学术讨论—第十六讲-解热镇痛药.ppt

第十六章第十六章 解热解热(ji r)(ji r)镇痛抗炎药镇痛抗炎药 Antipyretic-analgesic and Anti-inflammatory Drugs 吉林大学吉林大学(j ln d xu)(j ln d xu)白求恩医学院药理学系白求恩医学院药理学系 石石 卓卓第一页，共四十四页。解热镇痛抗炎药：解热镇痛抗炎药：一类一类(y li)具有解热镇痛、其中大多数具具有解热镇痛、其中大多数具有抗炎、抗风湿作用的药物有抗炎、抗风湿作用的药物 非非甾体抗炎药甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）第二页，共四十四页。发展发展(fzhn)简史简史1829年从柳树皮中提取出糖苷类物质，水解生成水杨醇，通过年从柳树皮中提取出糖苷类物质，水解生成水杨醇，通过体内体内(t ni)代谢或体外化学处理转化为水杨酸。代谢或体外化学处理转化为水杨酸。1860年用化学方法合成了水杨酸（年用化学方法合成了水杨酸（salicylic acid）1899年合成年合成aspirin，开创了开创了NSAIDs发展的先河发展的先河 20世纪世纪50年代合成了吡唑酮类年代合成了吡唑酮类 20世纪世纪60年代合成了吲哚乙酸类年代合成了吲哚乙酸类 20世纪世纪70年代后又相继合成了丙酸类、苯乙酸类等年代后又相继合成了丙酸类、苯乙酸类等 第三页，共四十四页。基本基本(jbn)药理作用药理作用n解热作用解热作用(zuyng)n镇痛作用镇痛作用n抗炎作用抗炎作用NSAIDs的共同的共同(gngtng)作用机制作用机制 抑制体内环氧酶（抑制体内环氧酶（COX）活性，减少体内前列腺素）活性，减少体内前列腺素（PG）生物合成。）生物合成。第四页，共四十四页。NSAIDs高浓度高浓度低浓度低浓度第五页，共四十四页。一、解热作用一、解热作用：可降低发热可降低发热(f r)(f r)者的体温，者的体温，使病人的体温恢复正常。对正常人的体温使病人的体温恢复正常。对正常人的体温无影响。无影响。第六页，共四十四页。3637383935产热产热散热散热下丘脑的体下丘脑的体温调节中枢温调节中枢(zhngsh)：产热、散热产热、散热平衡，达到平衡，达到体温恒定。体温恒定。体温体温(twn)调定点学说调定点学说第七页，共四十四页。感染原和细菌感染原和细菌(xjn)内毒素等外源性致热源内毒素等外源性致热源机机 体体体温升高体温升高（发热）（发热）内热原（细胞因子内热原（细胞因子IL-1、IL-6、TNF等）等）中枢中枢PG的合成增加的合成增加 解热镇痛药解热镇痛药（）PG合成合成(hchng)减少减少体温体温(twn)恢复正常恢复正常体温调节中枢体温调节中枢产热增加，散热减少产热增加，散热减少增加散热过程增加散热过程第八页，共四十四页。氯丙嗪氯丙嗪效应效应(xioyng)(xioyng)抑制抑制(yzh)(yzh)体温调节体温调节增加增加(zngji)(zngji)散热散热作用机制作用机制抑制体温调节中枢抑制体温调节中枢抑制环氧酶抑制环氧酶抑制抑制PGsPGs的合成和释放的合成和释放特点特点1 1环境温度低环境温度低降温降温环境温度越低，降温越显著环境温度越低，降温越显著可降发热、正常体温可降发热、正常体温2 2高温环境高温环境升温升温只降发热体温只降发热体温不降正常体温不降正常体温用途用途人工冬眠疗法人工冬眠疗法（配合物理降温）（配合物理降温）治疗发热治疗发热 解热镇痛药与氯丙嗪降温作用比较？解热镇痛药与氯丙嗪降温作用比较？NSAIDNSAID第九页，共四十四页。二、二、镇痛作用镇痛作用(zuyng)(zuyng)：中等强度的镇痛作用，无成瘾性。主要作用部位在外周。第十页，共四十四页。组织损伤、炎症组织损伤、炎症(ynzhng)或过或过敏敏化学物质生成化学物质生成(shn chn)和释放和释放PG组织组织(zzh)、缓激肽、缓激肽致痛致痛感觉神经末梢感觉神经末梢致痛致痛致痛致痛（PGE1、PGE2、PGF2）痛觉增敏痛觉增敏解热镇痛药解热镇痛药（）第十一页，共四十四页。镇痛镇痛(zhn tn)作用特点作用特点适用于中等程度的疼痛适用于中等程度的疼痛(tngtng)(tngtng)如牙痛、头痛、肌肉如牙痛、头痛、肌肉痛、神经痛、关节痛以及痛经等慢性钝痛痛、神经痛、关节痛以及痛经等慢性钝痛 无欣快现象，无呼吸抑制作用无欣快现象，无呼吸抑制作用长期应用一般不产生耐受性和依赖性长期应用一般不产生耐受性和依赖性第十二页，共四十四页。解热解热镇痛药与镇痛药镇痛作用药与镇痛药镇痛作用(zuyng)(zuyng)比较？比较？镇痛药镇痛药解热镇痛药解热镇痛药作用部位作用部位中枢中枢外周外周作用机制作用机制激动阿片受体激动阿片受体 抑制环氧酶，抑制环氧酶，使使PGPG合成减少合成减少镇痛特点镇痛特点强大，伴有镇静作强大，伴有镇静作用及欣快感用及欣快感中等强度，无镇静作用中等强度，无镇静作用及欣快感及欣快感适应症适应症用其他药无效的急用其他药无效的急性锐痛性锐痛慢性钝痛慢性钝痛不良反应不良反应易成瘾，抑制呼吸易成瘾，抑制呼吸无成瘾性及呼吸抑制无成瘾性及呼吸抑制第十三页，共四十四页。三、抗炎作用三、抗炎作用(zuyng)(zuyng)：具有消炎、抗风湿作用，对控制风湿性和类风湿性关节炎的症状疗效确切。与甾体类抗炎药有何不同与甾体类抗炎药有何不同(b tn)？第十四页，共四十四页。协同作用协同作用组胺组胺组胺组胺(z n)(z n)、缓激、缓激、缓激、缓激肽、肽、肽、肽、5-5-HTHT等释放等释放等释放等释放PGPG合成合成合成合成(hchng)(hchng)增加增加增加增加非特异性致炎物质非特异性致炎物质非特异性致炎物质非特异性致炎物质(wzh)(wzh)和抗和抗和抗和抗原原原原扩张血管、毛细血管扩张血管、毛细血管扩张血管、毛细血管扩张血管、毛细血管通透性增加致痛通透性增加致痛通透性增加致痛通透性增加致痛扩张血管、毛细血管扩张血管、毛细血管扩张血管、毛细血管扩张血管、毛细血管通透性增加痛觉增敏通透性增加痛觉增敏通透性增加痛觉增敏通透性增加痛觉增敏 炎症炎症炎症炎症 （红、肿、热、痛（红、肿、热、痛（红、肿、热、痛（红、肿、热、痛 ）（）解热镇痛药解热镇痛药PGPG合成减少合成减少合成减少合成减少第十五页，共四十四页。COX-1 COX-1 COX-2 COX-2 生成生成 固有的，存在于 诱导诱导(yudo)(yudo)产生，存在产生，存在 正常组织中 于受损伤的组织中于受损伤的组织中功能功能 稳定细胞功能，具有强的致炎、具有强的致炎、保护细胞 致痛作用致痛作用抑制抑制 不良反应 治疗作用治疗作用COX-1 COX-1 和和 COX-2COX-2的特性的特性(txng)(txng)比比较较第十六页，共四十四页。按药物对环氧酶作用的选择性分类：按药物对环氧酶作用的选择性分类：非选择性非选择性COXCOX抑制抑制(yzh)(yzh)药药选择性选择性COX-2COX-2抑制药抑制药按化学结构分类按化学结构分类：水杨酸类水杨酸类苯胺类苯胺类呲唑酮类呲唑酮类其它有机酸类其它有机酸类第十七页，共四十四页。第一节非选择性环氧酶环氧酶抑制(yzh)药第十八页，共四十四页。主要主要(zhyo)有：有：水杨酸钠、乙酰水杨酸等。水杨酸钠因刺激性水杨酸钠、乙酰水杨酸等。水杨酸钠因刺激性太大，仅供外用。太大，仅供外用。第十九页，共四十四页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)（aspirin）（乙酰水杨酸，乙酰水杨酸，acetylsalicylicacid）第二十页，共四十四页。体内过程体内过程 1.口服吸收迅速。弱有机酸口服吸收迅速。弱有机酸2.血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为90%3.肝脏代谢肝脏代谢4.以代谢产物以代谢产物(chnw)的形式经肾脏排出的形式经肾脏排出 小剂量小剂量一级动力学消除一级动力学消除 大剂量大剂量零级动力学消除零级动力学消除 pH影响排泄影响排泄第二十一页，共四十四页。作用和应用作用和应用 1.解热、镇痛、抗炎、抗风湿解热、镇痛、抗炎、抗风湿 解热镇痛作用解热镇痛作用 用于急性风湿热的鉴别用于急性风湿热的鉴别(jinbi)和诊断和诊断 类风湿性关节炎的首选药类风湿性关节炎的首选药 2.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 第二十二页，共四十四页。环氧酶环氧酶环氧酶环氧酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A A2 2花生花生花生花生(hu shn)(hu shn)四烯酸四烯酸四烯酸四烯酸环内过氧化物环内过氧化物环内过氧化物环内过氧化物(u(u yn hu w)yn hu w)（PGGPGG2 2、PGHPGH2 2）血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)血小板释放血小板释放血小板释放血小板释放ADPADPTXATXA2 2血小板膜磷脂血小板膜磷脂阿司匹林阿司匹林（）第二十三页，共四十四页。作用机制和作用特点作用机制和作用特点：1.TXA2和和PGI2是是生生理理性性对对抗抗物物，TXA2/PGI2平平衡衡失失调调，可可导导致致(dozh)血栓的形成。血栓的形成。2.前列环素前列环素（PGI2），），血管扩张剂，最强的血小板聚集抑制剂血管扩张剂，最强的血小板聚集抑制剂。3.阿阿司司匹匹林林小小剂剂量量（40100mg/d）抑抑制制血血小小板板COX，使使TXA2的的合合成成减减少少，但但对对PGI2的的生生成成无无影影响响。大大剂剂量量阿阿司司匹匹林林抑抑制制血血管管壁壁COX，使使PGI2的生成减少，反促进血栓的形成。的生成减少，反促进血栓的形成。阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大，为什么？为什么？第二十四页，共四十四页。不良反应不良反应n胃肠道反应胃肠道反应(fnyng)n水杨酸反应水杨酸反应n凝血障碍凝血障碍n过敏反应过敏反应n瑞夷综合征瑞夷综合征第二十五页，共四十四页。不良反应不良反应 一、胃肠道反应一、胃肠道反应1.直接刺激直接刺激恶心恶心(xn)(xn)、呕吐、上腹不适、呕吐、上腹不适2 2.长期使用长期使用胃黏膜损伤胃黏膜损伤 （糜烂性胃炎、胃溃疡、（糜烂性胃炎、胃溃疡、上消化道出血）上消化道出血）第二十六页，共四十四页。不良反应不良反应 二、凝血障碍二、凝血障碍 l出血倾向多见出血倾向多见l有凝血障碍或出血倾向的病人、术前、有凝血障碍或出血倾向的病人、术前、产前、严重肝损害产前、严重肝损害(snhi)及维生素及维生素K缺乏等不宜缺乏等不宜第二十七页，共四十四页。不良反应不良反应 三、水杨酸反应三、水杨酸反应 l剂量过大导致剂量过大导致(dozh)l中毒反应中毒反应 l停药；碱化尿液，加速排出停药；碱化尿液，加速排出 头痛、眩晕头痛、眩晕(xunyn)(xunyn)、恶、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退心、呕吐、耳鸣、听力减退等，总称为水杨酸反应等，总称为水杨酸反应 第二十八页，共四十四页。不良反应不良反应 四、过敏反应四、过敏反应 l皮疹皮疹(pzhn)l l阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘l l禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者何药治疗何药治疗(zhlio)？第二十九页，共四十四页。不良反应不良反应 五、瑞夷综合征五、瑞夷综合征(Reyes syndrome)1.少见，但后果严重少见，但后果严重 2.儿童儿童(r tng)，青年伴病毒性感染和发热，青年伴病毒性感染和发热 3.慎用：水痘，流行性感冒等病毒感染者慎用：水痘，流行性感冒等病毒感染者肝衰竭合并脑病肝衰竭合并脑病儿童儿童(r tng)病毒感染发热禁用水杨酸病毒感染发热禁用水杨酸类类第三十页，共四十四页。药物相互作用药物相互作用 1.与血浆蛋白结合的香豆素类抗凝药、磺酰脲类降与血浆蛋白结合的香豆素类抗凝药、磺酰脲类降糖药、糖皮质激素被阿司匹林置换糖药、糖皮质激素被阿司匹林置换 2.甲氨蝶呤、呋塞米与甲氨蝶呤、呋塞米与阿司匹林竞争分泌系统阿司匹林竞争分泌系统 3.氨茶碱、碳酸氢钠氨茶碱、碳酸氢钠(tn sun qn n)碱性药物碱性药物第三十一页，共四十四页。l对乙酰氨基酚（扑热息痛），非那西丁体内代谢产物，对乙酰氨基酚（扑热息痛），非那西丁体内代谢产物，但作用较非那西丁强、毒副作用少。但作用较非那西丁强、毒副作用少。l非那西丁大剂量非那西丁大剂量(jling)下导致高铁血红蛋白血症及严重的下导致高铁血红蛋白血症及严重的肾损害，故已少用。肾损害，故已少用。对乙酰氨基酚（acetaminophen）第三十二页，共四十四页。第三十三页，共四十四页。作用和应用 l解热解热(ji r)镇痛作用与阿司匹林相似。镇痛作用与阿司匹林相似。l抗炎作用很弱，无临床使用价值。抗炎作用很弱，无临床使用价值。不良反应不良反应 较少。较少。第三十四页，共四十四页。吲哚美辛吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）最强的最强的COX抑制药之一。具有显著抑制药之一。具有显著(xinzh)的的抗炎、解热作用，仅对炎症的疼痛有明显的镇抗炎、解热作用，仅对炎症的疼痛有明显的镇痛作用。不良反应严重，一般不作为常用的解痛作用。不良反应严重，一般不作为常用的解热镇痛药使用。热镇痛药使用。第三十五页，共四十四页。布洛芬布洛芬（brufen，异丁苯丙酸异丁苯丙酸）具有较强的解热镇痛抗炎作用具有较强的解热镇痛抗炎作用(zuyng)，近，近似阿司匹林。似阿司匹林。用于风湿性和类风湿性关节炎。用于风湿性和类风湿性关节炎。第三十六页，共四十四页。吡罗昔康吡罗昔康(piroxicam，炎痛喜康炎痛喜康)抗风湿抗风湿 血浆血浆(xujing)半衰期长半衰期长 用药量小用药量小第三十七页，共四十四页。第三十八页，共四十四页。选择性环氧酶选择性环氧酶-2抑制抑制(yzh)药药 n抑制抑制COX-1 引起胃粘膜损害引起胃粘膜损害(snhi)、出血，肾损害、出血，肾损害(snhi)n抑制抑制COX-2 解热、镇痛、抗炎解热、镇痛、抗炎第三十九页，共四十四页。尼美舒利尼美舒利（nimesulide)新型新型NSAID，较高的选择性抑制较高的选择性抑制COX-2 抗炎作用强、解热抗炎作用强、解热(ji r)镇痛作用弱、不良反应小镇痛作用弱、不良反应小肝毒性肝毒性(d xn)罗非考昔（罗非考昔（rofecoxib）心血管不良反应心血管不良反应第四十页，共四十四页。癌痛镇痛三阶梯癌痛镇痛三阶梯(jit)疗法疗法癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）剂等）中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因等）弱阿片类（可待因等）重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、度冷丁等）在用药过程中在用药过程中l尽量选择口服给药途径尽量选择口服给药途径l有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药l剂量个体化剂量个体化l需要时可加辅助需要时可加辅助(fzh)药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗 第四十一页，共四十四页。大纲(dgng)要求n了解解热镇痛药的共同特点了解解热镇痛药的共同特点(tdin)n掌握阿斯匹林的作用、应用及不良反应掌握阿斯匹林的作用、应用及不良反应n掌握其他解热镇痛抗炎药的特点掌握其他解热镇痛抗炎药的特点第四十二页，共四十四页。谢谢(xixie)！第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结第十六章 解热(ji r)镇痛抗炎药 Antipyretic-analgesic and Anti-inflammatory Drugs。1829年从柳树皮中提取出糖苷类物质，水解生成水杨醇，通过体内代谢或体外化学处理转化为水杨酸。20世纪70年代后又相继合成了丙酸类、苯乙酸类等。无欣快现象，无呼吸抑制作用。解热(ji r)镇痛药与镇痛药镇痛作用比较。引起胃粘膜损害、出血，肾损害。谢谢第四十四页，共四十四页。