记物对于(duy)(duy)结果的影响：结果的影响：CRYSTALCRYSTAL试试验的最新数据验的最新数据Eric Van Cutsem*,I.Lang,G.Folprecht,M.Nowacki,S.Cascinu,I.Shchepotin,J.Maurel,D.Cunningham,P.Rougier,I.Celik,C.H.Khne*University Hospital Gasthuisberg,Leuven,Belgium第二十二页，共七十五页。KRAS/BRAFKRAS/BRAF 评估评估(pn)(pn)人群人群666(63%)KRAS 野生型540/1198 受试者(45%of ITT)1:KRAS 评估(pn)人群1063(89%)受试者:更新的KRAS评估(pn)人群625(59%)KRAS野生型/BRAF 可评估人群KRAS 野生型/BRAF野生型566/625(91%)KRAS 野生型/BRAF 突变 59/625(9%)从石蜡块或者福尔马林处理的石蜡包埋切片样本中，利用DNA提取技术检测出更多的KRAS和BRAF突变样本数量，评估肿瘤的EGFR表达利用PCR钳和溶解曲线技术检测KRAS（12/13密码子）和BRAF(V600E)突变在可评估的样本中，发现了6%（60/1000）具有BRAF突变；其中1例患者同时也有KRAS突变1Van Cutsem E,et al.N Engl J Med 2009;360:140817第二十四页，共七十五页。KRASKRAS野生型肿瘤中不同野生型肿瘤中不同BRAFBRAF突变突变(tbin)(tbin)状态状态的临床疗效的临床疗效KRAS野生型野生型/BRAF野生型野生型(n=566)KRAS野生型野生型/BRAF 突变型突变型(n=59)FOLFIRI(n=289)西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFIRI(n=277)FOLFIRI(n=33)西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFIRI(n=26)中位中位OS（月）（月）95%CI21.620.024.925.122.528.710.38.414.914.18.518.5HR 95%CIP值a0.830 0.6871.0040.05490.908 0.5071.6240.7440 中位中位PFS（月）（月）95%CI8.87.69.410.99.411.85.63.58.18.03.69.1HR 95%CIP值a0.679 0.5330.8640.00160.934 0.4252.0560.8656OR率率(%)95%CI42.636.848.561.055.066.815.25.131.919.26.639.4P值b0.00010.9136CI,可信区间(q jin);OR,最佳总有效;OS,总生存l;PFS,无进展生存;mo,月;mt,突变型;wt,野生型A分层logrank检验(jinyn)t;bCochranMantelHaenszel检验第二十五页，共七十五页。结论结论(jiln)(jiln)：CRYSTALCRYSTAL试验中的试验中的BRAFBRAF该分析显示该分析显示BRAF 突变是一线治疗突变是一线治疗(zhlio)转移性结直肠癌转移性结直肠癌的不良预后因子的不良预后因子在转移性结直肠癌一线治疗中，在转移性结直肠癌一线治疗中，BRAF 突变状态不是突变状态不是FOLFIRI方案联合西妥昔单抗治疗的有意义的预后标记物方案联合西妥昔单抗治疗的有意义的预后标记物第二十六页，共七十五页。西妥昔单抗西妥昔单抗+化疗作为转移性结直肠癌一线化疗作为转移性结直肠癌一线(yxin)(yxin)治疗：治疗：根据根据KRASKRAS和和BRAFBRAF突变状态对突变状态对CRYSTALCRYSTAL和和OPUSOPUS试验进行试验进行的荟萃分析的荟萃分析*C.H.Khne,P.Rougier,C.Stroh,M.Schlichting,C.Bokemeyer,E.Van Cutsem*Klinikum Oldenburg,Oldenburg,Germany第二十七页，共七十五页。KRASKRAS/BRAFBRAF 突变突变(tbin)(tbin)状态的临床疗效状态的临床疗效KRAS野生型野生型(n=845)KRAS野生型野生型/BRAF野生型野生型(n=730)KRAS野生型野生型t/BRAF 突变型突变型(n=70)FOLFIRI(n=447)西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFIRI(n=398)FOLFIRI(n=381)西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFIRI(n=349)FOLFIRI(n=38)西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFIRI(n=32)中位 OS 月95%CI19.517.821.123.520.725.721.119.523.624.822.127.09.95.713.614.18.818.5风险比a95%CIP值b(异质性p值)c0.810.690.940.0062(0.6996)0.840.711.000.0479(0.6980)0.620.361.060.0764(0.0478)中位PFS 月95%CI7.67.48.49.68.911.37.77.49.010.99.211.93.72.17.97.13.79.1风险比a95%CIP值b(异质性p值)c0.660.550.800.0001(0.3332)0.640.520.790.0001(0.3362)0.670.341.290.2301(0.3778)OR比(%)38.557.340.960.713.221.9比值比a95%CIP值b(异质性P值)c2.161.642.860.0001(0.5568)2.271.683.070.0001(0.5891)1.600.455.670.4606(0.1727)CI,confidence interval;OR,best overall response;OS,overall survival;PFS,progressionfree survival;mt,mutant;wt,wildtypea OS和PFS的风险比1表明与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗有进一步获益；b在分层Cox比例风险模型中治疗效果的似然比检验；c 在分层Cox比例风险模型中治疗交互作用的汇聚（分层）似然比检验。第二十八页，共七十五页。讨论(toln)内容MMR检测BRAF检测病理检查的更新(gngxn)XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它第二十九页，共七十五页。第三十页，共七十五页。病理(bngl)报告要求增加内容：CRM、脉管/神经浸润、结外种植、新辅助治疗疗效反应第三十一页，共七十五页。结肠癌的结肠癌的CRMCRM：外科：外科(wik)(wik)切除的最大层面切除的最大层面第三十二页，共七十五页。20112011病理病理(bngl)(bngl)更新：环周切缘更新：环周切缘CRMCRM第三十三页，共七十五页。52例患者例患者,19831985年年经腹切除经腹切除全标本包埋病理评估环周切缘全标本包埋病理评估环周切缘前瞻性随访前瞻性随访结果结果(jigu):27%的患者环周切缘阳性的患者环周切缘阳性14例切缘阳性患者中有例切缘阳性患者中有12例出现局部例出现局部盆腔复发盆腔复发(85%)38例切缘阴性患者中有例切缘阴性患者中有1例出现局部复例出现局部复发发(3%)环周切缘的重要性环周切缘的重要性Quirke P et al.Lancet 2:996,1986前列腺前列腺囊泡囊泡神经神经(shnjng)血管丛血管丛Denonvilliers筋膜筋膜(jnm)神圣界面神圣界面第三十四页，共七十五页。20112011病理病理(bngl)(bngl)更新：更新：PNIPNI和和ENTDENTD第三十五页，共七十五页。直肠癌不良直肠癌不良(bling)(bling)预后因素预后因素肿瘤深度肿瘤深度:T1 T2 T3淋巴结受累淋巴结受累:N0 N1 5.0 ng/ml年龄大于年龄大于 70岁岁经肛门经肛门(gngmn)(gngmn)切除切除 AP 切除切除 Liersch JCO 24:4062,2006 Nissan JCO 24:4072,2006 Rodel JCO 34:8688,2005 Nash Dis Colon&Rectum 52:577,2009第三十六页，共七十五页。直肠癌的全直肠系膜切除术直肠癌的全直肠系膜切除术肿瘤肿瘤(zhngli)直肠系膜直肠系膜TME标本标本(biobn)第三十七页，共七十五页。RT/CT+RT/CT+RT+RT/CT传统传统(chuntng)手术手术全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术直肠癌的全直肠系膜切除术直肠癌的全直肠系膜切除术1.Surg Gynaecol Obstet 174:2732(1992)2.J Natl Cancer Inst 80(1):219(1988)3.Lancet(1986),pp.1497824.J Am Coll Surg.181(4):33546(1995)Heald3Enker4NCCTG1NSABP R012盆腔盆腔(pnqing)复发复发(%)第三十八页，共七十五页。TMETME的治疗评价的治疗评价(pngji)(pngji)：NCCNNCCN推荐推荐第三十九页，共七十五页。讨论(toln)内容MMR检测BRAF检测病理检查的更新XELOX在辅助化疗(hu lio)中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它第四十页，共七十五页。第四十一页，共七十五页。辅助辅助(fzh)化疗：化疗：XELOX？第四十二页，共七十五页。未曾未曾(wicng)接受放化疗接受放化疗III期期 结肠癌结肠癌 术后后8 周周 N=1886主要研究主要研究终点点(zhngdin):DFS的的优效性效性次要次要终点点:RFS,OS,耐受性耐受性n=944 n=942RANDO MISATION推注推注 5-FU/LV(6 月月)Mayo Clinic n=664或或Roswell Park n=278XELOX(6 月月)Xeloda 1000mg/m2 bid d114 oxaliplatin130mg/m2 d1 q3w8 周期周期(zhuq)XELOXXELOX辅助化疗辅助化疗:NO16968(XELOXA):NO16968(XELOXA)Schmoll et al.JCO 2007Haller et al.ESMO/ECCO 2009第四十三页，共七十五页。XELOXXELOX带来的生存获益得到维持带来的生存获益得到维持(wich)(wich)并随时间推移而增加并随时间推移而增加1.00.00.20.40.60.80123456年年 3年年DFS改善改善(gishn):4.5%XELOX 5-FU/LV 3-年年DFSITT 人群人群(rnqn)Haller et al.ESMO/ECCO 200970.9%68.4%66.5%62.3%4-年年DFS4DFS改善改善:6.1%5-年年DFS59.8%66.1%5年年DFS改善改善:6.3%第四十四页，共七十五页。FOLFOX（首选(shu xun)）FLOX（1类）XELOX（2A类）XELOX:2011XELOX:2011版指南结肠癌辅助版指南结肠癌辅助(fzh)(fzh)化疗的新标准化疗的新标准第四十五页，共七十五页。第四十六页，共七十五页。靶向治疗：近期完成的辅助化疗靶向治疗：近期完成的辅助化疗(hu lio)试验试验 抗抗VEGFVEGF抗抗EGFREGFRC-08:mFOLFOX6mFOLFOX6+BevacizumabN0147:mFOLFOX6mFOLFOX6+CetuximabAVANT:FOLFOX4FOLFOX4+BevacizumabXELOX+BevacizumabPETACC-8:FOLFOX4FOLFOX4+Cetuximab第四十七页，共七十五页。XELOX+贝伐珠单抗贝伐珠单抗FOLFOX4+贝伐珠单抗贝伐珠单抗贝伐珠单抗单药贝伐珠单抗单药贝伐珠单抗单药贝伐珠单抗单药观察观察随访随访随访随访随访随访FOLFOX4高风险高风险II期或期或III期结期结肠癌患者接受手术肠癌患者接受手术(N=3451)Bev5mg/kgq2wBev7.5mg/kgq3wBev7.5mg/kgq3wAVANT AVANT 研究研究(ynji)(ynji)设计设计Bev7.5mg/kgq3w24周周24周周DeGramont et al,ASCO GI,2011第四十八页，共七十五页。无病生存无病生存 (意向治疗人群意向治疗人群 III III 期期)数据截止数据截止(jizh)(jizh)日期：日期：2010.06.30(2010.06.30(最少随访最少随访3 3年年)FOLFOX(N=955)FOLFOX4+Bev(N=960)XELOX+Bev(N=952)HR(95%CI)1.17(0.98,1.39)1.07(0.90,1.28)955960952890921900823868865779791784740728722708695688451436415FOLFOX4FOLFOX4+BevXELOX+Bev风险风险(fngxin)患者数患者数609586580282280268FOLFOX4FOLFOX4+BevXELOX+Bev无事件无事件(shjin)率率0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.06183036424801224时间时间(月月)54606672121123110010323328000DeGramont et al,ASCO GI,2011第五十页，共七十五页。中期总生存中期总生存(意向治疗意向治疗(zhlio)(zhlio)人群人群IIIIII期期)955960952914942920899925908884900894863869861844835840573573546FOLFOX4FOLFOX4+BevXELOX+Bev风险风险(fngxin)患者数患者数776763765461449445288269290010637064000DeGramont et al,ASCO GI,2011FOLFOX(N=955)FOLFOX4+Bev(N=960)XELOX+Bev(N=952)HR(95%CI)1.31(1.03,1.67)1.27(0.99,1.62)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.06183036424801224时间时间(月月)54606672无事件无事件(shjin)率率FOLFOX4FOLFOX4+BevXELOX+Bev第五十一页，共七十五页。N0147N0147最终试验最终试验(shyn)(shyn)设计设计 2008.062008.06IIIIII期结肠癌期结肠癌期结肠癌期结肠癌(N=3768)(N=3768)预预先先登登记记随随随随机机机机分分分分组组组组中心中心(zhngxn)实验室实验室K-ras检检测测K-ras野生型野生型K-ras突变型突变型登登登登记记记记GG组组组组 初级肿瘤医师初级肿瘤医师初级肿瘤医师初级肿瘤医师(ysh)(ysh)实施辅助实施辅助实施辅助实施辅助 治疗治疗治疗治疗 汇报治疗方案汇报治疗方案汇报治疗方案汇报治疗方案 每年汇报，共每年汇报，共每年汇报，共每年汇报，共8 8年年年年A A组组组组mFOLFOX6mFOLFOX6D D组组组组mFOLFOX6+mFOLFOX6+西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗西妥昔单抗第五十三页，共七十五页。无病生存无病生存(shngcn)(shngcn)(N=1847)(N=1847)ArmArm3YearRates3YearRates(95%CI)(95%CI)HRHR(95%CI)(95%CI)P-P-valuevalueFOLFOXFOLFOXN=902N=90275.8%75.8%(72.1%-79.6%)(72.1%-79.6%)1.21.2(0.96-1.5)(0.96-1.5)0.220.22FOLFOX+FOLFOX+CmabCmabN=945N=94572.3%72.3%(68.5%-76.4%)(68.5%-76.4%)时间(shjin)(月)组别组别3年年DFS率率无病生存(shngcn)%第五十四页，共七十五页。无病生存无病生存(shngcn)(shngcn)年龄年龄70(N=1589)70(N=258)70(N=258)ArmArm3YearRates3YearRates(95%CI)(95%CI)HRHR(95%CI)(95%CI)P-valueP-valueFOLFOXFOLFOXN=112N=11280.9%80.9%(73.0%-89.8%)(73.0%-89.8%)1.791.79(1.01-3.18)(1.01-3.18)0.030.03FOLFOX+FOLFOX+CmabCmabN=146N=14666.1%66.1%(56.8%-77.0%)(56.8%-77.0%)时间(shjin)(月)组别组别无病生存(shngcn)%3年年DFS率率第五十六页，共七十五页。总生存总生存(shngcn)(shngcn)(N=1847)(N=1847)ArmArm3YearRates3YearRates(95%CI)(95%CI)HRHR(95%CI)(95%CI)P-valueP-valueFOLFOXFOLFOXN=902N=90287.8%87.8%(84.7%-90.9%)(84.7%-90.9%)1.31.3(0.96-1.8)(0.96-1.8)0.130.13FOLFOX+FOLFOX+CmabCmabN=945N=94583.9%83.9%(80.3%-87.6%)(80.3%-87.6%)3年DFS率时间(shjin)(月)组别组别生存(shngcn)%3年年DFS率率第五十七页，共七十五页。终止试验(shyn)原因原因原因A组组70(N=108)D组组70(N=143)完成完成77.9%78.9%77.8%70.2%67.0%51.1%拒绝拒绝6.7%6.7%4.6%11.7%8.7%13.3%AE9.3%7.4%13.0%9.1%18.1%21.0%其他其他6.1%7.0%4.6%9.0%6.2%14.6%第五十九页，共七十五页。讨论(toln)内容MMR检测BRAF检测病理(bngl)检查的更新XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它第六十页，共七十五页。第六十一页，共七十五页。第六十二页，共七十五页。A randomized phase III study comparing 5-fluorouracil/folinic acid with FOLFIRI in patients following complete resection of liver metastates from colorectal cancerN=306FOLFIRIN=153Fu/LVN=153M.ychou,et al annals of oncology 2009RR第六十三页，共七十五页。终止(zhngzh)治疗的原因完成治完成治疗计划疗计划AE死亡死亡病人病人意愿意愿复发复发FOLFIRI11580127FU/LV12531315第六十四页，共七十五页。PFS第六十五页，共七十五页。OS第六十六页，共七十五页。讨论(toln)内容MMR检测(jin c)BRAF检测病理检查的更新XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它第六十七页，共七十五页。美国美国(mi u)(mi u)甲酰四氢叶酸短缺甲酰四氢叶酸短缺!COL-C6-4，COL-C6-5，COL-E2-2增加注释，引导指南使用者获取有关甲酰四氢叶酸短缺的更多信息。增加注释，引导指南使用者获取有关甲酰四氢叶酸短缺的更多信息。“尽管尽管(jngun)在欧洲已经使用，但在美国左旋在欧洲已经使用，但在美国左旋LV尚未批准用于结直肠癌的治疗。左旋尚未批准用于结直肠癌的治疗。左旋LV200mg/m2等效于等效于LV400mg/m2。”该说明中的第一句话被删除。该说明中的第一句话被删除。NCCN结肠癌指南结肠癌指南(zhnn)2011年第年第3版中的变化：版中的变化：第六十八页，共七十五页。KRAS状态与西妥昔单抗疗效(lioxio)：13密码子突变KRAS基因突变类型基因突变类型密码子突变类型12GGTGTTGGTAGTGGTGATGGTTGT13GGCGAC61CAACAT肿瘤(zhngli)患者中KRAS突变主要发生在12和13密码子；12密码子突变最常见1：结直肠癌：79%胰腺癌：75-95%NSCLC：90%小部分KRAS突变患者对EGFR单抗治疗有效；体外实验发现13密码子突变者其细胞转化活性较12密码子突变者弱2；1.Catalogue of somatic mutations in cancer.http:/www.sanger.ac.uk/genetics/CGP/cosmic/.Accessed January 15,2010.2.Guerrero S,et al.Cancer Res.2000;60(23):67506756.第六十九页，共七十五页。CRC患者患者(hunzh)KRAS 13密码子突变：密码子突变：p.G13Dp.G13D：GGCGAC（甘氨酸 天门冬氨酸移位突变）荟萃分析资料：7个临床实验的化疗(hu lio)耐药的CRC患者774例CO.17,BOND,MABEL,EMR202600,EVEREST,BABEL,SALVAGE CetuximabKRAS总突变率40%，其中14.5%为p.G13D（13密码子总突变率大约6%）W.D.Roock,JAMA.2010;304(16):18121820第七十页，共七十五页。CRC患者患者(hunzh)KRAS 13密码子突变：密码子突变：p.G13DW.D.Roock,JAMA.2010;304(16):18121820KRAS突变突变治疗治疗nOS(m)HRPPFS(m)HRPp.G13D+Cetuximab327.60.5.0054.00.51.004-Cetuximab135.71.9其他突变+Cetuximab1955.71.070.711.90.930.96-Cetuximab694.71.8野生型+Cetuximab34510.10.60.0014.20.42.001-Cetuximab1135.01.9KRAS野生型野生型其他类型其他类型(lixng)突变突变p.G13D突变突变(tbin)第七十一页，共七十五页。第七十二页，共七十五页。TEM Transanal Endoscopic Microsurgery视野更宽阔，操作更简单可处理的距离更远可达距肛缘25cm，一般(ybn)15cm可全层切除第七十三页，共七十五页。谢谢(xi xie)！第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结2011结直肠癌NCCN指南更新。在II期患者中，需要考虑错配修复状态来决定哪些患者不需要接受此类治疗。dMMR者预后较好，复发率低，不能从辅助化疗中获益。KRAS 野生型/BRAF野生型。西妥昔单抗+化疗作为转移性结直肠癌一线治疗：根据KRAS和BRAF突变状态对CRYSTAL和OPUS试验进行(jnxng)的荟萃分析。*C.H.Khne,。c 在分层Cox比例风险模型中治疗交互作用的汇聚（分层）似然比检验。谢谢第七十五页，共七十五页。