第四十三章胆道外科.ppt

胆道疾病胆道疾病(jbng)外科外科(wik)(wik)第一页，共一百一十一页。1第二页，共一百一十一页。2胆道疾病胆道疾病(jbng)(jbng)第一节第一节 解剖生理解剖生理胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖肝内胆管毛细胆管肝内胆管毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段肝段、肝叶胆管、肝叶胆管肝内部肝内部(nib)(nib)分左右肝管分左右肝管肝外胆道肝外胆道1)1)左右肝管和胆总管左右肝管和胆总管 左肝管左肝管2.5-4cm 2.5-4cm 与肝总管间形成与肝总管间形成9090夹角夹角 右肝管右肝管13cm13cm与肝与肝总管间形成总管间形成150150夹角夹角第三页，共一百一十一页。32)2)胆总管胆总管 肝总管肝总管、胆囊管胆囊管汇合形成汇合形成(xngchng)(xngchng)胆总管长约胆总管长约79cm 79cm 直径直径0.6-0.8cm 0.6-0.8cm 分四段分四段 十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 胆总管与主胰管胆总管与主胰管在肠壁在肠壁内汇合形成内汇合形成VaterVater壶腹壶腹 壶腹周围有括约肌壶腹周围有括约肌(称称OddiOddi括约肌括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞使十二指肠隆起形成皱襞第四页，共一百一十一页。43)胆囊胆囊 为囊性器官为囊性器官 位于位于肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)胆囊窝内胆囊窝内 长长812cm812cm，宽，宽 3-3-5cm 5cm 容积容积40-60ml40-60ml胆囊分：底、体、颈胆囊分：底、体、颈三部三部 ；颈上部呈性颈上部呈性 扩大称扩大称HartmannHartmann袋袋，胆囊结石滞胆囊结石滞 留于留于此此第五页，共一百一十一页。54)4)胆囊管胆囊管 由胆囊颈由胆囊颈延伸延伸(ynshn)(ynshn)而成，长约而成，长约2-2-3cm3cm，直径，直径0.3cm0.3cm胆囊三角胆囊三角 Calot Calot：胆囊管、肝总管胆囊管、肝总管 、肝肝下缘下缘所构成的三角区。所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管副右肝管在此区穿过，在此区穿过，是胆道手术极易发生误是胆道手术极易发生误伤的区域。伤的区域。第六页，共一百一十一页。6乳化脂肪乳化脂肪抑抑制制肠肠内内致致病病菌菌生生长长繁繁殖殖和和内内毒毒素素形形成成 刺激刺激(c(c j)j)肠蠕动肠蠕动 中和胃酸中和胃酸肝胆系统生理功能肝胆系统生理功能胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)的生成、分泌和代谢的生成、分泌和代谢 成人每日由成人每日由肝细胞肝细胞分泌胆汁分泌胆汁800-1200ml800-1200ml，胆汁中，胆汁中97%97%是水，是水，其他成分主要有胆汁酸与其他成分主要有胆汁酸与胆盐胆盐、胆固醇胆固醇、磷酯酰磷酯酰胆碱胆碱、胆色素、脂肪酸等、胆色素、脂肪酸等胆汁的生胆汁的生理功能理功能 第七页，共一百一十一页。71.1.浓缩储存胆汁浓缩储存胆汁 2.2.排排出出(p(pi i ch)ch)胆胆汁汁 3.3.分泌功能分泌功能 胆囊的生理功能胆囊的生理功能胆管的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及输送胆汁至胆囊及十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng),还还可分泌胆汁可分泌胆汁第八页，共一百一十一页。8特殊特殊(tsh)检查检查1.1.超声检查超声检查(jinch)(jinch)诊断胆道疾病首选方诊断胆道疾病首选方法法诊断胆道结石诊断胆道结石:能检测能检测2mm2mm以上结石以上结石,准确准确率达率达 95%95%以上。以上。鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病手术中手术中B B超检查超检查第九页，共一百一十一页。9第十页，共一百一十一页。10第十一页，共一百一十一页。112.放射学检查放射学检查 腹部平片腹部平片 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 静脉静脉(jngmi)(jngmi)法胆道造影法胆道造影 经皮经皮肝穿刺胆管造影肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 CTCT、MRIMRI或或MRCPMRCP 术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影第十二页，共一百一十一页。123.3.核素扫描检查核素扫描检查4.4.胆道镜检查胆道镜检查 术中胆道镜检查术中胆道镜检查 术后胆道镜检查术后胆道镜检查 术后胆道镜取石术后胆道镜取石5.5.十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)引流引流第十三页，共一百一十一页。13胆道先天性畸形胆道先天性畸形l胆道闭锁胆道闭锁：黄疸、营养及发育不良、肝：黄疸、营养及发育不良、肝 脾肿大。脾肿大。l先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，：囊性扩张最常见，腹腹痛痛(f tn)(f tn)+腹部包块腹部包块+黄疸三联症。黄疸三联症。l治疗：尽早手术、肝移植术治疗：尽早手术、肝移植术第十四页，共一百一十一页。14发病率：发病率：国人国人15%15%，日本人，日本人18%18%，西方人西方人19%19%男男:女女=1:3=1:3 白种人：白种人：胆固醇结石多发胆固醇结石多发(du f)(du f)(du f)(du f)中国人：中国人：混合结石多发混合结石多发胆胆 石石 病病Cholelithiasis第十五页，共一百一十一页。15第十六页，共一百一十一页。16胆石分布：胆石分布：胆囊结石胆囊结石；胆总管结石胆总管结石；肝胆管结石；肝胆管结石；肝内外肝内外(niwi)(niwi)(niwi)(niwi)胆管结石胆管结石胆石分类：胆石分类：胆固醇结石占胆固醇结石占50%50%；胆红素结石占胆红素结石占37%37%混合性结石占混合性结石占7%7%；黑色素结石占黑色素结石占6%6%第十七页，共一百一十一页。17第十八页，共一百一十一页。18病因：综合因素病因：综合因素（一）胆汁成分改变（一）胆汁成分改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)：胆固醇胆固醇胆酸胆酸 微胶粒微胶粒卵磷脂卵磷脂 （micellemicelle）比例失调比例失调 胆固醇过饱和胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 成石性胆汁成石性胆汁第十九页，共一百一十一页。19（二）胆囊吸收作用胆囊吸收作用 胆囊胆囊胆囊胆囊 吸收吸收吸收吸收 pH Zeta pH Zeta pH Zeta pH Zeta电位电位电位电位(din wi)(din wi)(din wi)(din wi)micelle micelle micelle micelle 不稳定不稳定不稳定不稳定炎症炎症炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)胆盐胆盐胆盐胆盐 磷脂磷脂磷脂磷脂 迷走迷走迷走迷走N N N N切断切断切断切断(qi dun)(qi dun)(qi dun)(qi dun)、妊娠、梗阻、妊娠、梗阻、妊娠、梗阻、妊娠、梗阻 胆囊排空胆囊排空胆囊排空胆囊排空 胆固醇析出胆固醇析出胆固醇析出胆固醇析出 肝素肝素肝素肝素 zeta zeta zeta zeta电位电位电位电位第二十页，共一百一十一页。20 虫体、上皮、菌落虫体、上皮、菌落虫体、上皮、菌落虫体、上皮、菌落 结石核心结石核心结石核心结石核心（三）胆道感染（三）胆道感染（三）胆道感染（三）胆道感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖二酸葡萄糖二酸葡萄糖二酸葡萄糖二酸1.41.41.41.4内脂内脂内脂内脂 结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素 非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素+Ca+Ca+Ca+Ca（四）胆汁（四）胆汁（四）胆汁（四）胆汁(dnzh)(dnzh)(dnzh)(dnzh)中糖蛋白中糖蛋白中糖蛋白中糖蛋白 -胆石基质及网架胆石基质及网架胆石基质及网架胆石基质及网架（五）溶（五）溶（五）溶（五）溶 血血血血-非结合性胆红素非结合性胆红素非结合性胆红素非结合性胆红素（六）胆道梗阻（六）胆道梗阻（六）胆道梗阻（六）胆道梗阻-结石形成基本条件结石形成基本条件结石形成基本条件结石形成基本条件（七）饮食原因（七）饮食原因（七）饮食原因（七）饮食原因-高糖、高脂肪高糖、高脂肪高糖、高脂肪高糖、高脂肪HOHO2 2+第二十一页，共一百一十一页。21（八）（八）胰胆返流：胰胆返流：1 1、共同通路、共同通路(tngl)(tngl)(tngl)(tngl)为为解剖基础解剖基础2 2、胰管压力比胆、胰管压力比胆管压力高管压力高2 2-3 3倍倍3 3、胆盐激活胰酶、胆盐激活胰酶化学性炎症化学性炎症第二十二页，共一百一十一页。22证据：证据：证据：证据：1 1、肝脏不分泌消化酶，、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶胆汁无淀汾酶2 2、70%70%胆石病人胆汁有淀胆石病人胆汁有淀 粉酶粉酶3 3、X X线造影：胰液内标志线造影：胰液内标志 物逆流入胆管物逆流入胆管4 4、动物实验：胰液流向、动物实验：胰液流向(li xin)(li xin)(li xin)(li xin)胆胆 管侧返流后管侧返流后1-21-2周胆泥周胆泥 形成形成5 5、体外试验：胰液、体外试验：胰液+胆汁胆汁 有形成份有形成份 第二十三页，共一百一十一页。23症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)：2020 40%40%为静止性结石为静止性结石一半多呈慢性胆囊炎表现一半多呈慢性胆囊炎表现小结石梗阻小结石梗阻突发胆痛突发胆痛 （油食、夜间油食、夜间）结石嵌顿结石嵌顿急性胆囊炎，急性胆囊炎，胆胆囊穿孔囊穿孔胆囊结石胆囊结石Cholecystolithiasis第二十四页，共一百一十一页。24l胆囊结石临床表现：无症状胆囊结石临床表现：无症状-静止性结石静止性结石l急慢胆囊炎症状：急慢胆囊炎症状：l胆绞痛胆绞痛；l消化不良等胃肠道症状；消化不良等胃肠道症状；l胆囊积液；胆囊积液；l Mirizzi Mirizzi 综合症；综合症；l其它其它(qt)(qt)：黄疸胆管结石、：黄疸胆管结石、胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎、胆囊、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。第二十五页，共一百一十一页。25辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)：B B超、口服胆囊造影超、口服胆囊造影、CTCT、MRMR 第二十六页，共一百一十一页。26辅助检查：辅助检查：B B超超、口服口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)胆囊造影胆囊造影、CTCT、MRMR 第二十七页，共一百一十一页。27 开腹开腹开腹开腹 1 1 1 1、有症状、有症状、有症状、有症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)者行胆囊切除术者行胆囊切除术者行胆囊切除术者行胆囊切除术 LC LC LC LC (Laparoscopic Cholecystectomy)(Laparoscopic Cholecystectomy)治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：第二十八页，共一百一十一页。282 2 2 2、溶石药物溶石药物(yow)(yow)(yow)(yow)3 3 3 3、PTCDPTCD灌注灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)溶石溶石药药4 4 4 4、体外震波体外震波(zhnb)(zhnb)(zhnb)(zhnb)碎碎石石 开腹开腹开腹开腹治疗：治疗：1 1、有症状者行胆囊切除术、有症状者行胆囊切除术 LC LC 第二十九页，共一百一十一页。29第三十页，共一百一十一页。30第三十一页，共一百一十一页。31第三十二页，共一百一十一页。32第三十三页，共一百一十一页。33第三十四页，共一百一十一页。34第三十五页，共一百一十一页。35第三十六页，共一百一十一页。36第三十七页，共一百一十一页。37第三十八页，共一百一十一页。38第三十九页，共一百一十一页。39第四十页，共一百一十一页。40第四十一页，共一百一十一页。41第四十二页，共一百一十一页。42第四十三页，共一百一十一页。43第四十四页，共一百一十一页。44第四十五页，共一百一十一页。45分类分类:原发性原发性 继发性继发性特点特点:(1):(1)农村地区多农村地区多 (2)(2)易引起胆道梗易引起胆道梗阻胆总管结石阻胆总管结石 胆道感染胆道感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)病理变化病理变化1 1、胆管狭窄、胆管狭窄2 2、AOSCAOSC3 3、胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化出血倾向出血倾向4 4、胆石性胰腺炎胆石性胰腺炎 胆管胆管(dngun)(dngun)(dngun)(dngun)结石结石 （choledocholithiasis)choledocholithiasis)第四十六页，共一百一十一页。46临床表现临床表现1 1、Charcot Charcot 三联征：三联征：腹痛腹痛 寒战寒战(hnzhn)(hnzhn)(hnzhn)(hnzhn)高热高热 黄疸黄疸2 2、胃肠道反应、胃肠道反应(fnyng)(fnyng)(fnyng)(fnyng)3 3、WBCWBC 、直接胆、直接胆红素红素 、尿胆元、尿胆元(-)(-)、尿胆红素（尿胆红素（+）4 4 4 4、B B B B超超、PTCPTCPTCPTC、ERCPERCPERCPERCP、CTCTCTCT、MRMRMRMR第四十七页，共一百一十一页。47鉴别诊断鉴别诊断1 1、肾绞痛、肾绞痛(jio tn)(jio tn)(jio tn)(jio tn)2 2、肠梗阻、肠梗阻3 3、壶腹部癌或胰头癌、壶腹部癌或胰头癌第四十八页，共一百一十一页。48治疗：治疗：一、非手术疗法一、非手术疗法1 1、一般治疗、一般治疗纠正水电解质紊乱及纠正水电解质紊乱及酸中毒酸中毒抗生素抗生素、解痉、镇痛解痉、镇痛(zhn(zhn(zhn(zhn tn)tn)tn)tn)纠正出血倾向纠正出血倾向消炎利胆消炎利胆 33%Mgso4 33%Mgso4 利胆排石汤利胆排石汤利胆排石汤利胆排石汤：茵陈茵陈30 30 赤芍赤芍10 10 木木香香1010栀子栀子10 10 枳壳枳壳10 10 丹丹参参1515大黄大黄1515（后下）（后下）黄岑黄岑1515金钱草金钱草30 30 半夏半夏(bn(bn(bn(bn xi)xi)xi)xi)1010严重感染：严重感染：白花蛇舌草白花蛇舌草30 30 银银花花1010蛔虫：蛔虫：乌梅乌梅5 5枚枚 槟榔槟榔1515使君子使君子3030第四十九页，共一百一十一页。492 2、PTCDPTCD 对控制对控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)急性感染，缓急性感染，缓解病情有帮助解病情有帮助二、手术治疗二、手术治疗目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，引流胆道引流胆道指征：诊断明确，症状指征：诊断明确，症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)反复发作，反复发作，非非 手术疗法无效手术疗法无效第五十页，共一百一十一页。50术式：胆总管切开取石术式：胆总管切开取石 1 1、上、下端均通畅、上、下端均通畅T T管引流管引流 2 2、上通、上通下狭窄下狭窄胆肠内引流胆肠内引流或或 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 3 3、上端梗阻、上端梗阻肝内胆管切开，肝内胆管切开，肝胆肝胆(gndn)(gndn)(gndn)(gndn)管盘空肠管盘空肠Roux-yRoux-y吻合术吻合术第五十一页，共一百一十一页。51 术式：胆总管切开取石术式：胆总管切开取石 1 1、上、下端均通畅、上、下端均通畅TT管引管引流流 2 2、上通下狭窄、上通下狭窄胆肠内胆肠内 引流或引流或OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 3 3、上端梗阻、上端梗阻肝内胆管切肝内胆管切开，开，肝胆肝胆(gndn)(gndn)(gndn)(gndn)管盆空肠管盆空肠Roux-yRoux-y吻合术吻合术第五十二页，共一百一十一页。52第五十三页，共一百一十一页。53第五十四页，共一百一十一页。54第五十五页，共一百一十一页。55第五十六页，共一百一十一页。56第五十七页，共一百一十一页。57第五十八页，共一百一十一页。58第五十九页，共一百一十一页。59第六十页，共一百一十一页。60第六十一页，共一百一十一页。61第六十二页，共一百一十一页。62第六十三页，共一百一十一页。63第六十四页，共一百一十一页。64第六十五页，共一百一十一页。65 1 1、左肝比右肝多左肝比右肝多特殊性特殊性 2 2、取石困难、取石困难(kn nn)(kn nn)(kn nn)(kn nn)，残石率高（再次手术因），残石率高（再次手术因）3 3、常伴有胆管狭窄、常伴有胆管狭窄肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石（stonesinintrahepaticbileduct）病因复杂病因复杂病因复杂病因复杂:肝内感染肝内感染肝内感染肝内感染,胆汁胆汁胆汁胆汁淤积淤积淤积淤积,胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫 等等等等病理病理病理病理:肝外胆管结石的病肝外胆管结石的病肝外胆管结石的病肝外胆管结石的病 理改变理改变理改变理改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎胆管炎胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌 第六十六页，共一百一十一页。66间歇期：右上腹不适间歇期：右上腹不适急性期：急性期：患侧肝区痛，发冷发热患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管双侧胆管 受阻有黄疸受阻有黄疸(hungdn)(hungdn)(hungdn)(hungdn)。体体 征：肝脏不对称肿大、压痛征：肝脏不对称肿大、压痛 临床表现：临床表现：辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)：WBCWBC、B B超、超、PTCPTC、ERCPERCP、CTCT、MRMR 术中、术后胆道造影术中、术后胆道造影 术中、术后胆道镜术中、术后胆道镜第六十七页，共一百一十一页。67左肝内胆管左肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石第六十八页，共一百一十一页。68胆囊结石和肝内外胆管胆囊结石和肝内外胆管(dngun)(dngun)结石结石第六十九页，共一百一十一页。69胆总管下端胆总管下端(xidun)(xidun)结石和左肝内多发结石结石和左肝内多发结石第七十页，共一百一十一页。70术式：术式：1 1、肝内、肝内1-31-3级胆管切开取石级胆管切开取石肝胆肝胆(gndn)(gndn)(gndn)(gndn)管盘管盘 空肠空肠Roux-YRoux-Y吻合术吻合术 2 2、肝叶切除术：病变局限，肝萎缩肝叶切除术：病变局限，肝萎缩 3 3、肝实质切开取石（浅表层）、肝实质切开取石（浅表层）治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：1 1、手术、手术(shush)(shush)(shush)(shush)治疗：治疗：解痛、消炎解痛、消炎、利胆、排石利胆、排石 2 2、手术：、手术：原则：原则：1 1、取净结石，解除狭窄、取净结石，解除狭窄 2 2、切除局限性病肝、切除局限性病肝 3 3、选用合适内引流术、选用合适内引流术第七十一页，共一百一十一页。71第七十二页，共一百一十一页。72第七十三页，共一百一十一页。73第七十四页，共一百一十一页。74第七十五页，共一百一十一页。75第七十六页，共一百一十一页。76 一、急性一、急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)胆囊炎胆囊炎 （Acute CholecystitisAcute Cholecystitis）1.1.胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是结石引起是结石引起 2.2.细菌细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)感染：感染：逆行性；逆行性；血源性；血源性；肝源性肝源性 3.3.创伤、化学物刺激创伤、化学物刺激胆汁淤积胆汁淤积病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎9595急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎55第七十七页，共一百一十一页。77病病理理分分类类(fn(fn(fn(fn li)li)li)li)：1 1、单纯性、单纯性2 2、化脓性、化脓性3 3、坏疽性、坏疽性第七十八页，共一百一十一页。78l急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现：临床表现：女性女性(nxng)(nxng)男性男性，中年妇女多见，中年妇女多见；胆绞痛胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、右上腹阵发性疼痛、与饮食有与饮食有关关、牵涉痛；、牵涉痛；感染现象；感染现象；少数黄疸；少数黄疸；体格检查：压痛、腹膜刺激、体格检查：压痛、腹膜刺激、MurphyMurphy征征()、包块、包块辅助检查：辅助检查：WBC WBC、肝功能受损、胆红素、肝功能受损、胆红素BusBus。第七十九页，共一百一十一页。79急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎诊断：诊断：临床表现体征辅助检查。临床表现体征辅助检查。治疗：治疗：、单纯型单纯型：非手术疗法：非手术疗法(lio f)(lio f)(lio f)(lio f)：禁食、减压、消禁食、减压、消 炎、炎、利胆利胆 胆囊切除术胆囊切除术、化脓、坏疽型：手术：、化脓、坏疽型：手术：胆囊造瘘术胆囊造瘘术多在多在7272小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)内内进行进行第八十页，共一百一十一页。80急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因：胆汁淤滞、细菌感染病因：胆汁淤滞、细菌感染病理：与急性结石性胆囊炎相似病理：与急性结石性胆囊炎相似临床表现：临床表现：l男性男性 女性女性、发病率低、发病率低l与急性结石性胆囊炎相似与急性结石性胆囊炎相似诊断：临床表现诊断：临床表现BusBus治疗治疗(zhlio)(zhlio)：手术治疗为主手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术：胆囊切除、胆囊造口术第八十一页，共一百一十一页。81 二二、慢慢性性(mn(mn(mn(mn xng)xng)xng)xng)胆胆囊炎囊炎 Chronic Chronic Cholecystitis Cholecystitis 特点：特点：女性女性(nxng)(nxng)(nxng)(nxng)多见多见，9 9伴伴 结石，反复发作结石，反复发作第八十二页，共一百一十一页。82慢性胆囊炎慢性胆囊炎病因：病因：急性胆囊炎反复发作急性胆囊炎反复发作病理：胆囊慢性炎症病理：胆囊慢性炎症临床表现：临床表现：l急性胆囊炎发作史、消化道症状急性胆囊炎发作史、消化道症状l胆囊区压痛、胆囊区压痛、Murphy Murphy征征()诊断：临床表现诊断：临床表现BusBus（高脂餐）、口服胆（高脂餐）、口服胆 囊造影。囊造影。治疗：治疗：l伴有结石：手术切除伴有结石：手术切除(qich)(qich)胆囊胆囊l非结石性且非结石性且胆囊有功能者胆囊有功能者：保守治疗保守治疗第八十三页，共一百一十一页。83腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术第八十四页，共一百一十一页。84三、急性三、急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎 AOSC AOSC急性重症胆管炎急性重症胆管炎 ACSTACSTAOSCAOSC（acute obstructive suppurativeacute obstructive suppurative cholangitis cholangitis）ACSTACST（acute cholangitis of severeacute cholangitis of severe type type）第八十五页，共一百一十一页。85病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)：胆管梗阻胆管梗阻 肝细胞坏死肝细胞坏死 肝脓肿肝脓肿 胆内压胆内压（2.45kpa2.45kpa）细菌、毒素入血细菌、毒素入血 休克休克病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：、梗阻、感、梗阻、感染染第八十六页，共一百一十一页。86临床表现：临床表现：特点：发病急、进展特点：发病急、进展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)快、病情重、快、病情重、MOFMOF1.1.CharcotCharcot三三联联症症休休克克神神经经症症状状=ReynoldsReynolds五五联症联症2.2.上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大3.3.辅辅助助(fzh)(fzh)检检查查：WBC WBC、肝肝肾肾功功能能受受损损、代代谢谢紊乱、紊乱、BusBus检查可确诊检查可确诊第八十七页，共一百一十一页。87原则：解除梗阻，减压引流，控制感染原则：解除梗阻，减压引流，控制感染 、抗休克、抗休克：扩容；扩容；纠酸；纠酸；血管活性药物：血管活性药物：多巴胺、多巴胺、654-2654-2 、抗感染：、抗感染：经胆汁排泄，肾损害小经胆汁排泄，肾损害小 、激素应用：、激素应用：、支持疗法：、支持疗法：、胆道减压：、胆道减压：PTCDPTCD或或ENBDENBD暂时性减压暂时性减压 手术引流手术引流:简单、快速，简单、快速，达到引流目的达到引流目的(md)(md)(md)(md)即可即可 6 6、1-31-3个月后根据病情选择彻底手术个月后根据病情选择彻底手术治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：第八十八页，共一百一十一页。88经皮肝穿刺经皮肝穿刺(chunc)(chunc)(chunc)(chunc)胆道引流术（胆道引流术（PTCDPTCD）第八十九页，共一百一十一页。89原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎病因：自身免疫性疾病病因：自身免疫性疾病病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬 化、门脉高压、肝衰化、门脉高压、肝衰临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化诊断：临床表现诊断：临床表现ERCPERCP检查检查治疗：治疗：l保守治疗：对症、减黄治疗保守治疗：对症、减黄治疗l手术治疗：解除手术治疗：解除(jich)(jich)梗阻、肝移植梗阻、肝移植第九十页，共一百一十一页。90 （Biliasy ascariasisBiliasy ascariasis）第九十一页，共一百一十一页。91胆道蛔虫病胆道蛔虫病治疗治疗(zhlio)(zhlio)：1 1、预防为主；、预防为主；2 2、非手术治疗为主：、非手术治疗为主：解痉止痛解痉止痛；利胆驱虫；利胆驱虫；抗感染；抗感染；纤维十二指肠镜取虫纤维十二指肠镜取虫3 3、手术治疗指征：保守治疗无效、手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。出现并发症。第九十二页，共一百一十一页。92肝总管肝总管(znun)(znun)结石和胆道蛔虫症结石和胆道蛔虫症第九十三页，共一百一十一页。93胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)蛔虫症蛔虫症第九十四页，共一百一十一页。94胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症胆囊穿孔胆囊穿孔胆道出血胆道出血：上腹部周期性绞痛：上腹部周期性绞痛消消化道出血症状化道出血症状+黄疸黄疸(hungdn)(hungdn)(hungdn)(hungdn)胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎第九十五页，共一百一十一页。95第九十六页，共一百一十一页。96一、胆囊息肉和良性肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤1 1、胆囊息肉胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。无蒂，多为良性。手术指征：手术指征：直径超过直径超过1cm；年龄超过；年龄超过50岁；岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并单发病变；息肉逐渐增大；合并(hbng)胆囊结石等。胆囊结石等。2 2、胆囊腺瘤胆囊腺瘤：常见的常见的良性肿瘤。良性肿瘤。第九十七页，共一百一十一页。97胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变(bngbin)(bngbin)第九十八页，共一百一十一页。98 二二、胆囊癌、胆囊癌 （Gallbladder CarcinomaGallbladder CarcinomaGallbladder CarcinomaGallbladder Carcinoma）女女女女男男男男3-413-413-413-4160606060岁以上多见岁以上多见岁以上多见岁以上多见;7070707098989898伴胆囊石伴胆囊石伴胆囊石伴胆囊石;82828282为腺癌为腺癌为腺癌为腺癌;转移转移转移转移(zhuny)(zhuny)(zhuny)(zhuny)快，病程一快，病程一快，病程一快，病程一般般般般3 3 3 3 6 6 6 6个月个月个月个月特点特点特点特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)：第九十九页，共一百一十一页。99早期：慢性胆囊炎症状早期：慢性胆囊炎症状晚期：右上腹痛，晚期：右上腹痛，纳差，消瘦纳差，消瘦(xioshu)(xioshu)(xioshu)(xioshu)，贫血，贫血 黄疸，发热，腹水黄疸，发热，腹水，右上腹包块，右上腹包块临床表现：临床表现：第一百页，共一百一十一页。100 、超；、胆囊造影；、超；、胆囊造影；、；、磁共振；、；、磁共振；、腹腔镜；、剖腹、腹腔镜；、剖腹(pu f)(pu f)(pu f)(pu f)探查。探查。辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)诊断：诊断：治疗：治疗：早期早期胆囊切除；胆囊切除；晚期晚期(wnq)(wnq)(wnq)(wnq)胆囊胆囊肝部分切除肝部分切除第一百零一页，共一百一十一页。101胆囊胆囊胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)腺癌腺癌腺癌腺癌第一百零二页，共一百一十一页。102 特点：特点：、左右肝管开口处左右肝管开口处 占占5050-75%-75%、生生长长(shngzhng)(shngzhng)(shngzhng)(shngzhng)慢慢，转转移迟移迟病因：不明病因：不明 三三、胆管癌、胆管癌 （Bile duct carcinomaBile duct carcinoma）第一百零三页，共一百一十一页。103临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：早期无症状；早期无症状；晚期：梗阻性黄疸，肝大、晚期：梗阻性黄疸，肝大、胆囊肿大、胆道感染胆囊肿大、胆道感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)、辅助检查：辅助检查：B B超、超、PTCPTC、ERCPERCP、CT CT均有帮助均有帮助第一百零四页，共一百一十一页。104治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：、放疗、放疗(fn lio)(fn lio)(fn lio)(fn lio)、化疗、化疗肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)(dngun)(dngun)与与空肠吻合空肠吻合内支架引流内支架引流、根治性切除、根治性切除、根治性切除、根治性切除、姑息性手术：、姑息性手术：、姑息性手术：、姑息性手术：第一百零五页，共一百一十一页。105肝门部胆管肝门部胆管(dngun)(dngun)肿瘤肿瘤第一百零六页，共一百一十一页。106第一百零七页，共一百一十一页。107右肝管胆管癌右肝管胆管癌第一百零八页，共一百一十一页。108右肝管胆管癌行半肝切除术右肝管胆管癌行半肝切除术第一百零九页，共一百一十一页。109第一百一十页，共一百一十一页。110内容(nirng)总结胆道疾病。输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁。先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，腹痛+腹部包块+黄疸三联症。小结石梗阻突发胆痛。结石嵌顿急性胆囊炎，胆囊穿孔。大黄15（后下）黄岑15。2、上通下狭窄胆肠内引流或。3、上端梗阻肝内胆管切开，。术式：1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管盘。特点：。9伴。、胆道减压：PTCD或ENBD暂时性减压。晚期(wnq)胆囊肝部分切除。110第一百一十一页，共一百一十一页。