学术讨论—精神病学概论(1).ppt

精神病学(jnshnbnxu)概论广东省粤北第三人民(rnmn)医院梁军林主任医师第一页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁精神病学（Psychiatry)定义：研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律(gul)以及治疗和预防的学科。第二页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁一方面，精神病学的研究对象愈来愈局限于精神分裂症等严重精神疾病，而忽略了为数(wish)更多的神经症、人格障碍和心身疾病等问题；第三页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁另一方面，精神病学的服务范围，愈来愈限制于精神病院之内，仅着眼于精神病的诊断与治疗，而忽视了环境和社区在精神医学中的作用，并造成(zochn)了精神病学和其他临床学科的分离。第四页，共五十八页。概念(ginin)的变迁而目前，精神病学的服务对象已从传统的重性精神病（如精神分裂症等）向轻性精神障碍（如神经症、适应不良行为等）转变；服务模式也从封闭式管理向开放式或半开放式管理转变；由于新的抗精神病药物出现，精神障碍患者的预后大为改观，对康复和预防复发更加重视。所以，传统的精神病学概念遭到了挑战，逐渐被新的范围更广泛(gungfn)、内容更丰富的精神医学所取代。第五页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁精神医学(psychologicalmedicine)：是临床医学(lnchunyxu)的一个分支，其包括传统的精神病学和广义的精神卫生两个方面。第一是研究各类精神疾病的发病原因、发生机制、临床表现、治疗和预防。第二是研究心理社会因素对人体健康和疾病的作用和影响。第六页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁概念的变迁来自(liz)于医学模式的转变。自20世纪50年代以来，传统的生物医学模式已经向生物心理社会医学模式转变。第七页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁生物医学模式的缺陷：疾病被认为完全可用偏离正常的可测量的生物变量来说明，在它的框架内没有给疾病的心理社会和行为方面留下(lixi)余地。第八页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁新模式强调医学对象是完整的、社会的“人”。“人”是生活在一定自然、社会、文化环境中，具有复杂心理活动的生物；“人”又可看作由许多连续的功能平面（系统、器官、细胞、亚细胞、分子等等）构成(guchng)的，并向外界开放的系统。第九页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁社会环境刺激心理活动生物学中介(zhngji)机制影响机体各个平面的功能状态。第十页，共五十八页。一、概念(ginin)的变迁WHO提出健康的新概念：健康不仅是没有疾病和不感到虚弱，而且还应该是精神、躯体方面和社会生活都感觉良好。感觉良好是精神方面的动力状态，其特征是个体的能力、需要、期望与环境需求机会之间的合理(hl)和谐状态。就是要求达到心身全面健康，这就导出了精神卫生的概念。第十一页，共五十八页。二、精神障碍的概念(ginin)精神(jngshn)障碍定义：是一类具有诊断意义的精神(jngshn)方面的问题，特征是认知、情绪、行为方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。精神障碍包括的范围很广，既包括重性精神病，也包括轻性精神障碍。精神障碍的表现就是精神症状。第十二页，共五十八页。举个例子（一个(y)病人的日记）我脑子里的声音(shngyn)已经存在有23个月的时间了，只是感觉自己陷入一场似游戏又非游戏时间当中，我想把今天的事情完整地记下来，可是不知从那里来的声音(shngyn)似乎控制了我的思维、思想、行动，似乎跟外界失去了正常的联系。这种声音(shngyn)使我时而正常，时而不正常，这段时间不知别人对我的感觉如何，?第十三页，共五十八页。举个例子(lzi)（一个病人的日记）我自己的感觉有如掉入地狱，有时又有某些情感、名利、情欲带入另一个世界，时而悲伤，时而喜悦(xyu)，它昼夜不停地把自己过去的事情反来复去的讲述，有时正，有时反，有时是持续很长时间的漫骂，有时又是持续重复一两个单词、一两句话，我不知这种声音持续多久，这种声音使我感觉思维完全停顿，脑筋接受不了任何东西。第十四页，共五十八页。举个例子（一个病人(bngrn)的日记）今天早上一睁开眼睛，那个声音停顿了几秒钟又来了，具体什么声音我也不是很清楚（它现在在耳边讲话，似乎(sh)跟自己的思维一样）。旁人是体会不到的，我只能记一点是一点。括号里面是它的声音，括号外面的是我自己的声音，它完全有能力使自己的思维跟它设计的一样，这个声音确实影响了我的生活，我原有的思想，我讨厌这种声音，但又摆脱不了。第十五页，共五十八页。精神(jngshn)症状精神症状不正常的精神活动。“正常”一词很常用，但要作出定义却不容易，它含有许多定义或概念。在医学上，正常有时是健康的同义词，但健康一词也有不同的定义，过去认为没有病就是健康，现在认为健康是“精神、躯体以及社会(shhu)生活都处于良好状态（WHO的定义）。第十六页，共五十八页。精神活动是否(shfu)正常的评价统计学的概念（在同一环境背景下，大多数人的表现就是正常(zhngchng)）对比的概念（横向比较和纵向比较）社会的评价（对社会生活是否有利）第十七页，共五十八页。三、精神障碍的流行病学(lixnbnxu)与疾病负担流行病学的一个重大目标是，如何降低精神疾病的发病率，减少新发病人数，既病因预防，仍旧(rngji)是迄今远未解决的问题。第十八页，共五十八页。1980年以后(yhu)国内外精神分裂症患病率的研究时间(年)国家/地区 患病率%患病率类别(libi)Weissman&Myers1980美国0.4时点Nandi1981印度0.22时点Dilling&Weyerer1984德国0.39时点陈昌惠等1985中国,12个地区0.48时点Weissman&Myers1985美国1.3终身Widerlov1989瑞典0.070.5终身Lee1990韩国0.310.54终身陈昌惠等1998中国,7个地区0.66终身第十九页，共五十八页。WHO、世界银行、美国哈佛大学（1990、1998、2020）对中国神经(shnjng)精神疾病负担估算的（DALYS%）参考值疾病1990年1998年对2020年的预测神经精神疾病14.215.115.5抑郁症6.25.97.3双相障碍1.81.91.9精神分裂症1.31.21.2强迫症1.11.31.2痴呆0.70.81.3酒精中毒0.70.80.7恐惧症0.50.60.6癫痫0.40.40.4药物依赖(yli)-0.1-精神创伤后应激障碍-0.2-其他1.30.91.1自伤或自杀3.94.24.7第二十页，共五十八页。四、现代(xindi)精神医学的发展史（一）生物医学模式：与内科学的疾病概念发展一样，现代精神病学诞生的开始，就希望按照生物医学模式来认识精神疾病的。这一模式认为，精神疾病也与躯体疾病一样，以结合在一起的症状群来表示一种特殊疾病，每一症状群表明一种基本(jbn)病因，从而提出一种合乎逻辑的治疗方法。第二十一页，共五十八页。四、现代(xindi)精神医学的发展史20世纪初，E.Kraepelin按照这个观点，对大量精神病人的行为表现仔细进行了分类，并从大量精神病人的症状和转归中，寻找其共同特征。结果他认定一类表现为孤独、幻觉与意志障碍(zhngi)的一些患者，称为“早发性痴呆”（后来由E.Bleuler改名为“精神分裂症”）；而另一类情绪抑郁与情绪高涨的周期发作的患者，则属于躁狂抑郁症。第二十二页，共五十八页。E.Kraepelin(18551929)第二十三页，共五十八页。四、现代(xindi)精神医学的发展史1906年血清华氏反应发现后，使当时甚为猖獗的麻痹性痴呆与梅毒的关系得以肯定，1911野口氏在这些患者的脑中发现了梅毒螺旋体，真正(zhnzhng)明确了麻痹性痴呆的病因。如Kraepelin的同事Alzheimer通过神经病理学的研究发现，把脑动脉硬化和老年性痴呆这两大类发生于老年期以痴呆为主要表现的精神疾病，正确地区分开来。第二十四页，共五十八页。四、现代精神(jngshn)医学的发展史许多研究者尽力探索精神分裂症和躁狂抑郁症的器质性病因，大多以神经化学和药理学为研究手段，提出了很多假说，虽然没有实质性的突破，但也带动了精神药物的研制和发展，诞生(dnshng)了一大批有效的治疗药物，使精神医学的治疗面目一新。第二十五页，共五十八页。四、现代精神(jngshn)医学的发展史（二）心理动力学模式19世纪末期，在精神疾病的探索方面，由于(yuy)生物医学模式进展不多，有许多研究者便着手另辟新径，以冀“柳暗花明”。其中S.Freud倡导的心理动力模式“精神分析学说”最具影响。第二十六页，共五十八页。精神分析代表(dibio)人物S.Freud(18561939)第二十七页，共五十八页。四、现代(xindi)精神医学的发展史他们认为正常人与精神病人的行为表现是意识与潜意识、欲望驱动或本能矛盾冲突(chngt)的结果。Freud认为这种矛盾冲突(chngt)是从婴儿期就开始的，根源于生物本能欲望要求对社会限制约束的强烈反抗斗争。以后的许多精神动力学者对Ferud的经典精神分析学说作了许多修正，但他们都全部保留了本能驱动的矛盾冲突(chngt)是精神疾病的主要原因的观点。第二十八页，共五十八页。四、现代精神(jngshn)医学的发展史（三）行为模式在Freud创立和发展精神分析学说(xushu)的同时，J.Watson在美国提出了行为主义学说(xushu)，一种强调“学习”作用的心理学模式出现了。他们认为对精神疾病的了解应集中在可观察的行为方面，而不是内心隐藏心理矛盾的潜意识方面。精神疾病是“不良学习”的结果。他们认为隐藏内心的欲望驱动和心理矛盾冲突是不能进行科学研究的，心理学研究的适宜对象应是行为反应，这是可以测量记录的，而且引起反应的刺激，也是可以进行观察记录的。第二十九页，共五十八页。四、现代精神(jngshn)医学的发展史（四）社会学模式(msh)第一次世界大战以后,精神疾病的社会学观点开始得以发展，精神疾病不仅造成对社会的危害，而且社会本身对精神疾病也有重要的影响。这一模式从精神疾病分布的流行学中得到支持。精神疾病的命名也受这一模式的影响，特别是人格障碍问题，许多症状与其说是心理病理性的，不如说是社会病理性的。如酒依赖在过去西方国家被认为是犯罪行为，由于社会观点的变化，现已被作为一种疾病而送医院治疗。还有同性恋问题和药物依赖问题。第三十页，共五十八页。四、现代精神(jngshn)医学的发展史（五）整体论观点精神疾病的种类繁多，各种因素在不同的精神疾病所起的作用并不相同，因此也不可能(knng)有单一的绝对模式适用于精神医学的全部内容。“人”既不是由各种零件组合起来的生物机器，也不是单纯由内部力量驱动的心理系统，更不是对社会环境刺激的被动的反应器。第三十一页，共五十八页。四、现代精神(jngshn)医学的发展史生物精神医学模式尽管还不够完善，但对某些精神疾病的病因，如梅毒所致的麻痹性痴呆、风疹引起的精神发育迟滞是无可争辩的。以DNA重组技术的基因诊断法对Huntington舞蹈病在发病(fbng)前诊断已有初步的结果。遗传、生化在精神分裂症与情感性精神病的病因研究探索上，虽尚属于研究阶段，未能取得肯定的结果，但研究的发现提示，是有可能找到第三十二页，共五十八页。四、现代(xindi)精神医学的发展史生物学基础(jch)的。从治疗的角度看，现代的精神药物，尽管缺点尚多，然而毕竟提供了十分重要的治疗手段。药物依赖及酒精中毒，固然可能与生物学因素有些关系，但心理社会因素可能起着更为重要的作用。美国在越南战争时期的大麻流行，我国在解放以后鸦片成瘾绝迹，改革开放后的毒品流行，足于证明社会环境因素在这类精神疾病中的重要性。第三十三页，共五十八页。四、现代(xindi)精神医学的发展史心理动力学模式的解释观点，尽管不够精确，但有启发性，要我们更重视心理病理学，重视心理治疗和社会治疗。行为学模式有助于理解某些精神症状的发生(fshng)，它们是“学习”获得的，并可通过相反的步骤予以削除（行为治疗），如恐怖症的行为治疗，效果肯定，又无损伤。第三十四页，共五十八页。五、我国精神(jngshn)医学的发展概况第三十五页，共五十八页。我国首度公布(gngb)中国人的八大自杀危险因素2002年“北京心理危机研究与干预中心”为我国成立的第一家专门研究自杀的专业机构。首度公布中国人的八大自杀危险因素。我国的自杀特征与其他国家有很大不同农村自杀率是城市的3倍，女性(nxng)自杀率高于男性。该中心的主要目的就是减少自杀和自杀未遂的发生，并在随后的8年内将全国总自杀率降低20%。也就是说，我国每年将会平均挽救5万至6万人的生命，预防40万人自杀未遂。第三十六页，共五十八页。中国(zhn u)人的八大自杀危险因素抑郁程度重、有自杀未遂史、死亡当时急性应激强度大、生命质量低、慢性(mn xng)心理压力大、死前两天有严重的人际关系冲突、有血缘关系的人有过自杀行为、朋友或熟人有自杀行为。第三十七页，共五十八页。中国人的八大自杀(zsh)危险因素自杀的危险性随着暴露危险因素的数目增多而显著增加，暴露上述(shngsh)1个危险因素或不暴露危险因素的265例中没有一个死于自杀，而暴露上述(shngsh)2至3个危险因素者中30%、暴露上述(shngsh)6个或更多危险因素者中，有96%死于自杀。第三十八页，共五十八页。六、研究(ynji)精神病学的方法生物学方法：分子(fnz)遗传学、神经生物学、精神药理学、神经内分泌和免疫学心理学方法：医学心理学、行为医学、心身医学社会医学第三十九页，共五十八页。七、精神病学(jnshnbnxu)分支现代分类：社会精神病学(jnshnbnxu)、司法精神病学(jnshnbnxu)儿童、老年精神病学精神药理学、精神病理学生物精神病学会诊-联络精神病学第四十页，共五十八页。八、精神病学(jnshnbnxu)-脑的科学精神活动脑的活动精神障碍脑的障碍（从功能-结构(jigu)的障碍）脑的障碍遗传因素、神经发育缺陷、激素变化、心理社会因素（应激）第四十一页，共五十八页。八、精神病学(jnshnbnxu)-脑的科学脑是一个高度复杂的有机体。脑的复杂性更在于其结构与化学活动处于变化之中（可塑性，Plasticity）。脑的神经化学也非常复杂。神经元的电信号在突触处转化为化学信号，然后又转化为电信号。在这些转化的过程当中，神经递质起着关键(gunjin)的作用。第四十二页，共五十八页。八、精神病学(jnshnbnxu)-脑的科学脑内的神经递质有100多种，可以大致(dzh)上分为两大类：一类为小分子，如单胺类（去甲肾上腺素、多巴胺、5羟色胺）。另一类为大分子，如内源性阿片肽、P物质等。第四十三页，共五十八页。多巴胺（DA）及其受体是精神医学研究是为广泛的神经递质和受体之一。研究表明，精神分裂症的阳性症状（幻觉、妄想等）可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关；而阴性症状（情感淡漠、意志减退等）则可能为皮层内、尤其是前额叶皮质(pzh)DA功能相对低下所致。八、精神病学(jnshnbnxu)-脑的科学第四十四页，共五十八页。八、精神病学(jnshnbnxu)-脑的科学研究发现，5HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付(yngf)应激、活动减少等密切相关；而5HT功能增高与躁狂症的发病有关。第四十五页，共五十八页。第四十六页，共五十八页。第四十七页，共五十八页。第四十八页，共五十八页。九、精神障碍的病因学1、精神障碍的生物学因素遗传与环境因素：经过对所谓的“功能性精神障碍(zhngi)”进行的家族聚集性研究，包括从了解这些障碍(zhngi)的遗传方式、遗传度到基因扫描等，共同的结论是：这些疾病具有遗传性，是基因将疾病的易感性一代传给一代。第四十九页，共五十八页。九、精神障碍的病因学Huntington舞蹈病单基因(jyn)遗传疾病代代相传。绝大多数的精神障碍多基因遗传性疾病多个基因相互作用，使危险性增加环境因素参与产生疾病。第五十页，共五十八页。九、精神障碍的病因学基因的相互作用增加了疾病的危险性，但是每一单个基因所起的作用有限(yuxin)，这给找到确切的致病基因带来了很大的困难。但是，发现与疾病发生关系最为密切的环境因素似乎比较容易，因此，改变导致疾病的环境因素，将是当前预防精神障碍的重点。第五十一页，共五十八页。九、精神障碍的病因学2、感染如神经梅毒神经系统的退行性变痴呆、精神病性症状及麻痹。HIV感染进行性认知(rnzh)行为损害记忆力下降、情感淡漠，表现为缄默症、痴呆。病毒感染脑炎、脑膜炎。第五十二页，共五十八页。九、精神障碍的病因学3、应激急性应激反应、创作后应激障碍原因应激原慢性(mnxng)应激，适应障碍诱因精神分裂症、心境障碍等第五十三页，共五十八页。九、精神障碍的病因学4、人格特征人格特征与神经症、心身疾病、酒精药物滥用明显相关。人格明显偏离正常，适应不良人格障碍。人格障碍与精神障碍的关系十分(shfn)密切，常常以共病的方式出现。第五十四页，共五十八页。十、精神(jngshn)医学发展的几点趋势疾病的认识模式：由单一的生物学模式向生物-心理-社会模式转变；疾病范畴：由专注于重性精神病向轻性精神障碍（心理行为问题）、重性精神病并举的方向变化；功能性疾病观念向脑的疾病观念转变；生物技术(jsh)和影像学技术(jsh)在精神障碍的病因、病理、治疗研究中日益发挥主导作用；第五十五页，共五十八页。十、精神(jngshn)医学发展的几点趋势精神病学与神经科学、内分泌、免疫学的有机结合日益密切；会诊联络精神病学发展，心理精神科医生逐渐参与临床各科的防治工作；精神疾病的干预从仅仅追求临床症状缓解向疾病预防和精神康复（心理社会性康复）、提高生活质量两个方向发展；精神疾病患者的管理模式日趋人性化；精神科专业(zhuny)从业者的地位将逐步提高。第五十六页，共五十八页。临床医生最关注的几个(j)问题精神(jngshn)疾病带来的负担与精神(jngshn)康复精神疾病的诊断（共病、多轴）精神药物的发展趋势精神疾病的疗效评估精神卫生立法第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结精神病学概论。精神医学(psychological medicine)：是临床医学的一个分支，其包括传统(chuntng)的精神病学和广义的精神卫生两个方面。概念的变迁来自于医学模式的转变。以后的许多精神动力学者对Ferud的经典精神分析学说作了许多修正，但他们都全部保留了本能驱动的矛盾冲突是精神疾病的主要原因的观点。他们认为对精神疾病的了解应集中在可观察的行为方面，而不是内心隐藏心理矛盾的潜意识方面第五十八页，共五十八页。