浅论宫颈环切术在宫颈高度鳞状上皮内病变中的诊治价值.docx

浅论宫颈环切术在宫颈高度鳞状上皮内病变中的诊治价值【摘要】 目的 ：探讨宫颈环切术在宫颈高度鳞状上皮内病变中的诊治价值，积累术后再处理经验。方法：回顾性分析2004年12月至2007年12月，因宫颈HSIL在我院接受LEEP治疗的503例患者的临床病理资料及随访资料，宫颈CIN 2级367例，CIN 3级130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸润癌4例。结果：503例HSIL患者中，LEEP术前术后病理符合率为%；级别升高占%，其中检出20例浸润癌，占%。LEEP术后行子宫切除或宫颈癌根治术26例，病理转阴9例，病变残留8例，浸润癌5例，病理不详4例；病变持续存在4例，行第二次LEEP治愈；复发3例。LEEP治疗HSIL的初次治愈率为%。结论 ：LEEP可弥补阴道镜活检的不足，减少宫颈浸润癌的漏诊；其次，通过LEEP标本的二次病理，防止过度治疗，为部分患者保留子宫提供可能；对LEEP术后病理升级的患者，排除浸润癌后，可进一步随访观察。【关键词】 宫颈环切术；HSIL；CIN；原位癌；治疗近年来，随着宫颈细胞学和阴道镜检查的普及，宫颈上皮内瘤变的检出率逐步增加，其治疗方法也由传统的冷刀锥切或子宫切除逐步转为保守和简单。宫颈环切术由于操作方便，患者无需住院，相对费用低廉，创面恢复快，标本能二次检查等，在临床上得到越来越广泛的使用。本研究回顾性分析我院503例宫颈高度鳞状上皮内病变患者采用LEEP治疗的临床病理资料及随访资料，探讨LEEP在HSIL患者中的诊治价值，积累术后再处理经验。1 资料和方法一般资料收集2004年12月至2007年12月在我院门诊因HSIL行LEEP治疗资料完整的病例503例，患者均为已婚生育妇女，年龄2372岁，35岁178例，3649岁之间273例，50岁52例。每例患者术前常规行细胞学检查和阴道镜下多点活检，病理检查结果：CIN 2级367例，CIN 3级130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸润癌4例。方法月经干净后37 d，查阴道清洁度为12度，排除霉菌及滴虫感染，常规碘伏消毒，宫颈表面碘溶液显示病变范围，采取“Cowboy环at”的步骤，距离病变边缘35 mm从9点处进线圈，切除宫颈移行区，再用小号环形线圈切除颈管组织，使锥深达1820 mm，术后创面呈圆锥形，球形电极点状止血。切除标本标记后分为宫颈组织及宫颈管组织分袋送病理检查。术后创面覆盖呋喃西林粉，常规抗炎治疗35 d。随访术后第1、第2、第4、第8周随访创面愈合情况，术后3个月宫颈光滑者行TCT检查，有肉芽增生或切缘病理不确定或术后病理升级者行阴道镜下活检。如未发现异常，则每半年复查一次宫颈细胞学，如连续2次细胞学未见异常，则每年复查宫颈细胞学。术后疗效参照钱德英1的LEEP疗效判断：术后切除标本切缘发现CIN为手术残留；术后半年无CIN病变为治愈；术后半年内仍有CIN为病变持续存在；术后半年后发现CIN为病变复发。病变持续存在和复发均经病理证实。随访满12个月纳入本资料。统计学处理方法采用x2检验。2 结果手术情况手术时间大多在215 min，12例时间超过20 min，均为术中出血，其中1例行宫颈缝合术。术中出血量大多在115 mL之间，超过20 mL有11例，最多达50 mL。所有病例均未使用麻醉及镇痛药，部分患者诉下腹坠痛，但均能忍受，本组无因疼痛而终止手术者。术后有2例患者出现迷走神经反应，给予肌注阿托品针后好转。阴道镜下多点活检与LEEP术后病理对照见表1。367例CIN2级病变中术前术后病理一致者141例，占%；术后病理诊断级别升高64例，占%，检出原位癌3例，浸润癌12例；术后病理诊断级别降低162例，占%，其中退化为慢性宫颈炎的有100例，占%。130例CIN 3级中术前、术后病理一致者49例，占%；术后病理升级10例，占%，其中原位癌4例，浸润癌6例；术后病理降级71例，占%，其中退化为慢性宫颈炎14例，占%。CIN 3级患者LEEP术后病理退化为慢性宫颈炎的比例明显低于CIN 2级患者比例，差异有显着性。说明LEEP术前CIN级别越高，术后退化为慢性炎的可能性越小。2例原位癌及4例可疑浸润癌患者，术后2例病理降级为CIN，2例仍为原位癌，2例升级为浸润癌。LEEP术后再手术26例367例LEEP术前病理为CIN 2的患者，有14例LEEP术后病理升级为原位癌或浸润癌，行相应的全子宫切除或宫颈癌根治术。术后病理结果显示5例宫颈未见残留病灶，仅为LEEP术后肉芽增生及炎症反应；3例显示有不同级别的CIN残留；1例显示原位癌累腺；1例显示宫颈鳞癌累及深肌层伴淋巴转移；其余4例在外院手术，病理不详。2例术后病理未升级的患者因合并子宫肌瘤要求行全子宫切除，术后病理1例为宫颈原位癌累腺，1例为宫颈慢性炎。130例LEEP术前病理为CIN 3的患者，有7例术后病理升级行相应的全子宫切除术或宫颈癌根治术，术后病理提示2例为慢性炎伴肉芽形成，2例CIN残留，3例鳞癌，其中1例伴淋巴转移。2例原位癌患者行LEEP术后，1例病理升级为早期浸润癌行扩大全子宫切除术，术后无病灶残留；另1例病理仍为原位癌而行全子宫切除术，术后病理提示病灶残留。4例可疑浸润癌患者检出1例浸润癌，行宫颈癌根治术。术后随访503例患者均随访满12个月。术后CIN持续存在4例，行第2次LEEP，现已分别随访10、12、18及18个月无复发。术后复发3例，1例为术后16个月TCT提示不典型鳞状上皮细胞，病理证实为CIN3累腺，行全子宫切除术。2例术后24个月复查细胞学异常，病理证实为CIN，CIN 1的患者行第2次LEEP，现术后8个月无复发；CIN 2的患者因合并子宫肌瘤行全子宫切除术，术后病灶残留为CIN 3。LEEP术后病理升级为早浸的1例39岁患者及升级为原位癌的1例27岁患者拒绝进一步手术，分别随访了18个月、26个月无复发。4例可疑原位癌或浸润癌患者中，LEEP术后2例为CIN 2，其中1例37岁患者，已随访30个月，无复发；另1例患者已72岁，患有糖尿病及高血压病，已随访39个月无复发；原位癌1例，26岁，随访37个月，已妊娠足月分娩1子。本组LEEP治疗HSIL的初次治愈率为%，复发率为%。3 讨论LEEP的诊治价值LEEP最早于20世纪80年代在英国发展起来，国内从90年代中期开始陆续应用LEEP治疗宫颈病变。本组503例HSIL患者接受LEEP治疗后组织学检查结果与阴道镜下组织学符合率为%，级别升高为%，其中检出20例浸润癌，占%，这说明阴道镜下多点活检不能检出所有的宫颈浸润癌，而LEEP可将大块组织送检，避免了这部分宫颈癌患者的漏诊，弥补了阴道镜的不足，也给临床医生做出下一步合适的治疗提供了更为可靠的依据。本资料中LEEP治疗HSIL的初次治愈率为%，与钱德英等1报道相似。本组资料中LEEP术后病理级别下降率比较高，占%，可能与阴道镜下病变已被去除有关，也可能与病理标本取材有关，因LEEP标本相对于冷刀锥切标本而言比较细碎，因而定位比较困难。但是，LEEP术后病理的二次确诊避免了相当部分HSIL的过度治疗。以往宫颈原位癌及重度不典型增生3级通常行全子宫切除术，近年随着观念的更新及患者的心理生理需求，越来越多的年长患者要求保留子宫，LEEP的应用为该类患者提供保留子宫的机会，也为有合并症的患者提供了选择机会。本组1例72岁的可疑早浸癌患者接受了LEEP术，术后病理降级为CIN 2，未予进一步处理，现随访39个月无复发，就是一个很好的例子。因此，作者认为对于任何年龄的HSIL患者，术后如能很好随访，可以采用LEEP治疗。LEEP的操作要点及注意事项LEEP的操作方法主要有Cowboy环at法和直线法。作者在临床操作中认为，对于宫颈病变面积大于1/2宫颈时，最好采用Cowboy环at法，从9点进线圈，先逆时针环形切除宫颈转化区，再换成小号线圈，切除宫颈管组织，分别标记留作病理标本。部分患者宫颈表面的病变并不严重，但宫颈管内凹凸不平，可加行宫颈管搔刮，并将小号线圈自制成三角形线圈，切除宫颈管内病变，使创面呈圆锥状，术后创面易恢复为正常宫颈形态。由于宫颈上皮内瘤变所指的病变仅局限于上皮层，不必切除过多的肌层，一则创面过深容易出血，本组有11例术中出血超过20 mL，最多达50 mL；二则易致创面呈圆柱状，影响愈合。对于宫颈病变面积小于1/2宫颈时，可采用直线法，用大中号线圈直接从9点进3点出，锥形切除病变区域。对于阴道壁过度松弛患者，可将剪去头端的避孕套套于窥器外面，挡开阴道侧壁黏膜，避免伤及阴道壁。LEEP术后再处理方式的选择由于对剩余宫颈中残存病变的检出和程度难以预测，因而对术后病理升级或切缘不确定的患者进一步采用何种处理方式目前尚有争议。有作者提出对切缘阳性的CIN 患者均施行子宫切除术， 这明显存在治疗过度的问题。Berck and Novak妇科学中提出切缘为CIN 3的患者， 如合并其他妇科问题需要切除子宫者可施行子宫切除术。本组LEEP术后行子宫切除26例，除4例外院手术病理不详外，22例中9例术后病理阴性，8例不同程度CIN残留，5例浸润癌，说明%的患者的确需要进一步处理；而有%的患者经LEEP治疗切净了病灶，这部分患者存在过度治疗。切缘阳性是否一定有病灶残留？切缘阴性是否真的切净了病灶？有作者报道称，锥切切缘阳性和阴性再次术后的宫颈残存病灶分别为80%(8/10)和%(9/13)，还是相当高的。一项meta分析显示锥切切缘阴性再次发生宫颈高级别病变为3%，而切缘阳性复发率为18%，认为切缘CIN不净是再次发生高级别病变的潜在高危因素，建议锥切术后至少随访10年。本组资料显示CIN复发率小于1%，且复发仍为CIN。因此，作者认为LEEP术后病理升级，宫颈管有累及，但排除浸润癌，可在创面愈合后812周行阴道镜下再次活检及宫颈管搔刮，视病理结果再作相应的处理。此外，还可结合HPV检测来随访。LEEP用于治疗宫颈原位癌的价值本组共有10例宫颈原位癌患者，3例年轻患者LEEP术后做了随访，未见复发，最长的已随访37个月；7例LEEP术后采用了子宫切除术，病理提示5例未见病灶残留，2例残留，其中1例残留系64岁绝经后妇女，可能与绝经后宫颈萎缩，鳞柱交界内移，导致切除范围不足有关。本组LEEP治疗原位癌的成功率为80%。但也有作者报道LEEP术后病灶残留率还是相当高的。51例宫颈原位癌患者行LEEP术后再行子宫全切术，术后组织学显示残留病灶CIN 2级者占%，并见1例早期浸润癌。因此，作者认为对于年轻有生育要求、碘试验病变范围小于整个宫颈的2/3、阴道镜检查满意者可行LEEP术，术后密切随访。对于绝经妇女、或年龄大于40岁、或病变范围大于整个宫颈的2/3、无条件随访者以全子宫切除为宜。本组资料显示LEEP术后残留率比较低，但因例数少，尚待积累经验。总之，合理使用LEEP术弥补了阴道镜下活检的局限性，避免了一部分宫颈癌的漏诊。另外，只要正确掌握LEEP治疗的适应证，规范手术操作，注意术前术后病理观察，LEEP是治疗宫颈HSIL安全有效的方法，它阻断了CIN的进一步发展。对合适的原位癌患者可尝试LEEP治疗，但术后必须严密随访。对LEEP术后病理升级的HSIL患者，只要排除浸润癌，可在术后812周再行阴道镜检查，视病理结果再作相应处理。【参考文献】 1钱德英,岑坚敏,黄志宏,等. 子宫颈电环切除术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究J.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(8):473?75. 周凯,张文淼,郑飞云,等. 宫颈环切术在子宫颈病变中的诊治价值J.温州医学院学报,2006,36(4):88?0.Berck and Novak.妇科学M. 郎景和,向阳,译.北京:人民卫生出版社,2008:371.章文华, 张蓉, 李华,等. 23例CIN宫颈锥切术后再处理的初步分析J.癌症进展杂志,2005,3(1):65?8.Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, et al. 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