第十二章--急性意识障碍.ppt

第十二章第十二章 急性意识急性意识(y sh)(y sh)障碍障碍急诊(jzhn)医学第一页，共一百三十二页。第一节第一节 昏昏 迷迷第十二章 急性(jxng)意识障碍第二页，共一百三十二页。概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度受到高度受到高度受到高度(god)(god)抑制而产生意识丧失和随意运动消失，抑制而产生意识丧失和随意运动消失，抑制而产生意识丧失和随意运动消失，抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态第三页，共一百三十二页。主要(zhyo)教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4第四页，共一百三十二页。昏迷昏迷(hnm)原因原因脑功能脑功能(gngnng)(gngnng)失调失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变第五页，共一百三十二页。脑功能脑功能(gngnng)(gngnng)失调失调(1)(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物第六页，共一百三十二页。脑功能脑功能(gngnng)(gngnng)失调失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍第七页，共一百三十二页。脑功能脑功能(gngnng)(gngnng)失调失调(3)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或浸炎症或浸润润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病第八页，共一百三十二页。脑局灶病变(bngbin)出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4第九页，共一百三十二页。二、临床表现二、临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷(hnm)深昏迷深昏迷(hnm)第十页，共一百三十二页。觉醒觉醒(juxng)(juxng)程度的分类及其临床表现程度的分类及其临床表现(1)(1)第十一页，共一百三十二页。觉醒觉醒(juxng)(juxng)程度的分类及其临床表现程度的分类及其临床表现(2)(2)第十二页，共一百三十二页。1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 采取紧急措施清除采取紧急措施清除(qngch)气道分泌物或异物，气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断三、诊断(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)第十三页，共一百三十二页。四、诊断四、诊断四、诊断四、诊断(zhndun)(zhndun)依据依据依据依据（1 1）正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查检查检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 一般一般一般一般(ybn)(ybn)检检检检查查查查 第十四页，共一百三十二页。不同病变不同病变(bngbin)部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直第十五页，共一百三十二页。诊断诊断(zhndun)依据依据（2）皮肤黏膜皮肤黏膜(ninm)观察皮肤颜色、出观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等血点及外伤等一般一般(ybn)检查检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、浣有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等熊眼、耳鼻漏等第十六页，共一百三十二页。1 血、尿常规、血气血、尿常规、血气(xuq)分析、血氨、血电解分析、血氨、血电解质质 2 脑脊液检查脑脊液检查(jinch)3 根据根据(gnj)病史及病情行相关检查病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）第十七页，共一百三十二页。昏迷昏迷(hnm)的诊断流程的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断第十八页，共一百三十二页。有神经系统有神经系统(shnjngxtng)症状，结合病史判断症状，结合病史判断有脑膜刺激症状有脑膜刺激症状(zhngzhung)、颅压升高，结合脑脊液判断、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合无神经系统症状与体征，结合(jih)血糖及生化判断血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图第十九页，共一百三十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断（1）木木 僵僵闭锁闭锁(b su)综合征综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维维(swi)表达方式为眼睑和眼球的活动表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者第二十页，共一百三十二页。晕晕 厥厥精神抑制(yzh)状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类(y li)临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应(fnyng)，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）第二十一页，共一百三十二页。急诊急诊(jzhn)处理处理其他其他(qt)治疗治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗(zhlio)急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图第二十二页，共一百三十二页。附录附录(fl)(fl)1 1：格拉斯哥昏迷量表 第二十三页，共一百三十二页。对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射无反射(fnsh)活动活动2 无自主性活动无自主性活动(hu dng)3 依靠持续依靠持续(chx)人工呼吸及机械通气人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标第二十四页，共一百三十二页。第二节第二节 脑出血脑出血第十二章 急性意识(y sh)障碍第二十五页，共一百三十二页。概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂(pli)引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂(pli)出血最为常见脑出血第二十六页，共一百三十二页。1起病起病(q bn)急、病情重、病死率高急、病情重、病死率高多在慢性多在慢性(mn xng)动脉病变的基础上发生动脉病变的基础上发生23多数多数(dush)发生在大脑半球内发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第二十七页，共一百三十二页。临临 床床 表表 现现出血出血(ch xi)的原发动脉的原发动脉血肿血肿(xuzhng)扩展的方向扩展的方向脑实质脑实质(shzh)破坏的程度破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量临床表现相临床表现相关因素关因素 第二十八页，共一百三十二页。临床表现临床表现（1）前驱前驱(qinq)期期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展(fzhn)到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现 第二十九页，共一百三十二页。临床表现临床表现（2）脑室脑室(nosh)出血出血 壳核壳核-内囊内囊(ni nn)出血出血 原发性脑干出血原发性脑干出血(ch xi)小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 第三十页，共一百三十二页。临床表现临床表现（3）1.壳核壳核-内囊出血内囊出血 v最常见，约占脑出血的60%v出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉(gnju)障碍与偏盲等的 “三偏综合征”第三十一页，共一百三十二页。临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 v约占脑出血的20%25%v几乎都有眼球(ynqi)运动障碍v丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征第三十二页，共一百三十二页。临床表现临床表现（5）3 3脑叶出血脑叶出血(ch xi)(ch xi)v约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现v意识障碍少而轻第三十三页，共一百三十二页。临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 v约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位v多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐(u t)、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等第三十四页，共一百三十二页。临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 v90%以上高血压所致(su zh)的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 第三十五页，共一百三十二页。临床表现临床表现（8）6 6 脑室出血脑室出血v原发性脑室出血表现为脑膜刺激(cj)征和颅内压增高症状v继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍第三十六页，共一百三十二页。诊断诊断(zhndun)要点要点（1）1患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史2多在情绪激动多在情绪激动(jdng)或体力劳动中或体力劳动中发病发病3起病突然，发病后出现头痛、恶起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者心、呕吐，半数患者(hunzh)有意有意识障碍或出现抽搐、尿失禁识障碍或出现抽搐、尿失禁第三十七页，共一百三十二页。诊断诊断(zhndun)要点要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征5发病后血压明显升高发病后血压明显升高6CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性第三十八页，共一百三十二页。应用应用CT检查检查(jinch)可直接明确有无脑可直接明确有无脑出血出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性脑脊液呈血性病程病程(bngchng)长，增强的头颅长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出对肿瘤出血具有诊断价值血具有诊断价值鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血第三十九页，共一百三十二页。高血压脑出血的鉴别高血压脑出血的鉴别(jinbi)诊断诊断 第四十页，共一百三十二页。辅辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑(l no)CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影(zoyng)第四十一页，共一百三十二页。急救急救急救急救(jji)(jji)处理处理处理处理 及时及时(jsh)清除口清除口腔腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工人工(rngng)通气通气 急急 救救 处处 理理第四十二页，共一百三十二页。内科内科(nik)治疗治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4第四十三页，共一百三十二页。特 殊 治 疗急性期血压急性期血压(xuy)的处理的处理控制控制(kngzh)脑水肿、降低颅内压脑水肿、降低颅内压 止血药物止血药物(yow)的应用的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗第四十四页，共一百三十二页。急诊手术相关急诊手术相关(xinggun)因素因素 壳核出血壳核出血(ch xi)30ml、丘脑出血、丘脑出血(ch xi)14ml、小脑半球出血、小脑半球出血(ch xi)15ml出血量、部位、手术出血量、部位、手术(shush)距离出血距离出血的时间、患者年龄和全身情况的时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验第四十五页，共一百三十二页。急诊(jzhn)手术手手 术术 方方 法法神经神经(shnjng)内镜内镜立体立体(lt)定向定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术第四十六页，共一百三十二页。神经(shnjng)内镜第四十七页，共一百三十二页。微创置管引流术第四十八页，共一百三十二页。开颅血肿(xuzhng)清除术第四十九页，共一百三十二页。并 发 症消化道出血消化道出血(ch xi)肺部感染肺部感染(gnrn)泌尿道感染泌尿道感染(gnrn)褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症第五十页，共一百三十二页。第三节第三节 脑梗死脑梗死第十二章第十二章 急性意识急性意识(y sh)(y sh)障碍障碍第五十一页，共一百三十二页。概 念 脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)腔隙性梗死腔隙性梗死(n s)脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血）又称缺血性卒中性卒中是由于是由于(yuy)脑血液供应脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或致局限性脑组织坏死或软化软化第五十二页，共一百三十二页。一、脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死(hui s)，出现局灶性神经系统症状和体征第五十三页，共一百三十二页。病理病理(bngl)生理机制生理机制 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬化为动脉粥样硬化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死第五十四页，共一百三十二页。临床(ln chun)特点起病方式起病方式 多在安静状态或睡多在安静状态或睡眠中，急性发病，眠中，急性发病，逐渐逐渐(zhjin)加重，加重，常于发病后常于发病后10余小余小时或时或12日达高峰日达高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点第五十五页，共一百三十二页。临床表现临床表现病灶病灶(bngzo)对侧出现偏瘫对侧出现偏瘫偏身包括偏身包括(boku)面部痛觉减退面部痛觉减退同向偏盲同向偏盲双眼向病灶双眼向病灶(bngzo)侧凝视侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统第五十六页，共一百三十二页。临床表现椎椎-基底动脉基底动脉(dngmi)(dngmi)系统系统延髓延髓延髓延髓(yn su)(yn su)背外侧综合征背外侧综合征背外侧综合征背外侧综合征基底基底基底基底(j d)(j d)动脉尖综合征动脉尖综合征动脉尖综合征动脉尖综合征脑脑脑脑 桥桥桥桥 梗梗梗梗 死死死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫第五十七页，共一百三十二页。临床表现临床表现出血出血(ch xi)的原发动脉的原发动脉血肿扩展血肿扩展(kuzhn)的方向的方向脑实质破坏脑实质破坏(phui)的程度的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量颈内动脉颈内动脉 系系 统统第五十八页，共一百三十二页。神经系统及影像(yn xin)检查发病发病 1小时后小时后可发现可发现(fxin)新发病灶新发病灶神经系统神经系统(shnjngxtng)查体局灶性神查体局灶性神经受损体征经受损体征发病发病24小时内不能小时内不能显示梗死灶但可以除显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤外脑出血及颅内肿瘤查查 体体 MRICT第五十九页，共一百三十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高(shn o)诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力(wl)等表现，血糖浓度2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变 经CT或MRI检查可以确诊第六十页，共一百三十二页。治治 疗疗神经神经(shnjng)保护治保护治疗疗 急性期血压急性期血压(xuy)的控的控制制 第六十一页，共一百三十二页。脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞(bs)，造成供血区脑，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%第六十二页，共一百三十二页。病病 因因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明第六十三页，共一百三十二页。临床表现临床表现 起病急骤，在数起病急骤，在数秒钟内症状达高秒钟内症状达高峰，是所有脑血峰，是所有脑血管病中发病最快管病中发病最快者者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时可伴少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，有一过性意识障碍，当颈内动脉系统当颈内动脉系统(xtng)主干或椎主干或椎基基底动脉栓塞时可发生底动脉栓塞时可发生昏迷昏迷第六十四页，共一百三十二页。诊诊 断断表现表现(bioxin)为偏瘫、为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲偏身感觉障碍和偏盲 起病起病(q bn)急急骤骤有栓子来源有栓子来源 栓子栓子(shun z)多来源于心脏多来源于心脏 其他部位栓塞的其他部位栓塞的症状、体征症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成第六十五页，共一百三十二页。治治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗(zhlio)改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源第六十六页，共一百三十二页。第四节第四节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第十二章 急性(jxng)意识障碍第六十七页，共一百三十二页。病病 因因高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于(yuy)体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重(ynzhng)脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱(wnlun)酸酸 中中 毒毒临床特征第六十八页，共一百三十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神早期感头晕、头痛、精神(jngshn)萎靡。渐出现萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐第六十九页，共一百三十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点 出血出血(ch xi)的原发动脉的原发动脉血肿血肿(xuzhng)扩展的方向扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量临床表现临床表现相关因素相关因素第七十页，共一百三十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸酸中毒时呼吸(hx)深而快，呈深而快，呈Kussmaul呼吸呼吸(hx)，可有烂苹果味，可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌广泛剧烈腹痛，腹肌(f j)紧张，偶有反跳痛，常紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症第七十一页，共一百三十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)体征体征表现为皮肤干燥表现为皮肤干燥(gnzo)、弹性差、弹性差、眼球下陷、脉搏眼球下陷、脉搏加快等加快等出现循环衰竭，表出现循环衰竭，表现为心率现为心率(xn l)加快、加快、四肢湿冷、血压下四肢湿冷、血压下降，甚至休克降，甚至休克因脑细胞脱水出现因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消各种反射迟钝或消失失 轻轻 症症严严 重重加加 重重第七十二页，共一百三十二页。辅助辅助(fzh)检查检查中重度患者中重度患者(hunzh)血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中可出，尿中可出现现(chxin)蛋白及管型蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，血肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、肌酐升高，尿素氮轻、中度升高中度升高辅辅 助助检检 查查第七十三页，共一百三十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高同时血糖增高(znggo)，血，血pH降低者，无论有降低者，无论有无糖尿病史均可诊断无糖尿病史均可诊断DKA 第七十四页，共一百三十二页。DKA的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准 第七十五页，共一百三十二页。与糖尿病昏迷与糖尿病昏迷(hnm)有关的几种急症的鉴别诊断有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L第七十六页，共一百三十二页。并发症并发症1疾病疾病(jbng)过程过程中可能发生的中可能发生的并发症并发症2治疗过程治疗过程(guchng)中可中可能出现的并发能出现的并发症症3危重程度危重程度(chngd)评估评估第七十七页，共一百三十二页。治疗治疗(zhlio)原则原则提高循环血容量和组织提高循环血容量和组织(zzh)灌注灌注控制控制(kngzh)血糖和血浆渗透压至正常水平血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治疗治疗原则原则第七十八页，共一百三十二页。急诊急诊(jzhn)处理处理胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)纠正纠正(jizhng)电解质紊乱电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图第七十九页，共一百三十二页。第五节第五节 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态(zhungti)(zhungti)第十二章 急性(jxng)意识障碍第八十页，共一百三十二页。是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢(dixi)紊乱紊乱1多见于老年人，好发年龄多见于老年人，好发年龄(ninlng)为为5070岁岁 2男女男女(nnn)发病率大致相同发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概 述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史第八十一页，共一百三十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点 典型典型(dinxng)期期 前驱前驱(qinq)期期起病隐匿，在出现起病隐匿，在出现神经系统症状和进神经系统症状和进入昏迷前多有前驱入昏迷前多有前驱症状症状此期主要表现为严重此期主要表现为严重的脱水和神经系统两的脱水和神经系统两组症状和体征组症状和体征第八十二页，共一百三十二页。实验室检查实验室检查(jinch)实实室室血糖血糖33.3mmolL，尿糖尿糖强阳性(yngxng)尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆血浆(xujing)渗渗透压透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查第八十三页，共一百三十二页。诊诊 断断1.1.1.1.血糖血糖(xutng)(xutng)33mmol33mmolL L2.2.2.2.血钠血钠155mmol155mmolL L3.3.3.3.血浆血浆(xujing)(xujing)渗透压渗透压350mmol350mmolL L4.4.4.4.尿糖强阳性尿糖强阳性(yngxng)(yngxng)，尿比重高，酮体弱阳性，尿比重高，酮体弱阳性(yngxng)(yngxng)5.5.5.5.血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高第八十四页，共一百三十二页。鉴别(jinbi)诊断对昏迷老年人，脱水对昏迷老年人，脱水(tu shu)伴有糖尿或伴有糖尿或高血糖者，应高度警高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖惕患有高渗性高血糖状态的可能状态的可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷第八十五页，共一百三十二页。糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态(zhungti)的鉴别的鉴别 第八十六页，共一百三十二页。危重(wi zhng)程度评估血浆高渗透状态血浆高渗透状态(zhungti)于于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时小时(xiosh)尚尚未恢复未恢复出现横纹肌溶解或出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续血肌酐和尿素氮持续增高不降低增高不降低合并革兰阴性合并革兰阴性菌感染菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性病理反射征阳性预预 后后不不 良良第八十七页，共一百三十二页。急诊(jzhn)处理一般一般(ybn)处处理理急诊(jzhn)处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱第八十八页，共一百三十二页。第六节第六节 低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)第十二章第十二章 急性急性(jxng)意识障碍意识障碍第八十九页，共一百三十二页。一、概一、概 述述低 血糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经(zhngshshnjng)系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷(hnm)，称为低血糖昏迷(hnm)（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 第九十页，共一百三十二页。低血糖症(d xu tn zhn)分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)分类第九十一页，共一百三十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点及诊断（特点及诊断（1 1）自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗(ch hn)、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第九十二页，共一百三十二页。临床特点临床特点(tdin)(tdin)及诊断（及诊断（2 2）血血 糖糖 轻度低血糖症(d xu tn zhn)血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致(su zh)C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第九十三页，共一百三十二页。WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状(zhngzhung)发作(fzu)时血糖2.8mmol/L静脉静脉(jngmi)补补糖症状迅速缓糖症状迅速缓解解临床特点及诊断（临床特点及诊断（3 3）第九十四页，共一百三十二页。临床特点临床特点(tdin)(tdin)及诊断（及诊断（4 4）脑血管疾病脑血管疾病(jbng)病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第九十五页，共一百三十二页。急诊急诊(jzhn)处理处理补充补充(bchng)葡萄糖葡萄糖测血糖测血糖(xutng)和血和血胰岛素胰岛素病因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理第九十六页，共一百三十二页。第七节第七节 中毒性中毒性(d xn)(d xn)昏迷昏迷第十二章 急性(jxng)意识障碍第九十七页，共一百三十二页。毒物毒物(dw)通过血脑屏障的能力通过血脑屏障的能力毒物毒物(dw)与组织的亲和力与组织的亲和力毒物与血浆蛋白毒物与血浆蛋白(dnbi)的结合能的结合能力力概 述昏昏迷迷第九十八页，共一百三十二页。变态反应变态反应(bin ti fn yng)机机 理理机 理毒物直接毒物直接(zhji)作用作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和细胞膜或细胞器损害或细胞器损害(snhi)第九十九页，共一百三十二页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)中中 毒毒 接触毒物史接触毒物史 毒物检验毒物检验 伴随伴随(bn su)症状及体征症状及体征伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳(yynghutn)中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等第一百页，共一百三十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理（处理（1 1）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)，治疗，治疗呼吸抑制或衰竭呼吸抑制或衰竭 昏迷、抽搐昏迷、抽搐(chuch)的的处理处理 防治抽搐防治抽搐 纳洛酮、醒脑静纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保等促醒药物和保护脑细胞的药物护脑细胞的药物第一百零一页，共一百三十二页。急诊急诊(jzhn)处理（处理（2）维持循环维持循环(xnhun)功能功能治疗休克治疗休克保护脏器功能保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离(tul)环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗病因治疗急急 诊诊处处 理理第一百零二页，共一百三十二页。急诊急诊(jzhn)处理处理 对对 症症 处处 理理促进促进(cjn)毒物排泄毒物排泄利利 尿尿血液血液(xuy)灌流灌流特效解毒剂特效解毒剂血液透析血液透析急诊处理急诊处理第一百零三页，共一百三十二页。第八节第八节 晕晕 厥厥第十二章 急性意识(y sh)障碍第一百零四页，共一百三十二页。晕厥（晕厥（syncopesyncope）是由于一过性脑缺血是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限出现突然、短暂、自限性的意识性的意识(y sh)丧失和丧失和身体失控，其发生较快，身体失控，其发生较快，随即自行恢复随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为晕厥恢复后定向力和行为(xngwi)随即随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥典型晕厥(ynju)发作持续时间很少超过发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟概 述第一百零五页，共一百三十二页。晕厥的分类晕厥的分类(fn li)和可能引起晕厥的原因和可能引起晕厥的原因（1）晕晕厥厥分分类类神经神经(shnjng)介导的反介导的反射性晕厥射性晕厥综合征综合征直立直立(zh l)性晕厥性晕厥（体位性（体位性低血压）低血压）心律失常心律失常性晕厥性晕厥器质性心肺器质性心肺疾病疾病晕厥分类晕厥分类第一百零六页，共一百三十二页。晕厥晕厥(ynju)的分类和可能引起晕厥的分类和可能引起晕厥(ynju)的原因的原因（2）晕晕厥厥分分类类脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥晕厥(ynju)分类分类第一百零七页，共一百三十二页。神经神经(shnjng)(shnjng)介导的反射性晕厥综合征介导的反射性晕厥综合征（1 1）血管血管(xugun)迷走神经性迷走神经性 颈颈 动脉动脉(dngmi)窦性窦性 情景性情景性 排尿性排尿性 运动后晕厥运动后晕厥第一百零八页，共一百三十二页。急性急性(jxng)出血出血 咳咳 嗽嗽 打喷嚏打喷嚏 胃肠道刺激胃肠道刺激(cj)神经神经(shnjng)(shnjng)介导的反射性晕厥综合征介导的反射性晕厥综合征（2 2）第一百零九页，共一百三十二页。晕厥分类晕厥分类(fn li)及可能引起晕厥原因及可能引起晕厥原因（1）药物药物(yow)和酒精和酒精继发性自主神经调继发性自主神经调节节(tioji)紊乱综合紊乱综合征征 低血容量低血容量原发性自主神经调原发性自主神经调节紊乱综合征节紊乱综合征直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病病糖尿病性神经病变淀糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变粉样变神经病变第一百一十页，共一百三十二页。晕厥分类及可能引起晕厥分类及可能引起(ynq)晕厥原因晕厥原因（2）快速快速(kui s)房颤、心房房颤、心房扑动扑动心脏心脏(xnzng)传导系统病变传导系统病变心室纤颤心室纤颤阵发性室上性阵发性室上性室性心动过速室性心动过速Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等第一百一十一页，共一百三十二页。各种(zhn)心脏瓣膜病1AMI或急性(jxng)缺血2梗阻(gngz)型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（1 1）器质性心、肺疾病器质性心、肺疾病第一百一十二页，共一百三十二页。心脏心脏(xnzng)压塞压塞6肺栓塞肺栓塞7肺动脉高压肺动脉高压(goy)8张力性气胸张力性气胸(q xin)9二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂10附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（2 2）第一百一十三页，共一百三十二页。晕厥晕厥(ynju)分类及可能引起晕厥分类及可能引起晕厥(ynju)原因原因（1）一过性脑供血不足(bz)锁骨(sug)下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔 症脑源性晕 厥第一百一十四页，共一百三十二页。晕厥晕厥(ynju)分类及可能引起晕厥分类及可能引起晕厥(ynju)原因