学术讨论—第二十章抗心律失常药分解.ppt

第二十二章第二十二章 抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药第一页，共四十七页。心律失常心律失常(xn l sh chn)定定义是指心跳是指心跳节律和律和频率的异常。率的异常。心率心率(xn l)-心跳的心跳的频率率心律心律-心跳的心跳的节律律第二页，共四十七页。正常正常(zhngchng)心肌心肌电生理生理心肌心肌细胞胞工作工作细胞（胞（具体干活儿的具体干活儿的）包括）包括心房肌心房肌心室肌心室肌自自律律细胞胞（高高管管和和中中层）：具具有有自自动产生生节律律的的能能力力（自自律律性性），也也具具有有兴奋性性和和传导性性。这些些特特殊殊分分化化(fnhu)的的细胞胞同同时组成成了了特特殊殊的的传导系系统，包包活活窦房房结、心心房房传导束束、房房室室结（房房室室交交界界区区）、房室束和蒲肯野、房室束和蒲肯野纤维。泵泵主要起机械收缩主要起机械收缩(shu su)作用，并有兴奋性作用，并有兴奋性及传导性及传导性第三页，共四十七页。第四页，共四十七页。心率心率(xn l)失常形成原失常形成原因因1 1、冲动形成异常、冲动形成异常-自律性增高，窦房结心律失常、自律性增高，窦房结心律失常、异位心律形成。（一把手出了问题）异位心律形成。（一把手出了问题）2 2、冲动传导、冲动传导(chundo)(chundo)异常异常-折返形成，形成传导阻折返形成，形成传导阻滞，如窦房结阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞滞，如窦房结阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞等。（中层传导出了问题）等。（中层传导出了问题）第五页，共四十七页。1 1正常正常冲动冲动(chngdng)(chngdng)传导传导 单向阻滞和折返单向阻滞和折返 CBACBA心肌心肌(xnj)室的蒲肯野纤维室的蒲肯野纤维第六页，共四十七页。t(s)第七页，共四十七页。t(s)第八页，共四十七页。心律失常心律失常(xn l sh chn)分类分类 缓慢型慢型(100次次/分）分）房性早搏房性早搏心房心房纤颤、心房扑、心房扑动 室上性心室上性心动过速速 室性早搏室性早搏 室性心室性心动过速速 心室心室颤动第九页，共四十七页。正常正常(zhngchng)心肌心肌电生理生理30 0-70-901相K+外流(wili)2相K+外流(wili),Ca2+Na+内流3相K+外流4相APD0相Na+内流正常动作电位正常动作电位泵出Na+摄入K+第十页，共四十七页。心肌心肌细胞膜胞膜电位位静息静息电位（位（RMP）指心肌指心肌细胞胞处于静息状于静息状态，呈，呈现细胞膜内胞膜内为负膜外膜外为正的正的电位状位状态，其形成是由于其形成是由于钠离离子通道关子通道关闭，钾通道开放，胞内高通道开放，胞内高钾，胞外，胞外高高钠，静息，静息时主要主要对钾离子有通透性的离子有通透性的结果果。动作作电位（位（AP）当心肌当心肌细胞受刺激而胞受刺激而兴奋时，发生生(fshng)除极除极（向上），膜（向上），膜电位升高，到达位升高，到达预电位（能引起位（能引起兴奋的最小的最小电位）形成位）形成动作作电位。位。先去极化后复极先去极化后复极 第十一页，共四十七页。第一节第一节 正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌电生理心肌电生理 心肌细胞动作电位时程心肌细胞动作电位时程一、正常一、正常(zhngchng)心肌膜电位心肌膜电位0相：相：Na+内流。内流。1相：相：K+外流外流(wili)。2相：相：Ca2+内流，内流，K+外外 流，少量的流，少量的Na+内流。内流。3相：相：K+外流。外流。4相：在相：在Na+-K+-ATP酶作用下，酶作用下，离子的转运恢复静息态的离离子的转运恢复静息态的离 子状态。子状态。第十二页，共四十七页。1）自律性：）自律性：4相自动除极速率相自动除极速率决定自律性决定自律性快反应快反应(fnyng)细胞细胞：心房传导组织、房室束、浦心房传导组织、房室束、浦氏纤维氏纤维除极由除极由快速快速Na+内流内流所致。所致。慢反应细胞慢反应细胞：窦房结、房室结窦房结、房室结等等除极由除极由缓慢缓慢Ca2+内流内流所致。所致。2）传导性：）传导性：0相去极化速率相去极化速率决定传导性；决定传导性；速度快速度快,幅度大幅度大传导传导快快 心肌细胞电生理(shngl)特性第十三页，共四十七页。快快反反应应(fnyng)和和慢慢反反应应(fnyng)电电活动活动第十四页，共四十七页。3）兴奋性（与不性（与不应期）期）第十五页，共四十七页。抗心律失常抗心律失常药的作用的作用(zuyng)机制机制1 降低自律性降低自律性 降低快反降低快反应细胞胞(xbo)4相相Na+内流或慢反内流或慢反应细胞胞4相相Ca2+内流：内流：受体阻滞受体阻滞剂；钠通道或通道或钙通道阻滞通道阻滞剂 促促进K+外流而增大最大舒外流而增大最大舒张电位：位：腺苷腺苷 延延长APD：钾通道阻滞通道阻滞剂 2 改改变传导 早后除极：早后除极：缩短短APD的的药物物（利多卡因）（利多卡因）迟后除极：后除极：Ca2+拮抗拮抗药、Na+通道阻滞通道阻滞药 （针对（针对(zhndu)起源异常：）起源异常：）第十六页，共四十七页。3 延延长有效有效(yuxio)不不应期期 早后除极：早后除极：缩短短APD的的药物物（利多卡因）（利多卡因）迟后除极：后除极：Ca2+拮抗拮抗药、Na+通道阻滞通道阻滞药 第十七页，共四十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物的分物的分类类（钠通道阻滞通道阻滞药）I A 适度阻适度阻钠；奎尼丁、普；奎尼丁、普鲁卡因胺卡因胺 I B 轻度阻度阻钠；利多卡因、苯妥英；利多卡因、苯妥英钠 I C 重度阻重度阻钠；氟卡尼、普；氟卡尼、普罗(p lu)帕帕酮类（受体阻断受体阻断药）:普普萘洛洛尔类（延（延长APD的的药物）物）:胺碘胺碘酮类（钙通道阻滞通道阻滞药）:维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓硫卓其他其他类：腺苷腺苷第十八页，共四十七页。第十九页，共四十七页。类：钠通道(tngdo)阻滞药a：适度阻滞适度阻滞(zzh)钠通道通道，降低，降低动作作电位位0相相上升速率，不同程度上升速率，不同程度抑制心肌抑制心肌细胞膜胞膜K+、Ca2+通透性，延通透性，延长复极复极过程。程。代表代表药物：物：奎尼丁奎尼丁、普普鲁卡因胺卡因胺第二十页，共四十七页。奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，皮中的生物碱，为抗抗疟药奎宁奎宁（左旋（左旋(zuxun)）的光学异构体（右旋），的光学异构体（右旋），二者作用相似，但二者作用相似，但奎尼奎尼丁丁对心心脏作用作用较奎宁奎宁强5-10倍，故用于抗心律倍，故用于抗心律失常。失常。第二十一页，共四十七页。奎尼丁(quinidine)【体内体内过程程】吸收：口服吸收良好，生物利用度吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%分布分布(fnb)：血：血浆蛋白蛋白结合率合率80%代代谢：肝内代：肝内代谢，代，代谢产物仍有活性物仍有活性排泄：排泄：肾排出排出第二十二页，共四十七页。【药理作用药理作用】适度阻滞适度阻滞Na+通道，减少通道，减少Na+内流；也能阻滞内流；也能阻滞K+通道通道1、降低自律性降低自律性:阻滞钠通道，提高阻滞钠通道，提高(tgo)APD发生发生的阈值；的阈值；2、减慢传导、减慢传导:0相相Na+内流内流0相上升幅度及速率相上升幅度及速率下降下降传导减慢传导减慢变单向传导阻滞为双向传导阻滞变单向传导阻滞为双向传导阻滞消除折返的形成。消除折返的形成。奎尼丁(quinidine)第二十三页，共四十七页。3、奎尼丁阻滞、奎尼丁阻滞3相复极相复极K+外流外流延长心房肌、心延长心房肌、心室肌及浦氏纤维的室肌及浦氏纤维的APD及及ERP。4、其他：抗胆碱作用、其他：抗胆碱作用房室结传导加速房室结传导加速受体阻滞作用，直接受体阻滞作用，直接(zhji)舒张血管，舒张血管，BP下下降降奎尼丁(quinidine)第二十四页，共四十七页。奎尼丁对心室肌动作奎尼丁对心室肌动作电位、单极电位、单极(dnj)电图电图（中）及（中）及ERP、APD影响的模式图影响的模式图为正常情况为正常情况给奎尼丁后情况给奎尼丁后情况第二十五页，共四十七页。奎尼丁(quinidine)【临床床应用用】为广广谱抗心律失常抗心律失常药物物(yow)，对心房扑心房扑动和和颤动（常用）（常用），室上性和室性，室上性和室性心律失常有效，也可用于心律失常有效，也可用于频发室上性和室性室上性和室性期前收期前收缩治治疗。第二十六页，共四十七页。奎尼丁(quinidine)【不良反不良反应】胃胃肠道反道反应：恶心、呕吐心、呕吐(ut)、腹泻、腹泻金金鸡纳反反应：头痛、痛、头晕、耳、耳鸣、腹泻、腹泻、恶心、心、视力模糊等力模糊等心心脏毒性反毒性反应与奎尼丁与奎尼丁晕厥厥症状：房室、室内症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失常阻滞、室性心律失常第二十七页，共四十七页。普鲁卡因(p l k yn)胺（procainamide）是局部麻醉是局部麻醉药普普鲁卡因的衍生物，作用和用卡因的衍生物，作用和用途与途与奎尼丁相似，无明奎尼丁相似，无明显的抗胆碱作用和的抗胆碱作用和受受体阻滞作用。静脉给药可用于抢救危急体阻滞作用。静脉给药可用于抢救危急(wij)病病例。例。第二十八页，共四十七页。普鲁卡因(p l k yn)胺（procainamide）临床床(lnchun)应用用室性早搏和室性心室性早搏和室性心动过速、心房速、心房颤动、心房扑、心房扑动不良反不良反应胃胃肠道反道反应、心、心脏毒性、毒性、过敏反敏反应长期期应用可能用可能产生全身性生全身性红斑狼斑狼疮样症状，症状，停停药后后 可恢复，必要可恢复，必要时用皮用皮质激素治激素治疗以消除症状。以消除症状。第二十九页，共四十七页。b 类：类：轻轻度度抑抑制制钠钠内内流流：降降低低0相相上上升升(shngshng)最最大大速速率率，减减 慢传导速度，抑制慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性相钠内流，降低自律性 促促钾钾外外流流：缩缩短短复复极极过过程程，缩缩短短APD 和和ERP，延延长长ERP。b 类利多卡因(lidocaine)第三十页，共四十七页。利多卡因利多卡因对心室肌动作电对心室肌动作电位、单极电图（中）及位、单极电图（中）及ERP、APD影响的模式图影响的模式图为正常为正常(zhngchng)情况情况为给利多卡因后情况为给利多卡因后情况第三十一页，共四十七页。利多卡因（lidocaine）临床床(lnchun)应用用室性心律失常，室性心律失常，对室性早搏室性早搏疗效好效好.强心苷心苷中毒引起的室性或室上性心律失常中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌梗塞引起的室性心律失常急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首首选药.第三十二页，共四十七页。利多卡因（lidocaine）不良反不良反应（1）静滴静滴过快或肝功能不良快或肝功能不良时，常可出，常可出现嗜嗜睡、睡、头痛、痛、视觉模糊、感模糊、感觉异常、肌肉抽搐异常、肌肉抽搐（2）过量量(guling)时，亦可，亦可产生血生血压下降、心下降、心率减慢、甚至停博率减慢、甚至停博（3）II度以上房室度以上房室传导阻滞禁用阻滞禁用第三十三页，共四十七页。c类c：明明显抑制抑制钠通道，抑制通道，抑制0相相钠内流，抑制内流，抑制传导代表代表药物物(yow)：普普罗帕帕酮、氟卡尼氟卡尼第三十四页，共四十七页。普罗(p lu)帕酮（propafenone）与与普普萘洛洛尔化学化学结构构(jigu)相似，能明相似，能明显阻滞阻滞Na+通道通道。具有弱的具有弱的-受体拮抗作用和受体拮抗作用和钙通道阻断作通道阻断作用用药理作用理作用自律性自律性：降低：降低窦房房结、心房和浦肯野、心房和浦肯野细胞的自律性胞的自律性传导性性：减慢心房、心室、浦肯野：减慢心房、心室、浦肯野纤维的的传导性性APD和和ERP：延：延长第三十五页，共四十七页。普罗(p lu)帕酮（propafenone）临床床应用（用（广广谱严重心律失常重心律失常）室上性和室性早搏、室上性和室性心室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速速不良反不良反应胃胃肠道反道反应低血低血压、房室、房室传导(chundo)阻滞阻滞第三十六页，共四十七页。类：肾上腺受体拮抗上腺受体拮抗(jikn)药竞争性阻断争性阻断受体，抑制受体，抑制受体激活所介受体激活所介导的的心心脏生理反生理反应抑制抑制Na内流，具有膜内流，具有膜稳定定(wndng)作用作用第三十七页，共四十七页。普普萘洛洛尔【药理作用理作用】作用部位主要在作用部位主要在窦房房结和房室和房室结。降低自律性：降低自律性：阻断阻断受体受体窦房房结自律性自律性；抑制抑制传导：房室房室结和和浦肯野浦肯野纤维(xinwi)0相除极速相除极速率率 传导速度传导速度第三十八页，共四十七页。临床床应用用室上性心律失常（室上性心律失常（尤其适用于交感神尤其适用于交感神经兴奋性性过高、甲状腺功能亢高、甲状腺功能亢进等引起的等引起的窦性心性心动过速，可作速，可作为首首选药之一。之一。室性心室性心动过速（不作首速（不作首选）：）：室早、室速（运室早、室速（运动、情、情绪波波动(bdng)所致）所致）缺血性心缺血性心脏病病普普萘洛洛尔第三十九页，共四十七页。类 延长(ynchng)APD和ERP药物胺碘胺碘酮（全能全能）药理作用：理作用：可明可明显地阻滞复极地阻滞复极过程，阻断程，阻断钠、钾、钙通道，阻断通道，阻断及及受体。受体。1.降低自律性降低自律性：窦房房结、浦氏、浦氏纤维等的自律性。等的自律性。与阻滞与阻滞钠、钙通道及阻断通道及阻断受体有关。受体有关。2.减慢减慢(jinmn)传导：减慢浦氏减慢浦氏纤维和房室和房室结的的传导速度。速度。与阻滞与阻滞钠、钙通道有关。通道有关。3.延延长ERP和和APD：长期用期用药后，可明后，可明显延延长心房肌、心室心房肌、心室肌肌和和浦浦氏氏纤维的的APD和和ERP，比比其其他他抗抗心心律律失失常常药物物都都要要明明显。与阻滞与阻滞钾通道有关。通道有关。第四十页，共四十七页。胺碘酮胺碘酮临床床应用用广广谱抗抗心心律律失失常常(xn l sh chn)药，可可用用于于各各种室性及室上性心律失常。种室性及室上性心律失常。由由于于其其不不良良反反应多多（窦性性心心动过缓、房房室室传导阻阻滞滞、Q-T间期期延延长，偶偶致致尖尖端端扭扭转室室性心性心动过速），速），仅用于用于顽固性心律失常固性心律失常第四十一页，共四十七页。类 钙拮抗剂维拉帕米拉帕米（Verapamil）药理作用理作用1.降低自律性：降低自律性：窦房房结，抑制，抑制4相相钙的内流。的内流。2.减减慢慢传导：窦房房结和和房房室室结。抑抑制制0相相除除极极速率。速率。3.延延长不不应期期：延延长慢慢反反应细胞胞的的ERP，因因阻阻断断钙通通道道，延延长了了钙通通道道恢恢复复开开放放的的时间(shjin)。较高高浓度下也可延度下也可延长浦氏浦氏纤维的的ERP。第四十二页，共四十七页。维拉帕米（Verapamil）临床床应用用为阵发性室上性心性室上性心动过速的速的首首选药不良反不良反应因能因能选择性抑制性抑制窦房房结、房室、房室结自律性和抑制房室自律性和抑制房室传导，故故应避免避免(bmin)与与受体阻断受体阻断药合用。心力衰竭，合用。心力衰竭，、度房度房室室传导阻滞，心源性休克者禁用。阻滞，心源性休克者禁用。第四十三页，共四十七页。抗心律失常药的疗效比较抗心律失常药的疗效比较心律失常心律失常普萘普萘 维拉维拉 利多利多英钠英钠窦性心动过速窦性心动过速+-房性早搏房性早搏+-+阵发性室上性阵发性室上性心房扑动心房扑动+-+房性阵发性房性阵发性心房颤动心房颤动+-+室性早搏室性早搏+-+心动过速心动过速+-+心室颤动心室颤动+-+-+强心苷中毒强心苷中毒+奎尼丁奎尼丁普鲁卡普鲁卡因胺因胺胺碘酮胺碘酮洛尔洛尔 帕米帕米 卡因卡因苯妥苯妥心动过速心动过速心动过速心动过速+-+-+室室上上性性室室性性第四十四页，共四十七页。作作业(zuy)1、抗心律失常、抗心律失常药物的基本作用机制？物的基本作用机制？2、抗快速型心律失常、抗快速型心律失常药的分的分类(fnli)？并？并举例例第四十五页，共四十七页。Thank You!第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结第二十二章 抗心律失常药。泵出Na+摄入K+。2相：Ca2+内流，K+外。1）自律性：4相自动(zdng)除极速率决定自律性。2）传导性：0相去极化速率决定传导性。为正常情况。具有弱的-受体拮抗作用和钙通道阻断作用。自律性：降低窦房结、心房和浦肯野细胞的自律性。降低自律性：阻断受体窦房结自律性。因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避免与受体阻断药合用。Thank You第四十七页，共四十七页。