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产品样品确认通知书
（ ）第 号

　　　　 　　　 ：
本机关依法 　　 年 　月 　 日在 　　　 　 　　采集到
样品，该样品标签标示的生产单位（进口代理单位）为 　　　 　　　 ，生产日期（批号）为 ，商标为 ，规格为 ，包装状况（储存条件）为 　　　　　　　　　 　。
依据 　　　 　　　　　　　　　　　规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于 年 　 月 　 日前，到 　　　　 进行产品真实性确认，或写出书面确认意见，加盖公章后寄回本机关予以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法做出处理。
联系地址： 　　　 　
邮政编码： 　 　
联系电话： 　　　 　 　　
联 系 人：

（公章）
年 月 日

备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送产品生产或进口代理单位。
　　　　　 国家食品药品监督管理局制