第十三章--抗心律失常药.ppt

第十三章第十三章抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药药Anti-Arrhythmic DrugAnti-Arrhythmic Drugs s第一页，共七十七页。正常心脏在窦房结的控制下按一定频率进行的跳动，当心脏的冲动起源异常或冲动传导障碍时均可引起心律失常。它有缓慢型和快速型之分，本章(bn zhn)讨论的是治疗快速型心律失常的药物。第二页，共七十七页。l心律失常的发生与心肌电生理(shngl)紊乱密切相关，而抗心律失常药也多通过直接或间接的方式影响Na+、K+、Ca2+转运，以纠正心律失常时的电生理紊乱发挥其治疗作用的。所以，了解心肌电生理与心律失常的一般知识，对理解该类药物的作用机制及指导临床合理用药具有重要意义。第三页，共七十七页。l第一节 心肌(xnj)电生理简介第四页，共七十七页。心律失常(xn l sh chn)分类 缓慢型缓慢型(100(100次次次次/分）分）分）分）房性早搏、心动过速、房性早搏、心动过速、心房扑动、心房纤颤、心房扑动、心房纤颤、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏、室性早搏、室性心动过速、室性心动过速、心室颤动。心室颤动。第五页，共七十七页。（一）心肌细胞膜电位与离子转运（一）心肌细胞膜电位与离子转运心肌细胞膜的选择通适性造成膜两侧离子分心肌细胞膜的选择通适性造成膜两侧离子分布的差异，使膜两侧成为内负外正的极化状布的差异，使膜两侧成为内负外正的极化状态，此电位差称为静息膜电位，心肌和浦肯态，此电位差称为静息膜电位，心肌和浦肯野纤维为野纤维为-90mV，窦房结为，窦房结为-60mV。心肌。心肌细胞对离子的通适性呈现规律性变化，当细胞对离子的通适性呈现规律性变化，当Na+内流逐渐增加，膜电位随之上升（负值内流逐渐增加，膜电位随之上升（负值(f zh)减小），达到阈电位水平就激发可以扩减小），达到阈电位水平就激发可以扩布电流脉冲，形成动作电位。动作电位包括布电流脉冲，形成动作电位。动作电位包括消极和复两个过程，按其发生的顺序分为消极和复两个过程，按其发生的顺序分为5个时相。个时相。第六页，共七十七页。Na+K+K+Na+Ca2+_ _ _ _K+Ca2+01234第七页，共七十七页。动作电位动作电位：当心肌受到刺激或（自发的）：当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除极化，构成发生兴奋，出现除极化，构成动作动作电位。膜电位。膜电位由电位由-90mv上升到上升到 约约+20-30mv；动作动作电位电位0相相：钠通道被激活，大量：钠通道被激活，大量Na+急急速内流，使细胞内负电位迅速变为正电位，速内流，使细胞内负电位迅速变为正电位，形成除极，构成动作电位的形成除极，构成动作电位的0相上升的最大相上升的最大除极速率除极速率(sl)1相相：是由于：是由于Cl-进入细胞内进入细胞内为主为主，k k+外流，外流，所引起，此相称为快速复极初期；所引起，此相称为快速复极初期；第八页，共七十七页。2相相：为缓慢复极期，是由于：为缓慢复极期，是由于CaCa+缓慢内流缓慢内流为主为主(由由L型慢通道流入细胞内而产生型慢通道流入细胞内而产生)CaCa+、NaNa+内流，内流，k k+外流外流相对平衡，维持相对平衡，维持100 ms的短暂平衡的短暂平衡此期又称为此期又称为平台期平台期。影响收缩的主要因素是影响收缩的主要因素是 2相相CaCa+内流。内流。3相相：Ca2+停止内流，停止内流，K+快速外流，膜电位快速外流，膜电位下降，直至恢复下降，直至恢复(huf)到应激前的水平，称为到应激前的水平，称为快速复极期，快速复极期，0相至相至3相的时程合称动作电相的时程合称动作电位时程（位时程（APD）。）。第九页，共七十七页。4相相：通过离子泵（通过离子泵（Na+、K+-ATP酶）主动转运，酶）主动转运，泵出细胞内的泵出细胞内的Na+并摄入并摄入K+，使细胞内外的，使细胞内外的离子浓度及分布恢复到除极前状态。在无自离子浓度及分布恢复到除极前状态。在无自律性的心肌细胞，律性的心肌细胞，4相是水平的静息膜电位。相是水平的静息膜电位。具有自律性的细胞（窦房结、房室结区、房具有自律性的细胞（窦房结、房室结区、房室束及浦肯野纤维）达到最大舒张室束及浦肯野纤维）达到最大舒张(shzhng)电电位后，便自动缓慢除极，膜电位又逐渐上升，位后，便自动缓慢除极，膜电位又逐渐上升，形成一个坡度，称为舒张形成一个坡度，称为舒张(shzhng)期自动除极，期自动除极，这是由于这是由于K+外流逐渐减少，伴随外流逐渐减少，伴随Na+（浦肯（浦肯野纤维）或野纤维）或Ca2+（窦房结、房室结区）持（窦房结、房室结区）持续内流所致，当达到阈电位时，便再次产生续内流所致，当达到阈电位时，便再次产生动作电位。动作电位。第十页，共七十七页。在膜电位大（在膜电位大（-80-90mV-80-90mV）的房室束、浦肯野纤维，其舒）的房室束、浦肯野纤维，其舒张期自动除极主要是由于膜对张期自动除极主要是由于膜对K+K+的通透性降低而保持着少量而的通透性降低而保持着少量而稳定稳定(wndng)(wndng)的的Na+Na+内流，使膜内侧的负电位逐渐减小，当达到内流，使膜内侧的负电位逐渐减小，当达到阈电位时激活钠通道，阈电位时激活钠通道，Na+Na+快速内流，这些细胞为快反应细胞；快速内流，这些细胞为快反应细胞；在膜电位小（在膜电位小（-60mV-60mV）的窦房结和房室结区处，因膜电位小于）的窦房结和房室结区处，因膜电位小于-60mV-60mV时钠通道不能被激活，而慢通道被激活，此部位舒张期时钠通道不能被激活，而慢通道被激活，此部位舒张期自动除极是由于缓慢的自动除极是由于缓慢的Ca2+Ca2+内流形成的，称为慢反应细胞。内流形成的，称为慢反应细胞。快反应细胞动作电位振幅高，传导快，不易发生传导阻滞，因快反应细胞动作电位振幅高，传导快，不易发生传导阻滞，因此安全度较大。若心肌发生病变，膜电位减小，可转成慢反应此安全度较大。若心肌发生病变，膜电位减小，可转成慢反应细胞，安全度降低。细胞，安全度降低。第十一页，共七十七页。l(二二)心肌电生理特性心肌电生理特性l1 1、自律性、自律性l自律细胞从最大舒张电位（相当非自律性心肌细胞的静息自律细胞从最大舒张电位（相当非自律性心肌细胞的静息膜电位）通过自动除极，达到阈电位后激发节律性动作电膜电位）通过自动除极，达到阈电位后激发节律性动作电位，心肌细胞的这种特性称为自律性。自律性高低主要取位，心肌细胞的这种特性称为自律性。自律性高低主要取决于舒张期自动除极速度即决于舒张期自动除极速度即4 4相斜率大小，如相斜率大小，如4 4相斜率大则相斜率大则自律性高。凡能在快反应细胞第自律性高。凡能在快反应细胞第4 4相抑制相抑制NaNa+内流、促进内流、促进K K+外流，或在慢反应细胞减少外流，或在慢反应细胞减少CaCa2+2+内流的药物，均能使内流的药物，均能使4 4相斜相斜率降低，自律性降低。反之，则使自律性升高。同理，若率降低，自律性降低。反之，则使自律性升高。同理，若最大舒张电位增大（负值增大），或阈电位上移（负值减最大舒张电位增大（负值增大），或阈电位上移（负值减小），则到达小），则到达(dod)(dod)阈值的时间延长，亦可降低自律性。阈值的时间延长，亦可降低自律性。第十二页，共七十七页。l2、传导性、传导性l指心肌细胞具有传导兴奋的性能。因心脏各部指心肌细胞具有传导兴奋的性能。因心脏各部位的心肌结构不同，传导速度各异。同类心肌位的心肌结构不同，传导速度各异。同类心肌其传导速度取决于膜电位、其传导速度取决于膜电位、0相上升速率、动相上升速率、动作电位振幅等。如静息膜电位负值作电位振幅等。如静息膜电位负值(f zh)大，则大，则0相上升速率快，动作电位振幅大，冲动的传相上升速率快，动作电位振幅大，冲动的传导也快。按膜电位大小，浦肯野纤维传导最快，导也快。按膜电位大小，浦肯野纤维传导最快，窦房结传导最慢。窦房结传导最慢。第十三页，共七十七页。3 3、有效不应期、有效不应期复极过程中膜电位恢复到复极过程中膜电位恢复到-50-60mV-50-60mV时，细胞才对刺时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间称为有效不应期（的一段时间称为有效不应期（ERPERP），它是钠通道），它是钠通道恢复有效开放所需的最短时间。在此段时间内心恢复有效开放所需的最短时间。在此段时间内心肌细胞对任何刺激不产生兴奋肌细胞对任何刺激不产生兴奋(xngfn)(xngfn)，或虽产生兴，或虽产生兴奋奋(xngfn)(xngfn)，但兴奋，但兴奋(xngfn)(xngfn)并不向周围扩布。并不向周围扩布。ERPERP的长的长短一般与短一般与APDAPD长短变化相适应，但程度可有不同。长短变化相适应，但程度可有不同。第十四页，共七十七页。正常心脏电生理正常心脏电生理(shngl)(shngl)-有效不应期有效不应期ERP 不可扩布不可扩布 可扩布可扩布 抑制抑制钠通道（或钠通道（或L-型钙通道）的复活型钙通道）的复活(fhu)过程，可过程，可延长延长快反快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（ERP）-60mv第十五页，共七十七页。第二节第二节 心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的异常电生的异常电生理理与抗心律失常与抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药的作用药的作用心脏的正常收缩，是由窦房结首先发出冲动，心脏的正常收缩，是由窦房结首先发出冲动，然后传至心房然后传至心房(xnfng)(xnfng)，引起心房，引起心房(xnfng)(xnfng)收缩，收缩，再次房室结区、房室束及左、右束支传至心再次房室结区、房室束及左、右束支传至心室，引起心室收缩。当心脏冲动起源和传导室，引起心室收缩。当心脏冲动起源和传导功能异常或两者兼而有之时，就会产生心律功能异常或两者兼而有之时，就会产生心律异常。异常。第十六页，共七十七页。1、窦性冲动异常、窦性冲动异常 正常窦房结发出的冲动，每分钟正常窦房结发出的冲动，每分钟60100次。如果次。如果(rgu)每分钟超过每分钟超过100次或低于次或低于60次，则分别称为窦性心次，则分别称为窦性心动过速或窦性心动过缓；如发出冲动不规则，则动过速或窦性心动过缓；如发出冲动不规则，则引起心律不齐。引起心律不齐。（一）冲动(chngdng)(chngdng)起源异常第十七页，共七十七页。l2 2、异位冲动的产生、异位冲动的产生l如果冲动不是发自窦房结，而是从心房、房室如果冲动不是发自窦房结，而是从心房、房室结区或心室发出，则称为异位冲动。这些异位结区或心室发出，则称为异位冲动。这些异位冲动可分别引起房性、结性或室性心律异常冲动可分别引起房性、结性或室性心律异常(ychng)(ychng)，如临床上常见的早搏、阵发性心动过速、，如临床上常见的早搏、阵发性心动过速、心房纤颤、心房扑动、心室纤颤等。心房纤颤、心房扑动、心室纤颤等。第十八页，共七十七页。第十九页，共七十七页。第二十页，共七十七页。第二十一页，共七十七页。（二）冲动(chngdng)传导异常l单向传导阻滞单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞延长，使与邻近细胞(xbo)不应期不一致，或由不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。病变引起的传导递减所致。l折返激动折返激动（reentrant excitation）：指一次冲指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌奋原已兴奋过的心肌第二十二页，共七十七页。l单次折返单次折返 期前收缩期前收缩(shu su)(shu su)（早搏）（早搏）l连续折返连续折返 心动过速，扑动或颤动心动过速，扑动或颤动折返折返(sh fn)(sh fn)（reentryreentry）第二十三页，共七十七页。折返折返(sh fn)(sh fn)（reentryreentry）形成折返的条件：形成折返的条件：l解剖上的环形通路解剖上的环形通路(reentry circuit)(reentry circuit)l发生单向传导发生单向传导(chundo)(chundo)阻滞阻滞l相邻心肌细胞的相邻心肌细胞的ERPERP长短不一长短不一第二十四页，共七十七页。心律失常的发生机制心律失常的发生机制(jzh)(jzh)-折返折返传导传导(chundo)(chundo)系统系统 正正常常 单单向向传传导导阻阻滞滞 逆逆向向传传导导 建建立立折折返返环环路路 第二十五页，共七十七页。A.normalMechanism of reentry第二十六页，共七十七页。l（三）抗心律失常药的基本（三）抗心律失常药的基本(jbn)(jbn)作用作用l药物影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离药物影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离子通透速度而改善病变细胞的电生理特性，达子通透速度而改善病变细胞的电生理特性，达到治疗的目的到治疗的目的l1 1、降低自律性、降低自律性l药物抑制快反应细胞药物抑制快反应细胞4 4相相Na+Na+内流或抑制慢反应内流或抑制慢反应细胞细胞4 4相相Ca2+Ca2+内流就可降低心肌细胞的自律性。内流就可降低心肌细胞的自律性。药物也可通过促进药物也可通过促进K+K+外流而增大最大舒张电位，外流而增大最大舒张电位，使其远离阈电位来降低其自律性。使其远离阈电位来降低其自律性。第二十七页，共七十七页。l2 2、改为、改为0 0相除极速率影响传导相除极速率影响传导l药物通过抑制药物通过抑制Na+Na+内流，即可减慢内流，即可减慢0 0相除极速率，相除极速率，减慢传导，使单向传导阻滞发展成为双向传导减慢传导，使单向传导阻滞发展成为双向传导阻滞，消除折返冲动如奎尼丁；或通过促进阻滞，消除折返冲动如奎尼丁；或通过促进K+K+外流外流(wili)(wili)，加大膜电位（负值），使，加大膜电位（负值），使0 0相除极相除极速率加快，改善传导，消除单向传导阻滞，终速率加快，改善传导，消除单向传导阻滞，终止折返冲动如苯妥英钠。止折返冲动如苯妥英钠。第二十八页，共七十七页。l3 3、改变、改变EPREPR及及APDAPD而减少折返冲动而减少折返冲动 l药物对此有三种可能药物对此有三种可能(knng)(knng)的影响：的影响：l（1 1）延长）延长APDAPD、ERPERP，但延长，但延长ERPERP更显著。有的更显著。有的药物即通过阻断药物即通过阻断NaNa+通道，使其恢复重新开放通道，使其恢复重新开放的时间延长，则的时间延长，则ERPERP延长。一般认为延长。一般认为ERPERP和和APDAPD的比值（的比值（ERP/APDERP/APD）在抗心律失常中意义较大，）在抗心律失常中意义较大，其比值越大，说明在一个其比值越大，说明在一个APDAPD中中ERPERP所占时间越所占时间越长，冲动将有更多的机会落入长，冲动将有更多的机会落入ERPERP中，折返冲中，折返冲动易被消除。动易被消除。第二十九页，共七十七页。l3 3、改变、改变EPREPR及及APDAPD而减少折返冲动而减少折返冲动 l（2 2）缩短）缩短ERPERP、APDAPD，但，但APDAPD缩短更明显，所以，缩短更明显，所以，ERP/APDERP/APD比值加大，称相对延长比值加大，称相对延长ERPERP，同样能取消折返冲动。，同样能取消折返冲动。l（3 3）促使邻近细胞长短不均一的）促使邻近细胞长短不均一的ERPERP趋向均一，也可终止折趋向均一，也可终止折返冲动的发生，而减慢心率。一般延长返冲动的发生，而减慢心率。一般延长ERPERP的药物可使的药物可使ERPERP较较短的心肌细胞延长较多；使短的心肌细胞延长较多；使ERPERP较长的心肌细胞延长较少，从较长的心肌细胞延长较少，从而使邻近心肌细胞长短不一的而使邻近心肌细胞长短不一的ERPERP趋向均一，减少或终止折返趋向均一，减少或终止折返冲动。反之亦然，缩短冲动。反之亦然，缩短ERPERP的药物，使的药物，使ERPERP短者缩短少些，短者缩短少些，ERPERP长者长者(zhngzh)(zhngzh)缩短多些。所以，在不同的条件下，这些药物能缩短多些。所以，在不同的条件下，这些药物能发挥使发挥使ERPERP均一的效应。均一的效应。第三十页，共七十七页。第三节第三节 常用常用(chn yn)(chn yn)抗心律失常药抗心律失常药治疗手段治疗手段药物分类药物分类 阻滞钠通道阻滞钠通道 类（钠通道阻滞药）类（钠通道阻滞药）拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应 类（类（肾上腺素受体拮抗药）肾上腺素受体拮抗药）阻滞钾通道阻滞钾通道 类（延长动作电位时程药）类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道阻滞钙通道 类（钙通道阻滞药）类（钙通道阻滞药）第三十一页，共七十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药的分类药的分类类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 根据根据复活时间常数复活时间常数(sh jin chn sh)(sh jin chn sh)（recoveryrecovery,从药物对通从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间）的大小，本类药道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间）的大小，本类药物又可分为以下三个亚类：物又可分为以下三个亚类：复活时间常数复活时间常数阻滞钠通道阻滞钠通道药理作用药理作用a 类类1 110s适度适度减慢传导、延减慢传导、延长复极长复极b 类类10s明显明显明显减慢传导明显减慢传导第三十二页，共七十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药的分类药的分类类型类型抑制的电流抑制的电流药理作用药理作用类类 肾上肾上腺素受体拮抗药腺素受体拮抗药If、INa、ICa(L)自律性自律性,传导性传导性类类 延长动延长动作电位时程药作电位时程药IK动作电位时程动作电位时程类类 钙通道钙通道阻滞药阻滞药ICa(L)窦房结自律性窦房结自律性房室结传导性房室结传导性第三十三页，共七十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药的分类药的分类类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药 Ia Ia类：适度类：适度(shd)(shd)阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因胺）阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因胺）Ib Ib类：轻度阻滞钠通道（利多卡因、苯妥英）类：轻度阻滞钠通道（利多卡因、苯妥英）Ic Ic类：重度阻滞钠通道（氟卡尼、普罗帕酮）类：重度阻滞钠通道（氟卡尼、普罗帕酮）类：类：肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔）（普萘洛尔）类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药（胺碘酮）（胺碘酮）类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药（维拉帕米）（维拉帕米）第三十四页，共七十七页。类类 钠通道钠通道(tngdo)(tngdo)阻滞药阻滞药aa类类基本作用：基本作用：阻阻NaNa+内流内流 阻阻K K+外流外流作用部位：作用部位：心房肌、心室心房肌、心室(xnsh)(xnsh)肌、普肯野纤维肌、普肯野纤维代表药：代表药：l奎尼丁（奎尼丁（QuinidineQuinidine）l普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（ProcainamideProcainamide）第三十五页，共七十七页。奎尼丁奎尼丁 quinidine quinidine 药理作用药理作用 基本基本作用：阻作用：阻NaNa+内流内流 阻阻K K+外流；外流；(1)(1)主主要要阻阻滞滞激激活活状状态态的的NaNa+通通道道，并并使使通通道道复活减慢复活减慢；(2)(2)还能阻滞还能阻滞K K+通道和通道和CaCa2+2+通道。通道。因因此此,显显著著抑抑制制异异位位起起搏搏活活动动(hu(hu dng)dng)和和除除极极化化组组织织的的传传导导性性、兴兴奋奋性性，并并延延长长除除极极化化组组织的不应期。织的不应期。第三十六页，共七十七页。药理作用药理作用1 1、降低自律性：降低自律性：对对浦浦肯肯野野纤纤维维作作用用最最强强,抑抑制制4 4相相NaNa+内内流流，降降低低浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性；浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性；2 2、减慢传导减慢传导：抑制：抑制0 0相相NaNa+内流内流，使使单单阻阻 双双阻，取消阻，取消折返折返；用用奎尼丁奎尼丁后，因阻滞后，因阻滞NaNa+内流内流 ，使得，使得0 0相除极速度和相除极速度和幅度降低；幅度降低；3 3、绝对延长绝对延长(ynchng)(ynchng)ERPERP（有效不应期）（有效不应期）：又因：又因阻滞阻滞3 3相相K K+外外流流，3 3相复极减慢，相复极减慢，延长复极化延长复极化过程；过程；绝对延长绝对延长APDAPD及及ERP;ERP;例：例：奎尼丁奎尼丁;第三十七页，共七十七页。l4 4、抑制心肌收缩力、抑制心肌收缩力 l奎尼丁剂量较大时，可抑制心肌收缩力，这主要与抑制奎尼丁剂量较大时，可抑制心肌收缩力，这主要与抑制Ca2+Ca2+内流，使心肌细胞内内流，使心肌细胞内Ca2+Ca2+减少有关。减少有关。l5 5、对植物神经的影响、对植物神经的影响 l本品有明显的抗胆碱作用，即阿托品样作用；同时尚有阻本品有明显的抗胆碱作用，即阿托品样作用；同时尚有阻断断受体作用使血管受体作用使血管(xugun)(xugun)扩张，引起血压下降而反射性扩张，引起血压下降而反射性兴奋交感神经，上述两种作用，均可使窦性频率增加。兴奋交感神经，上述两种作用，均可使窦性频率增加。第三十八页，共七十七页。由于由于奎尼丁奎尼丁可以可以减慢传导减慢传导,延长延长(ynchng)(ynchng)ERPERP,因此因此,使使单向单向传导阻滞传导阻滞变变为为双向双向传导阻滞传导阻滞,从而从而消除折返消除折返。反应在反应在ECGECG上：上：QRS QRS波群增宽波群增宽,T,T波低平；波低平；ERP ERP、APD APD均延长。均延长。第三十九页，共七十七页。临床应用临床应用：1 1、广谱广谱抗心律失常药；抗心律失常药；2 2、适用于、适用于快速型快速型心律失常的治疗心律失常的治疗:例例:房颤、房扑、室上速、室速等；房颤、房扑、室上速、室速等；（1 1）转复：已用电复律；）转复：已用电复律；（2 2）奎尼丁奎尼丁一般可用于电复律后一般可用于电复律后,防止防止(fngzh)(fngzh)复发用药。复发用药。第四十页，共七十七页。不良反应不良反应：1 1、口服几乎完全吸收、口服几乎完全吸收,有胃肠道反应有胃肠道反应,恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹泻等；泻等；2 2、金鸡钠反应金鸡钠反应:(1)(1)头痛头痛,头晕头晕,腹泻等；腹泻等；(2)(2)耳鸣耳鸣,听力减退等；听力减退等；3 3、心脏毒性心脏毒性较为严重较为严重-奎尼丁晕厥或猝死奎尼丁晕厥或猝死;病人意识丧失病人意识丧失,抽搐抽搐,呼吸抑制呼吸抑制,室颤等严重不良反应；室颤等严重不良反应；临床临床已不用已不用，作为，作为抗心律失常药抗心律失常药经典经典(jngdin)(jngdin)药物。药物。第四十一页，共七十七页。药物互相作用药物互相作用：1 1、奎尼丁奎尼丁与与地高辛地高辛合用合用:奎尼丁奎尼丁使肾对使肾对地高辛地高辛的的清除率降低清除率降低,从而抑制地高从而抑制地高辛的排泄辛的排泄,增强增强地高辛地高辛的血药浓度的血药浓度;2 2、与、与抗凝药抗凝药合用合用:可可竞争竞争与血浆蛋白的与血浆蛋白的结合率结合率,可增加可增加双香豆素、华双香豆素、华法林法林的游离药物浓度的游离药物浓度,使使抗凝抗凝作用大大增强作用大大增强,甚至甚至诱发诱发出血出血；3 3、与、与苯巴比妥苯巴比妥合用合用:苯巴比妥类苯巴比妥类肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂能加速能加速(ji s)(ji s)奎尼丁奎尼丁在在肝肝中中的的代谢代谢。第四十二页，共七十七页。普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)胺胺 Procainamide Procainamide特点特点:1 1、作用、作用与奎尼丁相似与奎尼丁相似而减而减弱；弱；2 2、临床主要用于、临床主要用于室性心律失常室性心律失常,也可用于也可用于室上性心律失常室上性心律失常.静注给药适用抢救危急病静注给药适用抢救危急病人；人；3 3、对急性、对急性AMIAMI所致的室性心律失常不作为首所致的室性心律失常不作为首选，选，应应首选利多卡因；首选利多卡因；4 4、不良反应较奎尼丁少；、不良反应较奎尼丁少；主要不良反应：主要不良反应：红斑狼疮红斑狼疮样综合征。样综合征。第四十三页，共七十七页。l 作用和用途作用和用途 l本品与奎尼丁作用基本相似，为钠通道阻滞药，通过阻止本品与奎尼丁作用基本相似，为钠通道阻滞药，通过阻止Na+Na+内流，抑制舒张期自动除极，使内流，抑制舒张期自动除极，使4 4相斜率降低而降低自律性。相斜率降低而降低自律性。钠通道受阻后，动作电位的钠通道受阻后，动作电位的0 0相上升速率和振幅均降低，传导相上升速率和振幅均降低，传导减慢。本品对减慢。本品对K+K+、Ca2+Ca2+转运也有一定影响。致使转运也有一定影响。致使PADPAD和和ERPERP延延长，但长，但ERPERP延长更显著，故有利于消除折返。延长更显著，故有利于消除折返。l与奎尼丁不同之处在于与奎尼丁不同之处在于：l1 1、不具有、不具有受体阻断作用；受体阻断作用；l2 2、抗胆碱作用弱；、抗胆碱作用弱；l3 3、减弱、减弱(jinru)(jinru)心肌收缩作用较弱，副作用较少。心肌收缩作用较弱，副作用较少。l主要用于室性心律失常，包括室性早搏及室性心动过速；对房性主要用于室性心律失常，包括室性早搏及室性心动过速；对房性心律失常也可选用，但对心房纤颤和心房扑动疗效较差。心律失常也可选用，但对心房纤颤和心房扑动疗效较差。第四十四页，共七十七页。l 不良反应不良反应 l口服常见恶心、呕吐。静注可引起低血压及窦性心动过口服常见恶心、呕吐。静注可引起低血压及窦性心动过缓。过敏反应常表现为皮疹、药热、粒细胞减少等。长缓。过敏反应常表现为皮疹、药热、粒细胞减少等。长期用药约期用药约10%20%10%20%的病人发生红斑狼疮的病人发生红斑狼疮(hn bn ln chun)(hn bn ln chun)样样综合征，停药后可消失。禁用于房室传导阻滞的患者。综合征，停药后可消失。禁用于房室传导阻滞的患者。低血压及支气管哮喘者慎用。低血压及支气管哮喘者慎用。第四十五页，共七十七页。l丙吡胺（丙吡胺（disopyramidedisopyramide）l又名达舒平。其作用又名达舒平。其作用(zuyng)(zuyng)与奎尼丁、普鲁卡因胺相似与奎尼丁、普鲁卡因胺相似且不良反应较轻，为广谱抗心律失常药，治疗量对血压且不良反应较轻，为广谱抗心律失常药，治疗量对血压无影响，是普鲁卡因胺和奎尼丁的良好代用品。无影响，是普鲁卡因胺和奎尼丁的良好代用品。l主要用于室性早搏及室性心动过速，也可用于心房纤颤、主要用于室性早搏及室性心动过速，也可用于心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速。对心力衰竭、房室传导阻心房扑动、室上性心动过速。对心力衰竭、房室传导阻滞、窦房结功能低下者禁用。滞、窦房结功能低下者禁用。第四十六页，共七十七页。类类 钠通道钠通道(tngdo)(tngdo)阻滞药阻滞药bb类类基本作用：基本作用：轻度轻度(qn d)(qn d)阻阻NaNa+内流内流，主要，主要促促K K+外流外流作用部位：作用部位：心室肌和浦肯野纤维心室肌和浦肯野纤维代表药：代表药：l利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine）l苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodiumphenytoin sodium）l美西律（美西律（mexiletinemexiletine，脉律定），脉律定）第四十七页，共七十七页。利多卡因利多卡因 药理作用药理作用 基本基本作用：轻度阻作用：轻度阻NaNa+内流，内流，主要主要(zhyo)(zhyo)促促K K+外流；外流；阻滞阻滞激活激活和和失活失活状态的状态的NaNa+通道；通道；对对除极化组织除极化组织（如（如缺血区缺血区）的）的 NaNa+通道（通道（失活失活状态）状态）阻滞作用强；阻滞作用强；当通道当通道恢复恢复至静息状态时，阻滞作用迅速至静息状态时，阻滞作用迅速解除。解除。第四十八页，共七十七页。心房心房肌肌APDAPD 短，其短，其NaNa+通道处于通道处于失活失活状态的状态的时间短，时间短，对对房性房性心律失常效差；心律失常效差；心室心室肌肌APDAPD 长，其长，其NaNa+通道处于通道处于失活失活状态的状态的时间时间长长；主要主要(zhyo)(zhyo)作用于作用于心室肌和希心室肌和希-浦氏纤维浦氏纤维。特别是缺血区性，例：特别是缺血区性，例：AMIAMI。第四十九页，共七十七页。作用作用：1 1、降低自律性降低自律性：选择性作用于浦氏纤维选择性作用于浦氏纤维,促进促进4 4相相K K+外流和抑制外流和抑制NaNa+内内流；流；2 2、相对延长相对延长ERPERP：促进促进3 3相相K K+外流外流,缩短浦氏纤维的缩短浦氏纤维的APDAPD和和ERPERP，相对延，相对延长长ERPERP ；（1 1）用）用利多卡因利多卡因后的心肌动作电位变化后的心肌动作电位变化(binhu)(binhu):利多卡因利多卡因促进促进K K+外流，使外流，使3 3相复极速度加快相复极速度加快；（2 2）APDAPD和和 ERP ERP 都缩短都缩短,APDAPD缩短的程度大于缩短的程度大于ERPERP,因此，因此，ERPERP相对延长相对延长。第五十页，共七十七页。1 1、选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维4相相K+外流外流，4相坡度相坡度 自律性自律性 2 2、相对延长相对延长ERP 3相相K+外流外流，复极加快，复极加快，APD缩短，缩短，ERP缩短，缩短，但缩短但缩短APDERP，所以相对延，所以相对延长长ERP，期前兴奋，期前兴奋 3 3、改善病区传导改善病区传导(chundo)3相相 K+外流外流膜电位负值膜电位负值0相相去极速率去极速率传导传导消除单向阻滞消除单向阻滞消除折返消除折返 高浓度高浓度 Na+内流内流0相去极速率相去极速率传导传导单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞消除折返消除折返 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值比值(bzh)(bzh)的影响的影响ERP/APDERP/APD比比值值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD第五十一页，共七十七页。3 3、影响影响(yngxing)(yngxing)传导传导：(1)(1)治疗量治疗量:高高血钾血钾:减慢减慢传导传导,使使单单向传导阻滞变为向传导阻滞变为双双向传导阻滞向传导阻滞(使单阻使单阻 双阻双阻)，取消折返；，取消折返；低低血钾血钾:加快加快传导传导,用用利多卡因利多卡因能够能够加快加快病变区的传导病变区的传导,使冲动通过病变区使冲动通过病变区,这有利于这有利于消除折返消除折返运动运动;（2 2）高浓度高浓度:则则抑制抑制传导传导,使单阻使单阻 双阻，取消折返。双阻，取消折返。用用利多卡因利多卡因后的后的ECGECG：注意观察：注意观察T T波改变波改变。第五十二页，共七十七页。临床应用临床应用：利多卡因利多卡因的心脏毒性的心脏毒性低低，起效，起效快快，维持时间，维持时间短短，常作，常作为为室性心律失常室性心律失常的的首选药首选药，特别是急性病例；首关消除，特别是急性病例；首关消除明显，只有明显，只有注射注射剂型。剂型。1 1、急性急性AMIAMI引起的室性心律失常引起的室性心律失常为首选药为首选药;2 2、室性心律失常、室性心律失常:室早疗效好室早疗效好,可为可为首选药首选药;3 3、强心苷中毒引起的室性心律失常有效。、强心苷中毒引起的室性心律失常有效。不良反应不良反应：一般用量可见嗜睡、定向一般用量可见嗜睡、定向(dn xin)(dn xin)障碍。静注过快或过重，障碍。静注过快或过重，可出现低血压、传导阻滞、心动过缓等。对原有传导障碍可出现低血压、传导阻滞、心动过缓等。对原有传导障碍者，可引起严重传导阻滞，甚至心脏停搏。者，可引起严重传导阻滞，甚至心脏停搏。第五十三页，共七十七页。v药物相互作用药物相互作用v药酶诱导剂如巴比妥类药物，通过药酶诱导作用加速利多药酶诱导剂如巴比妥类药物，通过药酶诱导作用加速利多卡因代谢，减弱其作用；药酶抑制剂（异烟肼），通过酶卡因代谢，减弱其作用；药酶抑制剂（异烟肼），通过酶抑作用，减少利多卡因代谢，增强其作用；普萘洛尔可延抑作用，减少利多卡因代谢，增强其作用；普萘洛尔可延长利多卡因的半衰期，增强其作用；利多卡因可增强肌松长利多卡因的半衰期，增强其作用；利多卡因可增强肌松药的肌松作用。药的肌松作用。v利多卡因利多卡因用药要点用药要点：起效快，维持时间短，起效快，维持时间短，不不能控制慢性反复发作的室性能控制慢性反复发作的室性心律失常；心律失常；西咪替丁、普奈洛尔可西咪替丁、普奈洛尔可增加增加利多卡因的利多卡因的血药血药浓度浓度(nngd)，合用时可酌情合用时可酌情减减量。量。第五十四页，共七十七页。苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodium特点特点(tdin)(tdin):1 1、作用、作用:(1)(1)与利多卡因相似与利多卡因相似阻阻NaNa+内流（抑制失活状内流（抑制失活状态的态的NaNa+通道），促通道），促K K+外流；外流；(2)(2)心室心室肌肌APDAPD长，其长，其NaNa+处于失活状态处于失活状态的时间长，的时间长，主要作用于主要作用于心室心室肌和希肌和希-浦氏浦氏纤维。纤维。第五十五页，共七十七页。2 2、应用应用：主要用于室性心律失常：主要用于室性心律失常,对对强心甙强心甙中毒中毒引起的快速型室性和室上性心律失引起的快速型室性和室上性心律失常常为首选药。为首选药。(1)1)降低自律性：抑制降低自律性：抑制 后除极及触发活动；后除极及触发活动；(2)(2)不减慢或加快传导；不减慢或加快传导；(3)(3)可可与与强强心心苷苷竞竞争争 NaNa+，K K+-ATP-ATP酶酶抑抑制制强强心苷中毒所致的迟后除极。心苷中毒所致的迟后除极。不良反应不良反应 静静注注过过快快可可引引起起血血压压下下降降，偶偶致致心心动动过过缓缓、传导阻滞，甚至传导阻滞，甚至(shnzh)(shnzh)心跳停止。心跳停止。第五十六页，共七十七页。美西律（mexiletine）特特点点：可可口口服服，F=90%,F=90%,t t1/21/2为为12h12h，口口服服的的2424小小时时作作用用达高峰，持续达高峰，持续6868小时以上。小时以上。药理作用药理作用 作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似临床作用临床作用 室室性性心心律律失失常常,特特别别是是心心梗梗后后急急性性室室性性心心律律失失常常，常常用用于维持于维持利多卡因利多卡因的疗效。的疗效。不不良良反反应应有有恶恶心心(xn)xn)、呕呕吐吐，长长期期使使用用可可见见神神经经症症状状、震震颤、眩晕、共济失调等。颤、眩晕、共济失调等。第五十七页，共七十七页。妥卡胺（tocainide）又又名名妥妥卡卡尼尼、室室安安卡卡因因，是是利利多多卡卡因因脱脱去去二二个个乙乙基基加加一一个个(y(y)甲甲基基而而成成。作作用用和和用用途途与与利利多多卡卡因因相相似，但口服有效，也较持久。似，但口服有效，也较持久。不良反应与美西律相似。不良反应与美西律相似。第五十八页，共七十七页。c类药物 c：明显明显(mngxin)抑制钠通道，抑制抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑相钠内流，抑制传导制传导代表药物：代表药物：普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼氟卡尼第五十九页，共七十七页。普罗(p l