感染性疾病的炎症指标解读.pptx

感染性疾病相关的炎性指标感染性疾病相关的炎性指标临床问题临床问题l部分感染缺乏特异的临床症状，部分发热患者可能未有感染部分感染缺乏特异的临床症状，部分发热患者可能未有感染l有时较难区分细菌与其他病原微生物感染有时较难区分细菌与其他病原微生物感染l微生物学上对感染的检测阳性率低，或需要较长时间才获得结果微生物学上对感染的检测阳性率低，或需要较长时间才获得结果l微生物培养不一定能反映感染的严重程度微生物培养不一定能反映感染的严重程度 过度使用抗生素过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长使用抗生素疗程过长 病人：抗生素耐药，院内感染病人：抗生素耐药，院内感染 医院：住院时间长，增加成本医院：住院时间长，增加成本解决问题解决问题1.1.寻找有效指标协助临床判断寻找有效指标协助临床判断 2.2.增加临床细菌感染诊断的准确性增加临床细菌感染诊断的准确性3.3.更早作出适当的治疗决定更早作出适当的治疗决定感染指标：感染指标：CRPCRP、PCTPCTC C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）主要内容主要内容uCRPCRP的介绍及影响因素的介绍及影响因素uCRPCRP的临床意义的临床意义CRPCRP结构结构CRPCRP由含有五由含有五个相同的未糖个相同的未糖基化的多肽亚基化的多肽亚单位组成，每单位组成，每个亚单位含有个亚单位含有187187个氨基酸，个氨基酸，这些亚单位间这些亚单位间通过非共价键通过非共价键连结成环状的连结成环状的五聚体，并有五聚体，并有一个链间二硫一个链间二硫键键。CRPCRP19301930年，年，TillettTillett和和FrancisFrancis首次在急性大叶性肺炎患首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在者的血清中发现一种能在CaCa2+2+存在时与肺炎球菌细胞存在时与肺炎球菌细胞壁中的壁中的C-C-多糖发生特异性结合反应的物质。多糖发生特异性结合反应的物质。19411941年，年，AveryAvery等测知它是一种蛋白质，故称为等测知它是一种蛋白质，故称为C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)。后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了期血清中都测到了CRPCRP，于是人们认为，于是人们认为，CRPCRP是组织损是组织损伤的一种非特异性反应。伤的一种非特异性反应。进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中急性时相蛋白，其中CRPCRP是急性时相蛋白中变化最显著是急性时相蛋白中变化最显著的一种。的一种。CRPCRP在正常人血清中其含量极微，在组织受到在正常人血清中其含量极微，在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRPCRP可以在数小时内急可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，剧上升，可增高数倍或数百倍，2-32-3天达峰值，待病情天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。改善时逐渐下降，恢复正常。CRPCRP影响因素影响因素CRPCRP可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且CRPCRP不不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质。因而它优于其它急性期的反应物质。CRPCRP是炎症和组织损伤的一种非特异性反应产物。是炎症和组织损伤的一种非特异性反应产物。细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤，组织损伤，CRPCRP可以在数小时内急剧上升。可以在数小时内急剧上升。CRPCRP的临床意义的临床意义CRPCRP被应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高见于：被应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高见于：1.1.组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如类风湿关节炎、全身性血管炎、风湿性多肌痛；如类风湿关节炎、全身性血管炎、风湿性多肌痛；2.2.术后感染及并发症的指标：手术后病人术后感染及并发症的指标：手术后病人CRPCRP升高，术后升高，术后7-107-10天天CRPCRP水平应下降，如水平应下降，如CRPCRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞；栓栓塞；3.3.细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清患者血清CRPCRP升高，而病毒性感染则多数不升高。升高，而病毒性感染则多数不升高。评估疾病活动性评估疾病活动性CRPCRP为为10105050mg/Lmg/L表示轻度炎症。表示轻度炎症。CRPCRP升至升至100100mg/Lmg/L表示疾病较重。表示疾病较重。CRP100mg/LCRP100mg/L表表示示严严重重的的疾疾病病过过程程，常常有有细细菌菌感感染染的的存存在。在。血浆血浆CRPCRP的测定，可用来作为疗效监测：的测定，可用来作为疗效监测：根据根据CRPCRP水平的变化来决定抗菌药物的剂量。水平的变化来决定抗菌药物的剂量。在在CRPCRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断抗菌药物治疗。在在高高危危人人群群缺缺少少微微生生物物学学诊诊断断依依据据时时，作作为为抗抗生生素素治治疗的指引。疗的指引。临床意义临床意义外科外科患患者者施施行行手手术术后后24247272h h，血血中中CRPCRP水水平平明明显显升升高高，约约在在第第5 57 7天恢复正常。天恢复正常。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。对对中中、大大手手术术患患者者，在在术术前前和和术术后后3 37 7天天各各做做常常规规检检测测一次。一次。凡凡术术后后5 57 7天天CRPCRP仍仍持持续续高高水水平平者者，理理应应怀怀疑疑合合并并感感染染，并配合治疗作随访监测。并配合治疗作随访监测。临床意义临床意义内科内科 肺肺炎炎：CRPCRP100mg/L100mg/L，强强烈烈提提示示细细菌菌感感染染，如如化化脓脓性性支支气管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不会超过气管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不会超过5050mg/Lmg/L。心心血血管管病病，在在痛痛疼疼开开始始后后数数小小时时内内，CRPCRP升升高高，3-3-4 4d d达高峰，在达高峰，在CK-MBCK-MB回到正常后回到正常后7-107-10d d也降至正常。也降至正常。临床意义临床意义儿科儿科小儿发热：小儿发热：患病超过患病超过1212h h，CRPCRP显著显著4040mg/Lmg/L应关注为细菌性感染。应关注为细菌性感染。脑膜炎：脑膜炎：CRPCRP20mg/L20mg/L提示为细菌感染的可能。提示为细菌感染的可能。100100mg/Lmg/L时具有细菌感染诊断价值。时具有细菌感染诊断价值。结脑结脑CRPCRP在在20-6020-60mg/Lmg/L。成功的治疗可使成功的治疗可使CRPCRP在一周内降至正常。在一周内降至正常。临床意义临床意义妇产科妇产科盆腔炎和子宫附件炎，盆腔炎和子宫附件炎，CRPCRP值升高值升高 盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。诊断胎膜早破宫内感染诊断胎膜早破宫内感染.胎胎膜膜早早破破时时，如如母母亲亲CRPCRP在在产产前前6-196-19h h超超过过5050mg/Lmg/L可可作作为出现为出现AISAIS（羊膜感染综合征）的标准；（羊膜感染综合征）的标准；产后第一天出现的产后第一天出现的AISAIS的的CRPCRP将比正常分娩时高出将比正常分娩时高出2-32-3倍。倍。降钙素原（降钙素原（PCTPCT）主要内容主要内容u降钙素原的概况降钙素原的概况uPCTPCT的参考值及影响因素的参考值及影响因素uPCTPCT的临床意义的临床意义u小结小结PCTPCT的发现的发现 19931993年，法国学者（年，法国学者（Assicot MAssicot M）第一个发现）第一个发现PCTPCT在严重在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。PCTPCT来源来源PCTPCT代谢代谢2-3h2-3h开始升高，开始升高，6-12h6-12h快速快速升高，升高，24h24h达到峰值，达到峰值，2-3d2-3d正常正常半衰期：半衰期：25-30h25-30h，且不受，且不受肾功影响肾功影响血浆和血清中均易检测，血浆和血清中均易检测，且在体内外都很稳定且在体内外都很稳定PCTPCT检测检测目前，检测目前，检测PCTPCT的实验室方的实验室方法有很多，不仅可以定性，法有很多，不仅可以定性，亦可以定量。亦可以定量。德国德国BRAHMSBRAHMS公司开发的双公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常抗体夹心免疫发光法最常用用样本量：样本量：20ul20ul血浆或血清血浆或血清孵育：半定量孵育：半定量30min30min，定量，定量2h2h对象对象 PCTPCT（ng/mlng/ml）健康人健康人 0.0.0505慢性炎症反应性和自身免疫性疾病慢性炎症反应性和自身免疫性疾病 0.50.5病毒感染病毒感染 1-21-2轻微至中度局部细菌感染轻微至中度局部细菌感染 0.50.5严重细菌感染、脓毒血症、严重细菌感染、脓毒血症、MODS MODS 0.50.5（常为（常为10-10010-100）不同人群血浆不同人群血浆PCTPCT的的参考参考水平水平Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154 当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭（脏器功能衰竭（MODSMODS）时）时PCTPCT在血浆中的水平升高。在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时自身免疫、过敏和病毒感染时PCTPCT不会升高或仅轻不会升高或仅轻度增高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢度增高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。性炎症不会导致其升高。PCTPCT的影响因素的影响因素PCTPCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCTPCT水水平的因素包括：平的因素包括：被感染器官的大小和种类被感染器官的大小和种类细菌的种类细菌的种类炎症的程度炎症的程度免疫反应的状况免疫反应的状况PCTPCT的临床意义的临床意义呼吸系统呼吸系统引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体，因此病原体，因此PCTPCT水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的种类、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。种类、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。不是所有细菌性肺炎患者不是所有细菌性肺炎患者PCTPCT水平都增高，因此水平都增高，因此PCTPCT正常或轻度增高正常或轻度增高不能完全排除细菌性肺炎。不能完全排除细菌性肺炎。初始初始PCTPCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。志。摘自摘自PCT急诊临床应用专家共识急诊临床应用专家共识PCTPCT的临床意义的临床意义细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎对于存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置对于存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特异性感染症状的患者，如异性感染症状的患者，如PCTPCT水平升高，需要考虑水平升高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。细菌性心内膜炎的可能。PCTPCT诊断心内膜炎的最适界值为诊断心内膜炎的最适界值为2-3ng/ml2-3ng/ml。PCTPCT的临床意义的临床意义急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的PCTPCT通常高于通常高于0.5ng/ml0.5ng/ml，病毒性脑，病毒性脑膜炎和局灶性感染膜炎和局灶性感染PCTPCT一般不升高。一般不升高。如以如以PCT5ng/mlPCT5ng/ml为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为的敏感度为94%94%，特异性为，特异性为100%100%。如临床怀疑脑膜炎且如临床怀疑脑膜炎且PCTPCT水平增高，建议行抗生素水平增高，建议行抗生素治疗；治疗；如如PCTPCT正常，而其他证据支持细菌性脑膜炎诊断，正常，而其他证据支持细菌性脑膜炎诊断，也应开始抗生素治疗；也应开始抗生素治疗；如连续监测如连续监测PCTPCT持续阴性，且其他支持诊断证据不持续阴性，且其他支持诊断证据不足，可考虑停用抗生素。足，可考虑停用抗生素。PCTPCT的临床意义的临床意义病毒感染病毒感染PCTPCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml1-2ng/ml。PCT PCT的临床意义的临床意义真菌感染真菌感染诊断价值有限：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶诊断价值有限：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及NENE减少合并减少合并真菌感染时患者的真菌感染时患者的PCTPCT不升高。不升高。长时间抗生素治疗后长时间抗生素治疗后PCTPCT不能恢复至正常范围的感染不能恢复至正常范围的感染患者要考虑合并真菌感染的可能。患者要考虑合并真菌感染的可能。PCTPCT的临床意义的临床意义非感染性疾病非感染性疾病外科手术和创伤外科手术和创伤术后术后1-21-2天达峰值，峰值可达天达峰值，峰值可达2ng/ml2ng/ml，持续时间较短，持续时间较短；小型手术和轻微创伤一般低于；小型手术和轻微创伤一般低于0.5ng/ml0.5ng/ml；术后或；术后或创伤后的创伤后的PCTPCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，增高也可能是并发感染或脓毒症所致，术后术后PCT 5ng/mlPCT 5ng/ml是出现并发症的预测因素。是出现并发症的预测因素。器官移植器官移植肝移植术后第肝移植术后第1 1天就开始监测；天就开始监测；心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为2ng/ml2ng/ml；肾移植不推荐常规检测。肾移植不推荐常规检测。PCTPCT的临床意义的临床意义非感染性疾病非感染性疾病肾功能不全肾功能不全严重肾功能不全（肌酐清除率严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min25ml/min）的患者，）的患者，建议使用建议使用0.5-1.5ng/ml0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。作为脓毒症的诊断界值。PCTPCT增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症。增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症。肿瘤肿瘤平均水平平均水平0.5ng/ml0.5ng/ml，但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺，但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，可作为肿瘤标记物之一。滤泡癌除外，可作为肿瘤标记物之一。PCTPCT的临床意义的临床意义非感染性疾病非感染性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病95%95%自身免疫性疾病自身免疫性疾病PCT0.5ng/mlPCT0.5ng/ml0.5ng/ml胰腺炎胰腺炎如如PCT1ng/mlPCT1ng/ml，则感染性坏死的可能性增加且预后不良，则感染性坏死的可能性增加且预后不良，对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。PCTPCT的临床价值的临床价值鉴别诊断鉴别诊断发热原因待查发热原因待查 细菌细菌oror病毒、自身免疫性、病毒、自身免疫性、肿瘤等肿瘤等 ARDS ARDS 细菌性细菌性oror非感染性非感染性脑膜炎脑膜炎 细菌性细菌性oror病毒性病毒性急性胰腺炎急性胰腺炎 水肿性、无菌坏死性水肿性、无菌坏死性oror感染坏死性感染坏死性移植术后移植术后 细菌感染细菌感染oror排斥反应排斥反应PCTPCT的临床价值的临床价值临床监测临床监测u大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测u自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测u其他：寄生虫感染、其他：寄生虫感染、ICUICU等等u脓毒症：脓毒症：PCTPCT浓度升高提示预后不良浓度升高提示预后不良uMODSMODS：PCTPCT浓度持续升高暗示预后不良浓度持续升高暗示预后不良u感染：抗感染治疗有效，感染：抗感染治疗有效，PCTPCT几天内恢复正常几天内恢复正常PCTPCT的临床价值的临床价值临床监测临床监测PCTPCT与其他炎性指标的比较与其他炎性指标的比较WBCWBC计数：计数：不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性ESRESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多CRPCRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，CRP对细菌感染诊断准确性较差。IL6IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后，但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高PCTPCT与其它炎症反应因子与其它炎症反应因子CRPCRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCTPCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物PCT PCT 对于细菌感染，目前对于细菌感染，目前对于细菌感染，目前对于细菌感染，目前PCTPCTPCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果小结小结早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断提高提高提高提高细菌感染的诊细菌感染的诊细菌感染的诊细菌感染的诊断准确性断准确性断准确性断准确性疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估及预后评估及预后评估支持支持支持支持治疗决策治疗决策治疗决策治疗决策谢谢 谢谢