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糖尿病昏迷糖尿病昏迷(hnm)糖尿病糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性急性(jxng)代谢紊乱，代谢紊乱，常表现为糖尿病酮常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。第一页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性）是糖尿病的急性严重严重(ynzhng)并发症中最常见的一种，以高并发症中最常见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于合征，多见于型糖尿病病人型糖尿病病人（T1DM）。）。第二页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理诱因和发病机理】1诱因诱因（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是）感染：是最常见最主要的诱因，特别是型糖型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种）各种(zhn)应激因素：急性心肌梗死、急性脑应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。重的精神刺激等。第三页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1诱因诱因（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食热时，常导致严重失水和进食(jnsh)不足而不足而DKA。（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。血糖素、皮质醇增多症。第四页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2发病机理发病机理（1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水和细胞内脱水(tu shu)，循环血容量减少。，循环血容量减少。第五页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡萄糖不能进入三羧酸萄糖不能进入三羧酸(su sun)(su sun)循环，加之胰循环，加之胰岛素反调节激素的增加，使肝脏糖原输岛素反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增多，周围组织对糖的利用减少，从出增多，周围组织对糖的利用减少，从而导致高血糖与高尿糖。而导致高血糖与高尿糖。第六页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 一般来说，血糖每升高一般来说，血糖每升高(shn o)(shn o)56mmolL，血浆渗透压增加，血浆渗透压增加5.5mOsmL，血钠下降，血钠下降27mmolL。第七页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 此时，增高的血糖由肾小球滤过此时，增高的血糖由肾小球滤过(l u)(l u)时，时，可比正常的滤过可比正常的滤过(l u)(l u)率高出率高出510倍，倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。状态。第八页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏(quf)严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏脂肪的合成。由于胰岛素缺乏(quf)，抑制脂肪酶的活动，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。终因中枢神经受损而引起昏迷。第九页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病情进一步恶化将引起：病情进一步恶化将引起：组织分解加速；组织分解加速；毛细血管扩张和毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制组织的氧利用；抑制组织的氧利用；先出现代偿性换气过度先出现代偿性换气过度(gud)，继后，继后pH值下降，当值下降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸(Kussmaul呼吸呼吸)；pH7.0时，可导致呼吸中枢麻痹。时，可导致呼吸中枢麻痹。第十页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸(hx)，导致脱水和血容量不足，严重者出现末，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。另一方面，酮体结合钾、钠等离子，促进它梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。另一方面，酮体结合钾、钠等离子，促进它们从尿中排泄。而且，代谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢离子交换增加，使血钾们从尿中排泄。而且，代谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢离子交换增加，使血钾呈现假性增高。当酸中毒纠正后，细胞外钾又重新返回细胞内，造成低钾血症。呈现假性增高。当酸中毒纠正后，细胞外钾又重新返回细胞内，造成低钾血症。第十一页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【临床表现临床表现】早期酮症处于代偿性酸中毒阶段，仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、早期酮症处于代偿性酸中毒阶段，仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、早期酮症处于代偿性酸中毒阶段，仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、早期酮症处于代偿性酸中毒阶段，仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、多饮、多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。随着病情发展多饮、多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。随着病情发展多饮、多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。随着病情发展多饮、多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。随着病情发展(fzhn)(fzhn)，上，上，上，上述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼气有酮味（烂苹果味），部分病人可有腹痛等类急腹症表现。所有病人均有气有酮味（烂苹果味），部分病人可有腹痛等类急腹症表现。所有病人均有气有酮味（烂苹果味），部分病人可有腹痛等类急腹症表现。所有病人均有气有酮味（烂苹果味），部分病人可有腹痛等类急腹症表现。所有病人均有不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质干红、尿量减少、眼球下陷、声不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质干红、尿量减少、眼球下陷、声不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质干红、尿量减少、眼球下陷、声不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质干红、尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度病音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度病音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度病音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度病人出现意识障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏细弱，血压明显下降，周人出现意识障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏细弱，血压明显下降，周人出现意识障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏细弱，血压明显下降，周人出现意识障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏细弱，血压明显下降，周围循环衰竭。围循环衰竭。围循环衰竭。围循环衰竭。第十二页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【实验室检查实验室检查】1尿糖、尿酮强阳性尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿和管型尿，尿中可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、氯、磷及钠、钾、钙、镁、氯、磷及HCO3-均升高。均升高。2高血糖、高血酮高血糖、高血酮 血糖多数血糖多数(dush)在在16.828.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮体增高，严重）。血酮体增高，严重时可超过时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl）。）。第十三页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【实验室检查实验室检查】3血血pH 7.25，二氧化碳结合力（，二氧化碳结合力（CO2CP）40ml/h40ml/h时，提示严重时，提示严重时，提示严重时，提示严重(ynzhng)(ynzhng)失水已失水已失水已失水已改善。当血糖降到改善。当血糖降到改善。当血糖降到改善。当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予时，可给予时，可给予时，可给予5%5%葡葡葡葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。水肿的前兆。水肿的前兆。水肿的前兆。第十九页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒【急救急救护理措施理措施】4 4胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键措施。胰岛素是治疗本病的关键措施。胰岛素是治疗本病的关键措施。胰岛素是治疗本病的关键措施。正确使用胰岛素，胰岛素的剂型正确使用胰岛素，胰岛素的剂型正确使用胰岛素，胰岛素的剂型正确使用胰岛素，胰岛素的剂型(jxng)(jxng)、用量、速度等，一、用量、速度等，一、用量、速度等，一、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；素；素；素；主张采用小剂量胰岛素疗法，主张采用小剂量胰岛素疗法，主张采用小剂量胰岛素疗法，主张采用小剂量胰岛素疗法，46/h46/h，一般不需给予胰，一般不需给予胰，一般不需给予胰，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高岛素冲击量，但有人认为若血糖很高岛素冲击量，但有人认为若血糖很高岛素冲击量，但有人认为若血糖很高33.3mmol/L33.3mmol/L，可给予首，可给予首，可给予首，可给予首次冲击量。次冲击量。次冲击量。次冲击量。控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 2h 测血糖测血糖测血糖测血糖1 1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；了解降血糖的效果，防止血糖反弹；了解降血糖的效果，防止血糖反弹；了解降血糖的效果，防止血糖反弹；第二十页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 4 4胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项 血糖血糖血糖血糖13.9mmol/L7.1、COCO2Cp 11.2 mmol/LCp 11.2 mmol/L（25Vol%），），），），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。第二十六页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 7病情观察病情观察 （1 1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能可能可能可能(knng)(knng)，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。可进行中心静脉压监测。可进行中心静脉压监测。可进行中心静脉压监测。第二十七页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 7病情观察病情观察 （2 2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当(b dn)(b dn)，都，都，都，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。后又转为昏迷，要警惕脑水肿。后又转为昏迷，要警惕脑水肿。后又转为昏迷，要警惕脑水肿。第二十八页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 8监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量肾功能的简明指标，当尿量40ml/h时，提时，提示严重失水已改善。示严重失水已改善。9观察观察(gunch)(gunch)皮肤弹性，估计失水情况，正皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。确记录出入水量。第二十九页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1010监测监测监测监测(jin c)(jin c)血糖、血酮、电解质、血气分析、血血糖、血酮、电解质、血气分析、血血糖、血酮、电解质、血气分析、血血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pHpH，了解酸中毒情况。，了解酸中毒情况。，了解酸中毒情况。，了解酸中毒情况。11注意并发症护理注意并发症护理注意并发症护理注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边，防止呕昏迷病人头侧向一边，防止呕昏迷病人头侧向一边，防止呕昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。第三十页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷（简称糖尿病高渗性昏迷（简称糖尿病高渗性昏迷（简称糖尿病高渗性昏迷（hyperosmolar hyperosmolar nonketotic diabetic comanonketotic diabetic coma），是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老），是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老），是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老），是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素依赖型糖尿病病人，好发年龄为年非胰岛素依赖型糖尿病病人，好发年龄为年非胰岛素依赖型糖尿病病人，好发年龄为年非胰岛素依赖型糖尿病病人，好发年龄为50705070岁，男女发病率大致相岁，男女发病率大致相岁，男女发病率大致相岁，男女发病率大致相同，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识同，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识同，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识同，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶障碍为本病特征。本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶障碍为本病特征。本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶障碍为本病特征。本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶险多变，死亡率高（险多变，死亡率高（险多变，死亡率高（险多变，死亡率高（40%60%40%60%），约），约），约），约2/32/3病例为发病前无糖尿病病史病例为发病前无糖尿病病史病例为发病前无糖尿病病史病例为发病前无糖尿病病史(bn sh)(bn sh)或仅有轻微症状。或仅有轻微症状。或仅有轻微症状。或仅有轻微症状。第三十一页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【诱因和发病机理诱因和发病机理】1诱因诱因 （1）各种感染、高热、胃肠疾患。）各种感染、高热、胃肠疾患。（2）手术应激、心肌梗死、脑血管意外等。）手术应激、心肌梗死、脑血管意外等。（3）甲亢、腹膜）甲亢、腹膜(fm)透析、血液透析，失水过透析、血液透析，失水过多或伴有尿崩症。多或伴有尿崩症。第三十二页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【诱因和发病机理诱因和发病机理】1诱因诱因 （4）应用噻嗪类利尿剂和升血糖药物，）应用噻嗪类利尿剂和升血糖药物，如苯妥英钠、糖皮质激素和免疫抑制剂如苯妥英钠、糖皮质激素和免疫抑制剂以及输入以及输入(shr)高浓度葡萄糖液等，易诱发高浓度葡萄糖液等，易诱发本病本病。第三十三页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)2发病机制发病机制 因胰岛素相对或绝对不足因胰岛素相对或绝对不足的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，血糖增高，导致血糖增高，导致(dozh)渗透性利尿，同时因渗透性利尿，同时因常伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一常伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一步增高血糖，导致步增高血糖，导致(dozh)渗透性利尿，大量渗透性利尿，大量失水，血液渗透压升高，血容量减少，失水，血液渗透压升高，血容量减少，以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。减退，引起意识障碍甚至昏迷。第三十四页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)2发病机制发病机制 透性利尿透性利尿(l nio)使失水多于失钠，使失水多于失钠，低血容量又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使低血容量又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解和酮体的生中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解和酮体的生成，故不出现或仅有轻度酮症。成，故不出现或仅有轻度酮症。第三十五页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【临床表现临床表现】n多见于多见于50岁以上的中老年人，半数以上岁以上的中老年人，半数以上发病前无糖尿病或属轻症。发病前无糖尿病或属轻症。n起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初期期(chq)可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、乏力等糖尿病症状的出现或加重，食、乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食常不明显，甚至有食欲减退。多食常不明显，甚至有食欲减退。第三十六页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【临床表现临床表现】n明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性差，眼窝明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐渐加重，凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐渐加重，出现神经精神症状，表现为迟钝、表情淡漠出现神经精神症状，表现为迟钝、表情淡漠(dnm)、嗜睡、定向障碍、幻觉、偏盲、局限性或全身性癫嗜睡、定向障碍、幻觉、偏盲、局限性或全身性癫痫、偏瘫、失语，最后昏迷。痫、偏瘫、失语，最后昏迷。n体温可升高达体温可升高达40，多为中枢性高热，脉搏细速，多为中枢性高热，脉搏细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。第三十七页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【实验室检查实验室检查】1尿酮体（尿酮体（-）（+），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。2血糖出现明显升高，血糖出现明显升高，33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高达，有的甚至高达66.6 mmol/L(1200mg/dl)。3血浆渗透压显著血浆渗透压显著(xinzh)增高增高350 mmol/L，或有效渗透压，或有效渗透压320 mmol/L。第三十八页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【实验室检查实验室检查】4血钠升高血钠升高155 mmol/L，也可正常或偏低，血，也可正常或偏低，血钾正常或偏低。钾正常或偏低。5血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休克程度克程度(chngd)成正比。成正比。6血白细胞明显升高，红细胞压积增高。血白细胞明显升高，红细胞压积增高。7血血pH、CO2CP正常或偏低。正常或偏低。第三十九页，共五十六页。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别(jinbi)诊断诊断临床特点临床特点临床特点临床特点酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因诱因中断胰岛素治疗、胰岛素中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足用量不足使用利尿剂、皮质激素药使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多物、饮水不足、进食过多的糖的糖血糖血糖常常40mmol/L，可达，可达66.6 mmol/L血酮血酮明显增高明显增高轻度增高或正常轻度增高或正常血渗透压血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）升高（升高（320mmol/L）尿酮体尿酮体强阳性强阳性弱阳性或阴性弱阳性或阴性血钠血钠正常或较低正常或较低升高或正常升高或正常第四十页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救处理急救处理(chl)原则原则】去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少死亡率。死亡率。第四十一页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)1补液补液 病人都有严重脱水，可达体重的病人都有严重脱水，可达体重的12%，造成脑，造成脑细胞失水，威胁病人生命。应迅速补足细胞失水，威胁病人生命。应迅速补足(b z)液量，纠正液量，纠正失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和机体应激失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和机体应激状态。失水量的计算按病人原体重的状态。失水量的计算按病人原体重的10%15%估计，估计，分批或逐步补足。第分批或逐步补足。第1日可补估计失水量的日可补估计失水量的70%80%，剩余的第剩余的第2日补足。一般日补足。一般24h补液补液58L，第，第1h11.5L，最，最初初4h14L，速度先快后慢。，速度先快后慢。第四十二页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)2胰岛素的使用胰岛素的使用 由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的糖尿病病由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的糖尿病病人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，但严重的高血糖脱人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，但严重的高血糖脱水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，宜采用小剂量胰岛素持续静脉水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，宜采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时滴注，每小时4 6 个单位，这个剂量可使机体缓慢胰岛素个单位，这个剂量可使机体缓慢胰岛素化而又不会很快地引起低血糖化而又不会很快地引起低血糖(xutng)。视血糖。视血糖(xutng)、尿糖、尿糖调节使用剂量，当血糖调节使用剂量，当血糖(xutng)下降至下降至13.9 mmol/L时，时，胰岛素可改为皮下注射胰岛素可改为皮下注射。第四十三页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)3补钾补钾 因极度高血糖，渗透性利尿，可导致因极度高血糖，渗透性利尿，可导致钾大量丢失，但因血液浓缩血钾可以正常。由于钾大量丢失，但因血液浓缩血钾可以正常。由于(yuy)体内总钾含量减少，经补液及胰岛素治疗后，体内总钾含量减少，经补液及胰岛素治疗后，血钾将下降，因此补液开始时即应补钾，补钾量血钾将下降，因此补液开始时即应补钾，补钾量也较大。也较大。第四十四页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)4控制诱因、防止并发症控制诱因、防止并发症 选用适当的抗生选用适当的抗生素预防和治疗感染；治疗过程中注意脑水肿的发生，素预防和治疗感染；治疗过程中注意脑水肿的发生，病人可一直处于昏迷状态，或一度好转病人可一直处于昏迷状态，或一度好转(hozhun)后又昏后又昏迷，应及时发现，停止输入低渗溶液，及时采用脑细迷，应及时发现，停止输入低渗溶液，及时采用脑细胞脱水剂；还应注意心力衰竭、肾功能衰竭等严重并胞脱水剂；还应注意心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症发生。发症发生。第四十五页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救护理措施急救护理措施】1补液补液 一般先用等渗的一般先用等渗的0.9%氯化钠注射液，因低渗盐水可氯化钠注射液，因低渗盐水可使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可引起溶血反应使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可引起溶血反应(fnyng)，而且，而且0.9%氯化钠注射液对于高渗状态的病人来说已经是氯化钠注射液对于高渗状态的病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病人补液不宜过快过多，要相对低渗。老年病人和冠心病病人补液不宜过快过多，要控制控制0.9%氯化钠注射液入量，以免引起肺水肿和脑水肿。氯化钠注射液入量，以免引起肺水肿和脑水肿。第四十六页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救护理措施急救护理措施】1补液补液 补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、血压、补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、血压、尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、心血管疾患病人，尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、心血管疾患病人，在补液过程在补液过程(guchng)中应严格按医嘱，控制单位时间输液量，不中应严格按医嘱，控制单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿，可根据中心静脉压调控入液量及宜过量过速，以免发生肺水肿，可根据中心静脉压调控入液量及速度。速度。第四十七页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)2胰岛素治疗护理胰岛素治疗护理 见糖尿病酮症酸中毒。本病胰岛见糖尿病酮症酸中毒。本病胰岛素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水纠正，素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水纠正，细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维持细胞外细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维持细胞外渗透压的葡萄糖迅速渗透压的葡萄糖迅速(xn s)下降，细胞内相对高渗，水向下降，细胞内相对高渗，水向细胞内转移，引起细胞内水肿，出现脑水肿，使昏迷加细胞内转移，引起细胞内水肿，出现脑水肿，使昏迷加重，严重者可死亡。重，严重者可死亡。第四十八页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救护理措施急救护理措施】3补钾注意事项补钾注意事项 见见DKA。本病补钾量较大，在治疗开始。本病补钾量较大，在治疗开始时要监测血钾、时要监测血钾、ECG以及心脏情况，老年人突然发生心律紊以及心脏情况，老年人突然发生心律紊乱常与低血钾有关。由于脱水、老年人肾功能减退，出现少乱常与低血钾有关。由于脱水、老年人肾功能减退，出现少尿甚至尿甚至(shnzh)无尿，此时补钾应特别谨慎，避免发生致死性无尿，此时补钾应特别谨慎，避免发生致死性高钾血症，在充分补液的基础上，见尿补钾。高钾血症，在充分补液的基础上，见尿补钾。第四十九页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救护理措施急救护理措施】4病情观察病情观察（1）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时，可发生）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时，可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现(chxin)上述表现，上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生。提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生。必要时可进行中心静脉压监测。治疗过程中常发生低钾血症，必要时可进行中心静脉压监测。治疗过程中常发生低钾血症，注意观察有无心律失常。注意观察有无心律失常。第五十页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救护理措施急救护理措施(cush)】4病情观察病情观察 （2）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以及对）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以及对光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、脑水肿光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、脑水肿的危险。的危险。（3）观察尿量和尿色，尿色为粉红色提示发生溶血，）观察尿量和尿色，尿色为粉红色提示发生溶血，应及时报告。应及时报告。第五十一页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救护理措施急救护理措施】4病情观察病情观察（4）观察皮肤弹性，估计失水情况）观察皮肤弹性，估计失水情况(qngkung)，记录，记录24h出入液量。出入液量。（5）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观察以及治疗反）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观察以及治疗反应提供客观依据。应提供客观依据。（6）监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析）监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析。第五十二页，共五十六页。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)【急救护理措施急救护理措施(cush)】5绝对卧床休息，注意保暖。绝对卧床休息，注意保暖。6昏迷病人保持气道通畅。昏迷病人保持气道通畅。7及时采取血、尿标本，监测尿糖、尿酮、血糖、及时采取血、尿标本，监测尿糖、尿酮、血糖、CO2CP、电解质及血气分析的变化。、电解质及血气分析的变化。8做好皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤抓伤、刺伤和其他做好皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤抓伤、刺伤和其他伤害，预防压疮和继发感染，观察皮肤有无发红、肿胀、发热、伤害，预防压疮和继发感染，观察皮肤有无发红、肿胀、发热、疼痛等。疼痛等。第五十三页，共五十六页。谢谢 谢谢 ！第五十四页，共五十六页。XEU&wZG7!s6v%)5OmrpO%uPhy$(7YH#6Snh03Z$IA1HS&Fde7ptRX86e%N1o9Z-ltV$ebh%J!rO67j9e2a6rFeTZ)JsWrLbw2xj-aj&I$knDzON+bPea5D5exsBrBwQ!v*%D1scVQwu7-y6kBi-9dH#uRlD)0aYEQE)zM16uB(g%zDGbU0qrG%NMn6x$ZVeCiXPrm(PiLAlG$SQm5BeKsxBLq7nA8Ixa7WSar0DDC3IU41ktjn4%q$*-0GT66mjAE-dxWLyR&y#&xSoTEir-rRBeh7ioftw#e+Tr261lqQMrtmIZDe(JPL&Bfd)67CDNVqYN77nmGSk&8p5QHFe+zeNZc7qUd87U7Sg)3p+zsg&JV%6R3FI6R3y0*pUNI&6*Of1WW&Hn(TaJNstnoLX5JQY3zBM-jl(2-9#9tpMHU38v0SZIh%sfGto8eumy)HpWwGO)9XwU6R6$SCOAVxVi6WO)04YfXYY5yfCCQVH%h-pUSW2p4!06+H7LowIfF)*l1CcLLnpbU5*H8-gLKhv*btS!wV6Oaf&H$w1Uzmdw8FfV+3$2lC2riXu15O#c*-a1swuUW%5LD9zGuD#gpvtR+52OMD-p#gYEBFh*-540Xx)&Q)U3EZspDc!lXQ(UyTxMim%(RQveQk7xu!Ba-wVWXWWgH2gIt8kng1p2c4-+yxvOA6BH+rZgOPGyv1&lh!P5qkr-vFXT0lS3X+*O9r9UidfIKrSmYmn#y5Yea(p91DG*m1z*7lfV3OokVYcIbF(zBpm#ETFUHJ(2ZQJvB#XTVYRX%vFt1xCnrPXpb-LlG3gCHSQrlM5%Sr47Rq-FtwlQBr!9(mvesr#iPGhqR%3W#7GLG2%DJqYeH9)wuErd7ifFXD*q$SjMY(ZsK1U8QuA$StqfqGg-kU)$r+LnxpdYDDB!)U0!LiL)ks7ZLCF2UXtB08N!1KA%$p2!m1h9$ltZw0OkS%oHJWB1YBwQlX7(-C4!*5KPpeMS0DEy49kXyQjqU+I#iqyrOuuyRUCznEeQNK42l