类风湿关节炎十年aa.ppt

类风湿关节炎：跨越类风湿关节炎：跨越(kuyu)的十年的十年 2000-2009北京协和医院风湿北京协和医院风湿(fn sh)免疫科免疫科 赵赵岩岩第一页，共九十一页。发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善第二页，共九十一页。发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善第三页，共九十一页。RA骨破坏的机制骨破坏的机制(jzh)(jzh)：血管翳的形成：血管翳的形成第四页，共九十一页。RA骨破坏骨破坏(phui)(phui)的机制：破骨细胞的分化的机制：破骨细胞的分化第五页，共九十一页。第六页，共九十一页。第七页，共九十一页。新的治疗新的治疗(zhlio)(zhlio)药物不断涌现药物不断涌现TNFaTNFa抑制剂：抑制剂：etanercept,adalimumab,remicade,abatacept,etanercept,adalimumab,remicade,abatacept,certolizumab pegol,golimumabcertolizumab pegol,golimumabIL-1IL-1抑制剂：抑制剂：anakinraanakinraB B细胞清除细胞清除(qngch)(qngch)：rituximabrituximabIL-6IL-6抑制剂：抑制剂：tocilizumabtocilizumab新的口服化合物：新的口服化合物：SykSyk激酶和激酶和JAKJAK激酶抑制剂激酶抑制剂第八页，共九十一页。第九页，共九十一页。新的口服化合物：完全新的口服化合物：完全(wnqun)(wnqun)不同于以往的药物不同于以往的药物Janus kinase(JAK)and spleen tyrosine kinase(SyK)inhibitorJanus kinase(JAK)and spleen tyrosine kinase(SyK)inhibitor 小分子有机小分子有机(yuj)(yuj)化合物，剂型的改进可以口服化合物，剂型的改进可以口服均作用在细胞核内，抑制炎症分子合成的最后环节均作用在细胞核内，抑制炎症分子合成的最后环节SyKSyK抑制剂：直接作用于滑膜的纤维母细胞，尤为关注抑制剂：直接作用于滑膜的纤维母细胞，尤为关注JAKJAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T T和和B B细胞等）激细胞等）激酶的合成酶的合成副作用不同以往的药物（如腹泻、贫血等），安全性有待副作用不同以往的药物（如腹泻、贫血等），安全性有待进一步观察进一步观察第十页，共九十一页。发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善第十一页，共九十一页。RA分类分类(fn li)(fn li)（诊断）标准的演变（诊断）标准的演变1956196119661987ARA标准标准(biozhn)罗马罗马(lu m)标准标准 纽约标准纽约标准ACR标准标准建立于共识基础上建立于共识基础上病例对照分析得到病例对照分析得到第十二页，共九十一页。ACR-87标准标准(biozhn)(biozhn)不利于早期诊断不利于早期诊断第十三页，共九十一页。ACR-87标准的制定：不利于早期标准的制定：不利于早期(zoq)(zoq)诊断诊断病例病例(bngl)(bngl)对照研究，对照研究，262262例例RARA，262262例其它风湿病例其它风湿病RARA平均病程平均病程7.77.7年年针对病程长、症状典型者针对病程长、症状典型者OA 32%SLE 20%其他其他(qt)40%PsA 4%Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 第十四页，共九十一页。ACR-87标准的制定：不利于早期标准的制定：不利于早期(zoq)(zoq)诊断诊断Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 晨僵1小时，持续至少6周 多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周 手关节炎，持续至少6周 对称性关节炎，持续至少6周 类风湿皮下结节 类风湿因子阳性 X线提示关节骨质破坏等改变第十五页，共九十一页。ACR-87标准：持续标准：持续(chx)(chx)12周患者特异性不好周患者特异性不好Green M et al.Arthri.s Rheum 1999 42(10);21842188关节炎持续关节炎持续(chx)关节炎缓解关节炎缓解(hun ji)=6周周12周周020608010040第十六页，共九十一页。病例病例(bngl)(bngl)：女，女，45岁，手岁，手PIP、MCP和腕关节肿痛和腕关节肿痛6周，周，RF+，晨僵，晨僵40分钟分钟ANA1:320(+)，抗，抗SSA(+)，有口眼干，有口眼干2年年第十七页，共九十一页。Norfolk Arthritis Registry.Wiles et al.,Arth Rheum 1999;42:1339-46ACR87标准标准(biozhn)(biozhn)敏感性不好敏感性不好男性男性(nnxng)女性女性(nxng)6 12 18 24 30 36 42 48 54 60月月100908070605040早期滑膜炎发展为早期滑膜炎发展为RA的累积的累积发生率（发生率（%）关节症状出现时间关节症状出现时间第十八页，共九十一页。病例：病例：女，女，25岁，双手岁，双手MCP和右腕关节和右腕关节(gunji)(gunji)肿痛肿痛3周，周，RF/CCP(+)，ESR50耗，晨僵耗，晨僵20分钟分钟第十九页，共九十一页。早期诊断早期诊断(zhndun)(zhndun)RA有临床的迫切性和必要性有临床的迫切性和必要性第二十页，共九十一页。2009年年EULAR关于关于RA治疗治疗(zhlio)推荐推荐 1:Treatment startTherapy with synthetic DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made1aANANA早期治疗早期治疗-RA治疗新策略的重要治疗新策略的重要(zhngyo)内容内容第二十一页，共九十一页。Median Sharp Score延迟治疗延迟治疗(平均治疗延迟时间平均治疗延迟时间123天天;n=109)早期治疗早期治疗(平均治疗延迟时间平均治疗延迟时间 15天天;n=97)DMARD治疗治疗(zhlio)(zhlio):The Earlier the Better！第二十二页，共九十一页。初始初始IFXIFX联合联合(linh)(linh)治疗在第治疗在第5 5年时，年时，58%58%停用停用IFXIFX120人开始人开始(kish)MTX+IFX治疗治疗7777人人停用停用IFXIFX6767人人停用停用IFXIFX1111人重新人重新(chngxn)(chngxn)用药用药4 4人重新用药人重新用药1 1人退出治疗人退出治疗6363人人停用停用IFXIFX6161人人停用停用IFXIFX0 0年年1010个月个月 2 2年年3 3年年 4 4年年 5 5年年4 4人重新用药人重新用药69人停用人停用IFX20人停用所有药物人停用所有药物22人人IFX+MTXBeSt研究研究:早期积极治疗停药患者更多早期积极治疗停药患者更多第二十三页，共九十一页。成功停用成功停用TNFa抑制剂最主要的影响抑制剂最主要的影响(yngxing)因素：病因素：病程程（p=0.007）Saleem at al Eular 2009第二十四页，共九十一页。“RA”是最终的结果，其演变过程是可以是最终的结果，其演变过程是可以(ky)阻断的阻断的正常正常/无症状无症状 临床前期临床前期 可能的未分化关节炎可能的未分化关节炎 未分化关节炎未分化关节炎 RARA 的疾病进展的疾病进展临床表现临床表现人数人数评估队列评估队列评价指标评价指标基于大规模基于大规模人群？人群？抗抗CCP治疗治疗人群人群临床研究临床研究临床研究临床研究生物制剂生物制剂生物学标记物生物学标记物CCP类风湿因子类风湿因子细胞因子细胞因子遗传因素遗传因素临床数据临床数据影像学影像学第二十五页，共九十一页。MTX可以阻断可以阻断(z dun)部分部分RA的演变过程的演变过程第二十六页，共九十一页。早期早期RA分类分类(诊断诊断)标准标准(biozhn)(biozhn)的制定的制定第二十七页，共九十一页。正常正常/无症状无症状 临床前期临床前期 可能的未分化关节炎可能的未分化关节炎 未分化关节炎未分化关节炎 RARA 的疾病进展的疾病进展临床表现临床表现人数人数评估队列评估队列评价指标评价指标基于大规模基于大规模人群？人群？抗抗CCP治疗治疗人群人群临床研究临床研究临床研究临床研究生物制剂生物制剂生物学标记物生物学标记物CCP类风湿因子类风湿因子细胞因子细胞因子遗传因素遗传因素临床数据临床数据影像学影像学RA最主要最主要(zhyo)的临床特征的临床特征：关节炎的持续性和侵蚀性：关节炎的持续性和侵蚀性第二十八页，共九十一页。识别具有持续性（慢性识别具有持续性（慢性(mn xng)）或具有侵蚀性的）或具有侵蚀性的未分未分 化关节炎化关节炎 早期开始早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的治疗，阻断其演变为典型的“RA”建立新分类建立新分类(fn li)标准的目的标准的目的第二十九页，共九十一页。9组队列研究组队列研究3115人人 未分化炎性关节病未分化炎性关节病 病程病程(bngchng)10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上(yshng)肯定肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断诊断(zhndun)标准标准第三十三页，共九十一页。2009RA分类标准分类标准(biozhn)同同ACR87标准的区别标准的区别排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提(qint)(qint)强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF增加了增加了CRPCRP和和ESRESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件第三十四页，共九十一页。早期早期RA分类分类(诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准使用的注意事项标准使用的注意事项第三十五页，共九十一页。诊断诊断RA必备的两个必备的两个(lin)条件条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、痛），超声、MRMR排除其他疾病排除其他疾病(jbng)(jbng)所致的关节炎（未分化炎性关节炎）所致的关节炎（未分化炎性关节炎）例：女，例：女，3030岁，手多关节岁，手多关节(gunji)(gunji)（1111个）痛个）痛1 1年，无关节肿胀年，无关节肿胀和压痛，查和压痛，查RFRF和抗和抗CCPCCP均强阳性，均强阳性，CRPCRP和和ESRESR正常正常第三十六页，共九十一页。其他其他(qt)注意事项注意事项：受累受累(shu li)(shu li)关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC）关节和第一跖趾关节）关节和第一跖趾关节（1st MTP1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、第）、第一指间关节（一指间关节（1st IP1st IP）、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5（MTP 2-5MTP 2-5）、腕关节、腕关节第三十七页，共九十一页。0分1分2分3分5分关节受累1个中/大的关节2-10个中/大关节1-3个小关节4-10个小关节10个小关节血清学RF/抗CCP均阴性至少一个阳性，滴度3倍正常高值至少一个阳性，滴度3倍正常高值滑膜炎持续时间6周6周 急性期反应物 CRP和ESR均正常CRP或ESR异常每项评估中，取病人每项评估中，取病人(bngrn)(bngrn)符合条件的最高分，例如，患者有符合条件的最高分，例如，患者有5 5个小关节和个小关节和4 4个大关节受累，个大关节受累，“受累关节受累关节”评分为评分为3 3分分第三十八页，共九十一页。满足两项必须标准：至少一个关节满足两项必须标准：至少一个关节(gunji)(gunji)滑膜炎滑膜炎+除外其它除外其它疾病（未分化炎性关节炎）疾病（未分化炎性关节炎）有无典型侵蚀改变有无典型侵蚀改变关节受累数关节受累数 血清阳性血清阳性 CRP/ESR CRP/ESR 病程病程 第三十九页，共九十一页。关于关节关于关节(gunji)侵蚀：满足必备条件即可诊断侵蚀：满足必备条件即可诊断1个以上个以上(yshng)关节炎关节炎否否非非RA是是能否能否(nn fu)用其他疾病解释用其他疾病解释?否否是是诊断为非诊断为非RA有无典型的影像学改变有无典型的影像学改变?否否是是应用分类标准应用分类标准诊断为诊断为RA第四十页，共九十一页。病例：病例：女，女，25岁，右腕关节肿痛岁，右腕关节肿痛2年，年，RF/CCP(-)，ESR/CRP正常，正常，X光平片腕关节间隙均匀光平片腕关节间隙均匀(jnyn)(jnyn)狭窄狭窄第四十一页，共九十一页。RA诊断诊断(zhndun)流程图流程图10个以上个以上(yshng)关节炎（有小关节）关节炎（有小关节）否否是是4-10个小关节个小关节(gunji)血清阳性血清阳性+/+肯定肯定RA否否是是血清阳性血清阳性+/+1-3个小关节个小关节否否是是血清阳性血清阳性+/+2-10个大关节个大关节否否是是血清阳性血清阳性+/+根据急性期炎症反根据急性期炎症反应物和病程应物和病程第四十二页，共九十一页。病例：病例：女，女，30岁，左膝关节肿痛岁，左膝关节肿痛1年，年，RF和抗和抗CCP均强阳均强阳性，性，CRP和和ESR异常异常(ychng)(ychng)，影像学无骨侵蚀改变？，影像学无骨侵蚀改变？第四十三页，共九十一页。第四十四页，共九十一页。发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善第四十五页，共九十一页。RA临床临床(ln chun)研究空前的十年：研究空前的十年：RCT研究研究第四十六页，共九十一页。随机双盲多中心随机双盲多中心(zhngxn)的临床研的临床研究究第四十七页，共九十一页。依那西普联合依那西普联合MTX治疗活动性治疗活动性RA的疗效和对骨代谢影响的开的疗效和对骨代谢影响的开放放(kifng)、多中心临床试验、多中心临床试验（ReABLE）（）（24周）周）开放、开放、3个中心个中心(zhngxn)（IV期临床试验）期临床试验）北京协和医院北京协和医院北京大学第一医院北京大学第一医院白求恩国际和平医院白求恩国际和平医院病例数共病例数共30例，依那西普例，依那西普+MTX联合治疗联合治疗依那西普依那西普25mg BIW MTX 15 mg/周周基线基线(jxin)4周周 12周周24周周36周周52周周第四十八页，共九十一页。临床临床(ln chun)疗效疗效:ACR20/50/70达标率达标率第四十九页，共九十一页。12周和周和24周周,临床临床(ln chun)缓解和低活动达标缓解和低活动达标率率 （DAS282.6）（DAS283.2）达达标标(d bio)患患者者百百分分比比第五十页，共九十一页。益赛普联合益赛普联合(linh)MTX达达6月月,RA破坏无进展破坏无进展第第24周放射学骨侵蚀周放射学骨侵蚀(qnsh)评分评分第第24周放射学关节腔狭窄周放射学关节腔狭窄(xizhi)评分评分骨骨侵侵蚀蚀评评分分均均值值关关节节腔腔狭狭窄窄评评分分均均值值P=.42P=.33第五十一页，共九十一页。早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）严格控制（严格控制（tight control）MTX是治疗的核心药物（是治疗的核心药物（anchor drug)MTX疗效不好或有预后差的因素时及早疗效不好或有预后差的因素时及早(jzo)使用使用TNFa抑制剂抑制剂 合理使用皮质激素合理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药长期缓解者可逐渐减药或停药第五十二页，共九十一页。ACR2008RA治疗治疗(zhlio)建议建议36月6-24月24月相当于相当于长期长期(chngq)慢慢性病程性病程相当于中期相当于中期(zhngq)病程病程相当于相当于疾病疾病早期早期3-6非生物制剂非生物制剂DMARDs生物制剂生物制剂DMARDs6-24月24月第五十三页，共九十一页。正常正常/无症状无症状 临床前期临床前期 可能的未分化关节炎可能的未分化关节炎 未分化关节炎未分化关节炎 RARA 的疾病进展的疾病进展临床表现临床表现人数人数评估队列评估队列评价指标评价指标基于大规模基于大规模人群？人群？抗抗CCP治疗治疗人群人群临床研究临床研究临床研究临床研究生物制剂生物制剂生物学标记物生物学标记物CCP类风湿因子类风湿因子细胞因子细胞因子遗传因素遗传因素临床数据临床数据影像学影像学“RA”是最终的结果，其演变过程是最终的结果，其演变过程(guchng)是可以阻断的是可以阻断的第五十四页，共九十一页。Immunological status&immunological remission in ERA0/107/93/107/9Ponchel et al.EULAR 09 FRI0113Immunological responseImmunological responseIFX+MTX versus MTX alone at week 38IFX+MTX versus MTX alone at week 38 Tregs Tregs&nave Tc&nave TcLower IRCLower IRCNewly derived Newly derived thymic Tregsthymic TregsP=0.05P=0.05P=0.03P=0.03P=0.042P=0.042 Method:19 active ERA patients received IFX+MTX(n=9)or MTX alone(n=10)similar baseline immunological profile10 patients achieved remission IRC=inflammatory related cellsConclusion:1.Low nave Tc and high IRC at baseline predict poor response to therapies.2.Low IRC+high nave Tc,and Tregs closely associated with clinical remission(immunologicalremission)3.Early treatment with IFX+MTX induced immunological remission much earlier and more profoundly than MTX alone.第五十五页，共九十一页。以降低疾病以降低疾病(jbng)(jbng)活动度达到活动度达到临床缓解或低活动度临床缓解或低活动度为目标为目标追求更加追求更加个体化治疗个体化治疗M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标目标(mbio)治疗（治疗（Treat-to-Target）第五十六页，共九十一页。有待解决的问题：统一临床缓解有待解决的问题：统一临床缓解(hun ji)的标准的标准 第五十七页，共九十一页。疾病活动是骨破坏疾病活动是骨破坏(phui)的启动和关键因素的启动和关键因素Arthritis Research&Therapy Vol 11 No 1 Smolen and Aletaha第六十一页，共九十一页。RA的自然的自然(zrn)病程病程Severity(Arbitrary Units)0病程病程(bngchng)（年）（年）51015202530Early RA Early RA Intermediate Intermediate Late LateInflammationDisabilityARTICULAR DAMAGEGraph:Adapted from Kirwan JR.J Rheumatol.2001;28:881-886.Photo:Copyright American College of Rheumatology.第六十二页，共九十一页。关节肿胀关节肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)数数=0 关节压痛数关节压痛数=0 CRP/ESR正常正常也有建议：下述指标也有建议：下述指标(zhbio)达标达标第六十三页，共九十一页。早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）严格控制（严格控制（tight control）MTX是治疗的核心是治疗的核心(hxn)药物（药物（anchor drug)MTX疗效不好或有预后差的因素时及早使用疗效不好或有预后差的因素时及早使用TNFa抑制剂抑制剂 合理使用皮质激素合理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药长期缓解者可逐渐减药或停药第六十四页，共九十一页。严格控制（严格控制（Tight Control）密切随访：活动群至少每月随访密切随访：活动群至少每月随访密切随访：活动群至少每月随访密切随访：活动群至少每月随访1 1次，稳定次，稳定次，稳定次，稳定期至少每期至少每期至少每期至少每3 3个月随访一次个月随访一次个月随访一次个月随访一次 根据病情活动度调整治疗方案根据病情活动度调整治疗方案根据病情活动度调整治疗方案根据病情活动度调整治疗方案 直至临床直至临床直至临床直至临床(ln chun)(ln chun)缓解或低度活动，并尽可缓解或低度活动，并尽可缓解或低度活动，并尽可缓解或低度活动，并尽可能长期维持（至少能长期维持（至少能长期维持（至少能长期维持（至少6 6个月以上）个月以上）个月以上）个月以上）M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 第六十五页，共九十一页。目标目标(mbio)治疗治疗(Treat-to-Target)早期早期(zoq)DMARDs治疗，每治疗，每1-3月随访一次月随访一次MTX 7.5 25 mg/w+(皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，维持缓解继续，维持缓解(hun ji)6个月以上，可逐渐减药个月以上，可逐渐减药 判断是否达标：判断是否达标：1：每次随访改善在：每次随访改善在20%以上，以上，2：6-12个月内达到目标，个月内达到目标，DAS441.6，DAS282.4,CDAI10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免u小剂量（小剂量（5mg/d）长期维持）长期维持(wich)(wich)有争议：预防骨质疏松、无高有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等血压、糖尿病等Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.第七十六页，共九十一页。早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）严格控制（严格控制（tight control）MTX是治疗的核心药物是治疗的核心药物(yow)（anchor drug)MTX疗效不好或有预后差的因素时及早使用疗效不好或有预后差的因素时及早使用TNFa抑制剂抑制剂 合理使用皮质激素合理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药长期缓解者可逐渐减药或停药第七十七页，共九十一页。先减或停用皮质激素先减或停用皮质激素先减或停用皮质激素先减或停用皮质激素 其次是生物制剂其次是生物制剂其次是生物制剂其次是生物制剂 最后考虑是否最后考虑是否最后考虑是否最后考虑是否(sh fu)(sh fu)减停减停减停减停MTXMTX或其它传统或其它传统或其它传统或其它传统DMARDsDMARDs第七十八页，共九十一页。SWEFOT试验试验(shyn)的方案的方案开放、随机、多中心开放、随机、多中心比较比较(bjio)MTX+HCQ+SSZ与与MTX+TNF拮抗剂治疗拮抗剂治疗RA的疗效和安全性的疗效和安全性RA病程病程(bngchng)3.2未用过未用过DMARD治疗治疗(n=487)MTX10mg/周周第第6周时周时增至增至20mg/周周MTX+类克类克(n=128)MTX+SSZ+HCQ(n=130)筛查和入选筛查和入选3-4个月个月DAS283.2随随机病人机病人12个月个月24个月个月低疾病活动度或缓低疾病活动度或缓解病人再随机解病人再随机主要终点：主要终点：EULAR良好反应良好反应van Vollenhoven RF et al.JAMA 2009;374:459第七十九页，共九十一页。第八十页，共九十一页。第八十一页，共九十一页。发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善第八十二页，共九十一页。治疗反应：治疗反应：EULAR病情活动度改善病情活动度改善(gishn)标准标准第八十三页，共九十一页。治疗反应治疗反应(fnyng)：ACR病情改善标准病情改善标准第八十四页，共九十一页。要点描述1每个临床试验均应报告疾病活动度及相应的治疗反应1a标准：反应疾病活动/缓解程度的标准包括ACR20，ACR50，ACR70最好也包括ACR混合(ACR hybrid，需经前瞻性的临床试验验证)及EULAR标准（良好、中等、无反应）1b活动度：反应疾病活动/缓解程度的指数应作为连续数值进行测定，同时给出不同病情活动性的分界值，常用的综合指数有DAS/DAS28、CDAI与SDAI；还应对基线、观察终点的病情活动指数及其改变值进行恰当的统计描述2每个临床试验均应对基线、终点及试验核心部分（core set）中每个变量的变化值进行恰当的统计描述3每个临床试验均应报告基线的疾病活动度，因为可能与试验结果的解释相关4每个临床试验均应报告达到疾病低活动度和缓解的受试患者百分比4a病情低活动度的定义是包括DAS/DAS28、CDAI、SDAI与MDA在内的综合指数达到了低活动度界值4b用于判断病情缓解的指数包括ACR缓解标准及DAS/DAS28、CDAI与SDAI5每个临床试验均应报告达到主要试验终点（某种特定治疗反应或疾病活动状态）的时间6每个临床试验均应考虑并报告出主要试验终点的持续性（而不是将其作为独立的、预先设定的时间点进行评估）7每个临床试验均应对受试者疲劳状况进行描述EULAR/ACR临床研究观察项目临床研究观察项目(xingm)建议建议第八十五页，共九十一页。EULAR/ACR疾病活动度判断疾病活动度判断(pndun)标准标准第八十六页，共九十一页。治疗前后治疗前后(qinhu)(qinhu)6 6个月骨髓水肿的变化个月骨髓水肿的变化 磁共振磁共振第八十七页，共九十一页。第八十八页，共九十一页。左左PIP4积液积液右右MCP5滑膜滑膜(hu m)增厚增厚 超声超声第八十九页，共九十一页。Thanks第九十页，共九十一页。内容(nirng)总结类风湿关节炎：跨越的十年 2000-2009。新的口服(kuf)化合物：Syk激酶和JAK激酶抑制剂。JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶的合成。排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）。早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）。早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）。以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标第九十一页，共九十一页。