精神病学-第五单元.ppt

第五第五(d(d w)w)单元单元 器质性精神障碍器质性精神障碍1 1第一页，共七十一页。一、基本概念一、基本概念器质性精神障碍是由脑部疾病或躯体疾病引起器质性精神障碍是由脑部疾病或躯体疾病引起(ynq)(ynq)的精神障碍。的精神障碍。脑器质性精神障碍；脑器质性精神障碍；由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤等所致精神障碍。颅内感染、脑外伤、脑肿瘤等所致精神障碍。躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病）；躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病）；躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分，躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分，也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。药物或外源性物质过量中毒引起的精神障碍，药物或外源性物质过量中毒引起的精神障碍，称为中毒性精神病称为中毒性精神病第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)2 2第二页，共七十一页。（一）谵妄（一）谵妄（deliriumdelirium）谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。障碍，尤以意识障碍为主要特征。急性起病，病程短暂急性起病，病程短暂(dunzn)(dunzn)，病变发展迅速，又，病变发展迅速，又称急性脑综合征。称急性脑综合征。1 1、病因及发病机制：、病因及发病机制：感染、代谢及内分泌、电解质紊乱、颅脑损伤、感染、代谢及内分泌、电解质紊乱、颅脑损伤、手术后状态、药物等。手术后状态、药物等。心理社会因素对谵妄发生有诱发作用。心理社会因素对谵妄发生有诱发作用。二、常见二、常见(chn jin)(chn jin)的临床综的临床综合征合征3 3第三页，共七十一页。2.2.临床表现：临床表现：前驱症状前驱症状谵妄的特症：谵妄的特症：意识障碍：意识障碍：注意力不能集中，晨轻夜重晨轻夜重定向障碍：定向障碍：时间、地点、人物定向障碍记忆障碍：记忆障碍：即刻和近记忆障碍最明显睡眠觉醒周期不规律：睡眠觉醒周期不规律：感知觉障碍：感知觉障碍：可有错觉、幻觉(hunju)。常伴有带恐怖性恐怖性的、生动的错视或幻视、被害妄想，情绪波动：情绪波动：有情绪恐惧、抑郁、易怒或欣快。行为障碍：行为障碍：动作减少，寻衣摸床、捻空动作或吵闹不安，4 4第四页，共七十一页。3 3、诊断：根据临床症状做出诊断、诊断：根据临床症状做出诊断 注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个必注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个必要的条件：要的条件：（1 1）注意不能持久集中，以致话题不能说完，不）注意不能持久集中，以致话题不能说完，不能持续做一个工作或简单的计算困难；能持续做一个工作或简单的计算困难；（2 2）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆不）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆不良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或年份良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或年份(ninfn)(ninfn)不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时，不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时，是谵妄的征象；是谵妄的征象；（3 3）定向力）定向力还可有：情绪障碍、睡眠不良或不眠、感知还可有：情绪障碍、睡眠不良或不眠、感知及行为障碍。及行为障碍。5 5第五页，共七十一页。4 4、治疗、治疗(zh(zhli lio)o)：病因治疗病因治疗支持治疗支持治疗对症治疗对症治疗6 6第六页，共七十一页。是严重的、持续的认知障碍。是严重的、持续的认知障碍。记忆减退是常见症状。记忆减退是常见症状。患者可出现人格改变，没有意识障碍。患者可出现人格改变，没有意识障碍。起病缓慢起病缓慢(hunmn)(hunmn)，病程较长，又称慢性，病程较长，又称慢性脑综合征。脑综合征。（二）痴呆（二）痴呆(chdi)(chdi)7 7第七页，共七十一页。引起引起(ynq)(ynq)痴呆的原因痴呆的原因中枢神经系统变性疾病中枢神经系统变性疾病颅内疾病颅内疾病代谢障碍代谢障碍(zhng i)和内分泌障碍和内分泌障碍(zhng i)血管性疾病血管性疾病中毒中毒、缺氧、缺氧阿尔茨海默病、亨廷顿病、阿尔茨海默病、亨廷顿病、克雅氏病、帕金森病克雅氏病、帕金森病脑占位性疾病；感染；创伤脑占位性疾病；感染；创伤甲状腺功能亢进（减退），甲状腺功能亢进（减退），（肝、肾、肺功能衰竭）；（肝、肾、肺功能衰竭）；肝豆状核变性肝豆状核变性(binxng)，维生素，维生素缺乏等。缺乏等。血管性痴呆血管性痴呆酒精、重金属、酒精、重金属、CO、药物、缺氧等。药物、缺氧等。8 8第八页，共七十一页。记忆减退记忆减退：近记忆障碍，虚构思维缓慢思维缓慢：思考变得困难，工作能力减退，兴趣减少，理解力和判断力下降定向障碍定向障碍：时间，地点，人物的定向障碍；人格改变人格改变：缺乏活动，进取性和主动性均减退，兴趣下降，开一些不合时宜的玩笑(wnxio)，易发脾气或多疑 情绪症状情绪症状：对人的冷淡，不如以前热情；焦虑、易激惹、抑郁、情绪不稳，“灾难反应”2 2、临床表现、临床表现9 9第九页，共七十一页。意志行为障碍意志行为障碍：意志减退、本能(bnnng)意向占优势、各种行为障碍感知觉障碍感知觉障碍：躯体性及内脏性感觉减退社会功能受损社会功能受损：由于推理、判断、自知力以及高级情感活动（羞耻感、道德感）等的受损，有的患者可出现愚蠢性犯罪、偷窃行为。2 2、临床表现、临床表现1010第十页，共七十一页。3 3、诊断：、诊断：体格检查、实验室检查、智能状态检查对体格检查、实验室检查、智能状态检查对诊断痴呆具有重要意义：诊断痴呆具有重要意义：（1 1）记忆不良，尤其近记忆障碍显著；）记忆不良，尤其近记忆障碍显著；（2 2）以往获得的知识减退，以致）以往获得的知识减退，以致(yzh)(yzh)影响社交影响社交活活动和工作能力。动和工作能力。检查时可发现计算与理解困难，抽象检查时可发现计算与理解困难，抽象思维障碍，例如对同类的两种事物（如猫思维障碍，例如对同类的两种事物（如猫和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。11 11第十一页，共七十一页。（3 3）CTCT和和MRIMRI检检查查：可可见见侧侧脑脑室室扩扩大大，脑脑沟沟增增宽宽，以以额额、颞颞叶叶明明显显；MRIMRI冠冠状状切切面面可可显显示示(xinsh)(xinsh)海海马马萎萎缩缩，准准确确测测量量脑脑容容量量，排排除除其其他他器器质质性性脑脑病病。PETPET、SPECTSPECT及及功功能能性性MRIMRI（f-MRIf-MRI）可可发发现现额额、颞颞、顶顶区区脑脑代代谢谢率率或脑血流减低，以中、重度病人明显。或脑血流减低，以中、重度病人明显。（4 4）神神经经心心理理学学检检查查及及其其相相应应量量表表的的使使用用，对对痴痴呆呆的的诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断起起重重要要作作用用。常常用用的的有有：简简易易精精神神状状态态检检查查量量表表（MMSEMMSE），韦韦氏氏成成人人智智力力量量表表（WAIS-RCWAIS-RC）、临临床床痴痴呆呆评评定量表（定量表（CDRCDR）、）、HachiskiHachiski缺血积分（缺血积分（HISHIS）等。）等。1212第十二页，共七十一页。目目前前临临床床应应用用较较广广泛泛的的是是NINCDSNINCDSADRDAADRDA的的诊诊断断标标准准 （19841984）将将ADAD分类为确诊、很可能、可能三种。分类为确诊、很可能、可能三种。很可能（很可能（probableprobable）AlzheimerAlzheimer病的诊断标准是：病的诊断标准是：（1 1）临临床床检检查查确确认认痴痴呆呆，简简易易精精神神状状态态检检查查（MMSEMMSE），BlessedBlessed痴痴呆量表等神经心理测试支持；呆量表等神经心理测试支持；（2 2）必须有）必须有2 2个或个或2 2个以上个以上(yshng)(yshng)认知功能障碍；认知功能障碍；（3)3)进行性加重的记忆和其他智能障碍；进行性加重的记忆和其他智能障碍；（4)4)无意识障碍，可伴有精神和行为异常；无意识障碍，可伴有精神和行为异常；（5)5)发病年龄发病年龄40409090岁，多在岁，多在6565岁以后；岁以后；（6)6)排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。确诊则根据病理诊断。确诊则根据病理诊断。1313第十三页，共七十一页。一、精神状态问卷（一、精神状态问卷（MSQMSQ）有以下）有以下1010个简单问题：个简单问题：（1 1）您现在在哪里？您现在在哪里？（2 2）这里是什麽地方？这里是什麽地方？（3 3）今天是哪一天？今天是哪一天？（4 4）现在是哪个月？现在是哪个月？（5 5）现在是哪一年？现在是哪一年？（6 6）您多大年纪？您多大年纪？（7 7）您的生日是哪一天？您的生日是哪一天？（8 8）您是哪一年出生的？您是哪一年出生的？（9 9）中国现任总理是谁？中国现任总理是谁？(10)(10)前一任总理是谁前一任总理是谁?错一道题算错一道题算1 1分。分。1 12 2分为分为(fn wi)(fn wi)轻度障碍，轻度障碍，3 38 8分为分为(fn wi)(fn wi)中度障碍，中度障碍，9 91010分为分为(fn wi)(fn wi)重度重度障碍。障碍。1414第十四页，共七十一页。日常生活活动能力量表（日常生活活动能力量表（ADLADL）现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做这些事情，还是我想知道的是，您可以自己做这些事情，还是需要人家帮助需要人家帮助(bngzh)(bngzh)，或者您根本没办法做这，或者您根本没办法做这些事情。些事情。（1 1）自己可以做）自己可以做 （2 2）有些困难）有些困难 （3 3）需要帮助）需要帮助 （4 4）根本无法做。）根本无法做。1515第十五页，共七十一页。圈上最适合的情况圈上最适合的情况（1 1）自己搭公共车辆）自己搭公共车辆 1234 1234（2 2）到家附近的地方去（步行范围）到家附近的地方去（步行范围）1234 1234（3 3）自己做饭（包括生火）自己做饭（包括生火）1234 1234（4 4）做做家家务务(jiw)(jiw)12312344（5 5）吃药吃药 1234 1234（6 6）吃饭吃饭 1234 1234（7 7）穿衣服、脱衣服穿衣服、脱衣服 1234 1234（8 8）梳头、刷牙等梳头、刷牙等 1234 1234（9 9）洗自己的衣服洗自己的衣服 1234 1234（1010）在平坦的室内走）在平坦的室内走 1234 1234 1616第十六页，共七十一页。（11 11）上下楼梯上下楼梯 1234 1234（1212）上下床、坐下或站起上下床、坐下或站起 1234 1234（1313）提水煮饭，洗澡提水煮饭，洗澡 1234 1234（1414）洗澡（水已放好）洗澡（水已放好）1234 1234（1515）剪脚指甲剪脚指甲 1234 1234（1616）逛逛街街，购购物物(u(u w)w)12312344（1717）定时去厕所定时去厕所 1234 1234（1818）打电话打电话 1234 1234（1919）处理自己的钱财处理自己的钱财 1234 1234（2020）独自在家独自在家 1234 1234 按按1 14 4级级评评分分，单单项项1 1分分为为正正常常，2 24 4分分为为功功能能低低下下。总总分分 2020分分即即有有不不同同程程度度的的功功能能下下降降。常常以以2 2项项功功能能丧丧失失或或总总分分 2626为划界分。为划界分。1717第十七页，共七十一页。A A、病因治疗、病因治疗B B、对症治疗：、对症治疗：抗精神病药抗精神病药物治疗物治疗抗抑郁药治抗抑郁药治疗：疗：SSRIsSSRIs苯二氮卓类苯二氮卓类4 4、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)：1818第十八页，共七十一页。（三）遗忘综合征（三）遗忘综合征定义：定义：是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。无意识障碍，智能相对完好。临床表现临床表现近记忆减退：近记忆减退：远记忆也可减退远记忆也可减退(jintu)(jintu)，但瞬时记忆保持完好，但瞬时记忆保持完好常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构可伴有情绪迟钝及缺乏主动性可伴有情绪迟钝及缺乏主动性柯萨可夫综合征（柯萨可夫综合征（Korsakovs syndromeKorsakovs syndrome）近事记忆丧失近事记忆丧失+定向障碍定向障碍+虚构虚构1919第十九页，共七十一页。第二节第二节 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍：脑器质性精神障碍：是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍。等病变引起的精神障碍。随着随着(su zhe)(su zhe)人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加，人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加，脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。根据它的临床表现可概括为根据它的临床表现可概括为急性脑器质性综合征急性脑器质性综合征慢性脑器质性综合征慢性脑器质性综合征急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展较快，病程较快，病程(bngchng)较短，损害范围较局限，预后多较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的。良好，其病变往往是可逆性的。慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后(yhu)较较差。病变常不可逆。差。病变常不可逆。2020第二十页，共七十一页。诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况：诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况：1.1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据；脑功能不全的证据；2.2.脑病变和精神症状发作脑病变和精神症状发作(fzu)(fzu)有时间上的关有时间上的关系；系；3.3.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化；发生相应的变化；4.4.精神症状不是由其他病因引起（如明精神症状不是由其他病因引起（如明显的家族遗传史或应激等诱发因素）。显的家族遗传史或应激等诱发因素）。2121第二十一页，共七十一页。19071907年年AlzheimerAlzheimer报报告告一一例例5151岁岁妇妇女女，病病人人从从记记忆忆力力迅迅速速衰衰退退开开始始，情情绪绪易易激激动动，错错用用名名词词，很很快快不不能能做做家家务务。住住院院期期间间，病病人人表表现现为为定定向向障障碍碍，言言语语困困难难和和妄妄想想狂狂，沉沉默默寡寡言言，不不能能自自制。制。4 4年半后死亡于典型的痴呆；年半后死亡于典型的痴呆；尸尸体体解解剖剖见见弥弥漫漫性性脑脑萎萎缩缩，无无局局限限性性病病灶灶。用用银银染染色色法法，AlzheimerAlzheimer证证实实该该病病人人大大脑脑皮皮层层有有许许多多嗜嗜银银斑斑，同同时时还还发发现现一一种种从从未未报报道道过过的的广广泛泛性性神神经经元元变变性性，即即神神经经原原纤纤维维缠缠结结。以以后后不不断断(bdun)(bdun)有这种疾病的报道，并认为这种疾病不同于老年性痴呆。有这种疾病的报道，并认为这种疾病不同于老年性痴呆。19101910年称这种病为年称这种病为AlzheimerAlzheimer病，专指早老性痴呆。病，专指早老性痴呆。阿尔茨海默病阿尔茨海默病2222第二十二页，共七十一页。阿尔茨海默病阿尔茨海默病（ADAD）是一组病因未明的原发性退是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地进展（缓慢不可逆地进展（2 2年或年或更长），以智能更长），以智能(zh nn)(zh nn)损害损害为主。为主。Alois Alzheimer(18641915)2323第二十三页，共七十一页。阿尔茨海默病阿尔茨海默病（ADAD）病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大室扩大(kud)(kud)，神经元大量减少，并可见老年斑、，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒空泡变性等病变，胆碱乙神经元纤维缠结、颗粒空泡变性等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少起病在起病在6565岁以前者（老年前期），多有同病家族岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。有失语和失用。2424第二十四页，共七十一页。欧美国家统计表明欧美国家统计表明6060岁以上老年人痴呆岁以上老年人痴呆(chdi)(chdi)患病率为患病率为6 612%12%；8585岁以上患病率为岁以上患病率为202040%40%；其中半数以上为其中半数以上为ADAD女性比男性多见，约女性比男性多见，约2 23 3：1 1流行病学流行病学(li xn bn xu)2525第二十五页，共七十一页。我国我国20002000年年6 6个城市调查表明个城市调查表明北方北方6565岁以上居民痴呆岁以上居民痴呆(chdi)(chdi)患病率为患病率为6.96.9，其中，其中ADAD为为4.24.2，VDVD为为1.91.9。南方南方6565岁以上居民痴呆患病率为岁以上居民痴呆患病率为3.93.9，其中，其中ADAD为为2.82.8，VDVD为为0.90.9。“全世界每全世界每7 7秒钟就会增加秒钟就会增加1 1例老年痴呆新病例老年痴呆新病人人”。目前我国目前我国ADAD患者已达患者已达600600万人以上万人以上。流行病学流行病学(li xn bn xu)2626第二十六页，共七十一页。遗传因素遗传因素推测可能为常染色体显推测可能为常染色体显性遗传性遗传中枢胆碱功能低下假中枢胆碱功能低下假说说胆碱乙酰转移酶胆碱乙酰转移酶（CATCAT）减少）减少/缺乏缺乏(quf)(quf)海马与皮层中枢胆碱能海马与皮层中枢胆碱能神经元变性、破坏或减神经元变性、破坏或减少少微量元素：铝或硅微量元素：铝或硅免疫免疫慢病毒感染慢病毒感染脑外伤脑外伤生长（营养）因子生长（营养）因子(ynz)(ynz)兴奋性毒素兴奋性毒素病因病因(bngyn)(bngyn)2727第二十七页，共七十一页。大体解剖检查大体解剖检查大脑皮质萎缩（尤以额、颞叶明显）大脑皮质萎缩（尤以额、颞叶明显）组织学检查组织学检查皮质及皮质下神经元脱失，伴胶质细胞增生及皮质下脱髓鞘皮质及皮质下神经元脱失，伴胶质细胞增生及皮质下脱髓鞘特征性特征性：细胞外老年斑（细胞外老年斑（淀粉样蛋白是重要组成成分之一）淀粉样蛋白是重要组成成分之一）细胞内神经元纤维缠结细胞内神经元纤维缠结(chn ji)(chn ji)（高度磷酸化的（高度磷酸化的TauTau蛋蛋白）；颗粒空泡变性白）；颗粒空泡变性病理病理(bngl)(bngl)2828第二十八页，共七十一页。生化生化(shn hu)(shn hu)改变改变中枢胆碱功能低下：中枢胆碱功能低下：乙酰胆碱（乙酰胆碱（AchAch）明显减少）明显减少(jinsho)(jinsho)乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶（乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶（CATCAT）减少）减少/缺乏缺乏其他神经递质系统改变：如其他神经递质系统改变：如DADA、NENE、5-5-HTHT和和GABAGABA等等2929第二十九页，共七十一页。与阿尔茨海默病发生相关与阿尔茨海默病发生相关(xinggun)(xinggun)基基因因 基因基因 染色体（号）染色体（号）发病年龄（岁）发病年龄（岁）可能的作用机制可能的作用机制类类淀淀粉粉蛋蛋白白前前体体基基因因 21 21 404060 60 增增加加(zngji)(zngji)生生成成早老素早老素1 1基因基因 14 30 14 3050 50 增加增加生成生成早老素早老素2 2基因基因 1 30 1 3065 65 增加增加生成生成载脂蛋白载脂蛋白E4E4等位基因等位基因 19 40 19 4075 75 增加增加积聚积聚低密度脂蛋白受体相关低密度脂蛋白受体相关 12 12 65 65 介导介导ApoE4ApoE4作用作用3030第三十页，共七十一页。三、临床表现三、临床表现ADAD通常通常(tngchng)(tngchng)起病隐匿，为持续性、进起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约约8 81010年，年，ADAD的临床症状分为两方面，的临床症状分为两方面，即认知功能减退症状和非认知性精神症即认知功能减退症状和非认知性精神症状。状。3131第三十一页，共七十一页。（一）轻度（一）轻度(qn d)（二）中度（二）中度(zhn d)（三）重度（三）重度Y 近记忆障碍常为首发症状，患者对新近发生的事容易近记忆障碍常为首发症状，患者对新近发生的事容易(rngy)遗忘，遗忘，人格改变往往出现在疾病的早期。人格改变往往出现在疾病的早期。Y 记忆障碍日益严重，患者的精神和行为障碍也比较突出记忆障碍日益严重，患者的精神和行为障碍也比较突出Y 不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。3232第三十二页，共七十一页。n 临床诊断(zhndun)主要根据:详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等n 诊断诊断(zhndun)准确性准确性:85%90%诊诊 断断3333第三十三页，共七十一页。n 常用的诊断标准常用的诊断标准:国际疾病分类第十版（国际疾病分类第十版（ICDICD1010）美国精神病学会精神障碍诊断美国精神病学会精神障碍诊断&统计手统计手册册(shuc)(shuc)（DSMDSMR R）美国神经病学美国神经病学 语言障碍语言障碍&卒中卒中-老年性痴老年性痴呆和相关疾病学会（呆和相关疾病学会（NINCDSNINCDSADRDAADRDA）诊诊 断断3434第三十四页，共七十一页。nAD诊断标准诊断标准(biozhn)(NINCDS-ADRDA 的很可能标准的很可能标准)发病年龄发病年龄4090岁岁,多在多在65岁以后岁以后临床症状确认痴呆临床症状确认痴呆,MMSE达到痴呆划界分达到痴呆划界分必须有必须有2种或种或2种以上的认知功能障碍种以上的认知功能障碍进行性加重的近记忆进行性加重的近记忆&其他其他(qt)智能障碍智能障碍排除意识障碍排除意识障碍,但可伴精神但可伴精神行为异常行为异常排除可导致进行性记忆排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病认知功能障碍的脑病 诊诊 断断3535第三十五页，共七十一页。辅助诊断：辅助诊断：1 1、目目前前无无确确诊诊ADAD的的特特殊殊检检查查，CSFCSF常常规规、生生化化(shn(shn hu)hu)多多正正常常；EEGEEG：广广泛泛慢慢波波。ELISAELISA检检测测：CSF CSF tautau蛋蛋白白、蛋蛋白白含含量量可可升升高高；生生化化法法检检测测：CSFCSF多多巴巴胺胺、去去甲甲肾肾上腺素、上腺素、5 5HTHT等神经递质及代谢产物含量。等神经递质及代谢产物含量。对对早早发发家家族族性性痴痴呆呆病病人人检检测测APPAPP、PS-1PS-1、PS-2PS-2基基因因突突变变有有助助于于确确诊诊；散散发发性性AlzheimerAlzheimer病病患患者者的的ApoE4ApoE4基基因因携携带带者者明显增加，但特异性差，不能作为疾病的诊断。明显增加，但特异性差，不能作为疾病的诊断。3636第三十六页，共七十一页。（四）（四）CCMD-3CCMD-3关于关于ADAD的诊断标准的诊断标准 【症状标准】【症状标准】(1)(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)(2)全面性智能损害；全面性智能损害；(3)(3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；征；(4)(4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；(5)(5)下列下列(xili)(xili)特征可支持诊断，但不是必备条件：特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；(6)(6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。尸解或神经病理学检查有助于确诊。3737第三十七页，共七十一页。治疗：治疗：1 1、一般治疗：、一般治疗：脑脑血血流流减减少少(jinsho)(jinsho)和和糖糖代代谢谢减减退退是是ADAD重重要要的的病病理理生生理理改改变变，使使用用血血管管扩扩张张药药可可增增加加脑脑血血流流及及提提高高脑脑细细胞胞代代谢谢，可可能能对对改改善善症症状，延缓疾病进展有作用。状，延缓疾病进展有作用。常常用用药药物物有有：银银杏杏叶叶提提取取物物制制剂剂、脑脑复复康康、都可喜等。都可喜等。3838第三十八页，共七十一页。2 2、改改善善认认知知功功能能药药物物：目目前前常常用用乙乙酰酰胆胆碱碱酯酯酶酶（AchEAchE）抑抑制制剂剂，抑抑制制AchAch的的降降解解、并并提提高高活活性性，以以改改善善神神经经递递质质传传递递功能。常用：功能。常用：（1 1）毒毒扁扁豆豆碱碱：6mg/d6mg/d开开始始，逐逐渐渐增增加加剂剂量量，至至101024mg/d24mg/d，分分4 46 6次次口口服服，长长时时间间服服用用疗疗效效可可降降低低(jingd)(jingd)，副作用增加，已少应用。，副作用增加，已少应用。（2 2）他他克克林林：或或四四氢氢氨氨基基吖吖啶啶，非非选选择择性性地地与与AChEAChE和和丁丁酰酰胆胆碱碱酯酯酶酶结结合合，从从而而抑抑制制其其活活性性，并并有有可可能能抑抑制制老老年年斑斑形形成成，改改善善患患者者的的认认知知功功能能。开开始始40mg/d40mg/d，每每6 6周周增增加加40mg/d40mg/d至至8080160mg160mg。有较严重的肝毒性副作用。有较严重的肝毒性副作用。3939第三十九页，共七十一页。（3 3）多多那那培培佐佐（donepezildonepezil）：是是第第二二个个被被美美国国批批准准治治疗疗(zhlio)(zhlio)ADAD的的AChEAChE抑抑制制药药，副副作作用用小小、半半清清除除期期常常达达7070小小时时，5 510mg/d10mg/d顿顿服服，对对认认知障碍有显著改善作用。知障碍有显著改善作用。（4 4）哈哈伯伯因因（石石杉杉碱碱甲甲）：是是我我国国从从中中草草药药千千层层塔塔中中提提取取的的AChEAChE抑抑制制药药，作作用用较较以以上上药药物物强强，对对AChEAChE有有选选择择性性，可可改改善善认认知知功功能能，副副作用小。用法：作用小。用法：5050100100g/d g/d 口服。口服。4040第四十页，共七十一页。3 3、神经保护性治疗：、神经保护性治疗：（1 1）抗抗氧氧化化剂剂：维维生生素素E E，单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂如如丙丙炔炔苯苯丙丙胺胺，有延缓有延缓AlzheimerAlzheimer病进展作用，有待进一步研究。病进展作用，有待进一步研究。（2 2）雌雌激激素素替替代代疗疗法法：流流行行病病学学研研究究证证实实，使使用用雌雌激激素素替替代代疗疗法法治治疗疗更更年年期期妇妇女女，AlzheimerAlzheimer病病的的患患病病率率明明显显减减低低；临临床床实实验验证证实实，雌雌激激素素可可延延缓缓疾疾病病发发生生，改改善善认认知知功功能能；研研究究证证实实，雌雌激激素素可可改改善善海海马马细细胞胞的的糖糖转转运运，促促进进胆胆碱碱吸吸收收和和转转运运，增增加加(zngji)(zngji)脑脑血血流流量量，促促进进神神经经元元及及神神经经突突触触的完整性。的完整性。（3 3）非甾体类抗炎药：有可能防止和延缓）非甾体类抗炎药：有可能防止和延缓ADAD的发生。的发生。4141第四十一页，共七十一页。4 4、康复治疗及社会参与：、康复治疗及社会参与：多参加社会活动，加强训练。多参加社会活动，加强训练。对对有有定定向向障障碍碍和和视视空空间间能能力力障障碍碍者者要要尽尽量量减少外出，以防意外减少外出，以防意外(ywi)(ywi)。预后和预防：病程多在预后和预防：病程多在5 5年或以上，常死于年或以上，常死于肺部感染、褥疮等。肺部感染、褥疮等。4242第四十二页，共七十一页。美国纽约哥伦比亚大学医学中心的研究人员近日表示，美国纽约哥伦比亚大学医学中心的研究人员近日表示，一道以水果、蔬菜、橄榄油、少量红肉和奶制品为主的一道以水果、蔬菜、橄榄油、少量红肉和奶制品为主的“地中海餐地中海餐”可以减少人们患阿尔茨海默症的几率。可以减少人们患阿尔茨海默症的几率。这项发现是基于对这项发现是基于对19841984位平均年龄为位平均年龄为7676岁的成年人的观岁的成年人的观察所得。其中有察所得。其中有194194人已经患有脑部衰竭的疾病，而其余人已经患有脑部衰竭的疾病，而其余17901790人则正常。在过去人则正常。在过去1212个月的观察中，研究人员分析个月的观察中，研究人员分析了这些人吃饭的食谱了这些人吃饭的食谱(shp)(shp)与这道与这道“地中海餐地中海餐”之间的相之间的相似性。似性。排除了患病的其他可能因素，如年龄和被观察者的胖排除了患病的其他可能因素，如年龄和被观察者的胖瘦，而根据他们所吃食物与瘦，而根据他们所吃食物与“地中海餐地中海餐”相似程度的相似程度的高低来看，研究者们发现相似程度较高的前三分之一高低来看，研究者们发现相似程度较高的前三分之一与中间三分之一的人分别比后三分之一的人患有老年与中间三分之一的人分别比后三分之一的人患有老年痴呆症的几率低了痴呆症的几率低了68%68%和和53%53%。4343第四十三页，共七十一页。瑞典卡罗林斯卡研究院的研究人员日前进行的一项新研瑞典卡罗林斯卡研究院的研究人员日前进行的一项新研究显示，对早老性痴呆患者进行脑神经细胞的电流刺激究显示，对早老性痴呆患者进行脑神经细胞的电流刺激有助于改善他们的症状。有助于改善他们的症状。日本东京首都日本东京首都(shud)(shud)神经系统科学研究中心的研究人员通神经系统科学研究中心的研究人员通过修补控制过修补控制-淀粉状蛋白产生的淀粉状蛋白产生的DNADNA，研制出了，研制出了ADAD疫苗。疫苗。研究人员用动物实验测试了疫苗的两种作用：预防大脑中研究人员用动物实验测试了疫苗的两种作用：预防大脑中致病斑块的产生和治疗已经出现的斑块。致病斑块的产生和治疗已经出现的斑块。“DNA“DNA疫苗在减少受试老鼠体内沉积的疫苗在减少受试老鼠体内沉积的-淀粉状蛋白淀粉状蛋白上非常有效，也非常安全。上非常有效，也非常安全。”因为因为“目前还没有人能证明减少这种大脑中的斑块能改目前还没有人能证明减少这种大脑中的斑块能改善善ADAD患者的症状，患者的症状，ADAD的致病机制可能远比想象的复杂的致病机制可能远比想象的复杂”。4444第四十四页，共七十一页。因为因为20032003年，正是按照相同思路研发的疫年，正是按照相同思路研发的疫苗苗AN-1792AN-1792却因严重不良反应而不得不被迫却因严重不良反应而不得不被迫中断早期临床测试。研究中断早期临床测试。研究(ynji)(ynji)人员原本希望人员原本希望通过使人类免疫系统接触到少量的通过使人类免疫系统接触到少量的-淀粉淀粉状蛋白，来训练人体免疫系统抵御这种状蛋白，来训练人体免疫系统抵御这种“流氓流氓”蛋白的能力，因为这种蛋白质被认蛋白的能力，因为这种蛋白质被认为会在大脑中产生沉积，形成斑块（老年为会在大脑中产生沉积，形成斑块（老年斑，斑，SPSP），而这些斑块是造成神经退化性），而这些斑块是造成神经退化性疾病的病理基础。然而，在疾病的病理基础。然而，在6%6%的受试患者的受试患者体内，免疫系统反应过度并且损坏了脑部体内，免疫系统反应过度并且损坏了脑部本身。本身。4545第四十五页，共七十一页。二、血管性疾呆（二、血管性疾呆（VDVD）血管性疾呆是指由于脑血管病变（包括出血性血管性疾呆是指由于脑血管病变（包括出血性和缺血性）造成组织血流供应不正常所致的精和缺血性）造成组织血流供应不正常所致的精神障碍。神障碍。血管性痴呆过去称多发梗塞性痴呆以往称脑动血管性痴呆过去称多发梗塞性痴呆以往称脑动脉硬化性精神病或动脉硬化痴呆。脉硬化性精神病或动脉硬化痴呆。欧美报告约占老年期痴呆的欧美报告约占老年期痴呆的10%10%，日本学者认，日本学者认为为606070%70%的老年期痴呆系属于血管性痴呆，的老年期痴呆系属于血管性痴呆，国内尚无精神调查数据。国内尚无精神调查数据。发病年龄发病年龄(ninlng)(ninlng)在在50506565岁，男性略多于女性。岁，男性略多于女性。4646第四十六页，共七十一页。（一）临床表现：（一）临床表现：多数患者有高血压病的脑血管意外发作史。多数患者有高血压病的脑血管意外发作史。早早期期表表现现为为头头痛痛，头头晕晕、耳耳鸣鸣、睡睡眠眠障障碍碍、注注意意力不集中、易疲劳等类似神经衰弱症状。力不集中、易疲劳等类似神经衰弱症状。情情感感(qnggn)(qnggn)脆脆弱弱也也是是早早期期常常见见症症状状，表表现现为为情情感感(qnggn)(qnggn)控控制制能能力力减减弱弱、易易伤伤感感、易易激激惹惹、或或无无故故烦躁、苦闷、悔恨、忧虑等。烦躁、苦闷、悔恨、忧虑等。随后出现近记忆障碍，随后出现近记忆障碍，人格及智力在相当长时间内保持完好。人格及智力在相当长时间内保持完好。晚期出现强制性哭笑，情感淡漠及痴呆等。晚期出现强制性哭笑，情感淡漠及痴呆等。4747第四十七页，共七十一页。【症状标准】【症状标准】(1)(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)(2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理对保存，如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好；可只受轻微损害，自知力可保持较好；(3)(3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；(4)(4)至少有下列至少有下列1 1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪体痉挛性瘫痪(tnhun)(tnhun)、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；(5)(5)病史、检查，或化验有脑血管病证据；病史、检查，或化验有脑血管病证据；(6)(6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。4848第四十八页，共七十一页。【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。【严重标准