学术讨论—精神科急症与处理(郭中孟2016).ppt

精神科急症(jzhng)(jzhng)与处理江西省精神病院江西省精神病院江西省精神卫生中心江西省精神卫生中心南昌大学附属南昌大学附属(fsh)(fsh)精神病医院精神病医院 郭中孟郭中孟 主任医师主任医师2016.12.16第一页，共八十页。精神科急诊(jzhn)(jzhn)：概述（1 1）n精神科急诊医学（Emergency Medicine of Psychiatry)又称急诊精神病学（Emergency Psychiatry)或精神科急诊（Psychiatric Emergency)n是急诊医学的一个分支(fnzh)，也是临床精神病学的一个分支(fnzh)。第二页，共八十页。精神科急诊(jzhn)(jzhn)：概述（2 2）n研究精神病患者突然发病n原有疾病出现急剧变化,症状或行为可能危及自身或他人的安全n躯体情况处于危机状态n遭遇重大灾难或生活事件(shjin)后出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向n必须采取迅速有效的紧急治疗措施,防止病情恶化,解除患者痛苦。第三页，共八十页。精神科急诊(jzhn)(jzhn)：概述（3 3）n处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础(jch)及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。第四页，共八十页。精神科急诊：工作(gngzu)步骤n五步：五步：接诊接诊 评估评估 诊断及鉴别诊断及鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 治疗治疗 安排安排 第五页，共八十页。评估、诊断和处理(ch(chl l)原则（1 1）l l评估评估快速(kui s)；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查。l精神检查：灵活、重点突出、注意观察。重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及 急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无有无酒药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等有无心理社会因素及在发病中的作用等。l l诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断主要症状和综合征；主要症状和综合征；(或初步疾病或初步疾病状态状态)先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断。第六页，共八十页。评估、诊断和处理(ch(chl l)原则（2 2）诊断思路诊断思路：1、精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他(qt)物质依赖、中毒、药物不良反应所致；2、精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；3、精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离(转换)障碍或人格障碍等所致；4、精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关。第七页，共八十页。评估(pn(pn )、诊断和处理原则（3 3）l l治疗治疗治疗治疗初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理(约束)等，包括(boku)：药物治疗、危机干预及其它（营养支持，纠正纠正水、电解质紊乱水、电解质紊乱等）。l l安排安排安排安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。l l注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：确保自身及他人安全确保自身及他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。（包括协助）；交待好病情等。第八页，共八十页。评估、诊断(zhndun)(zhndun)和处理原则（4 4）l注意事项：注意事项：l确保自身及他人安全；l处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤(z shn)(z shn)或伤害他人威胁之上）；l器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；l交待好病情等。第九页，共八十页。精神科急诊：基本治疗(zhlio)(zhlio)指南（1 1）药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)快速镇静法快速镇静法1、氟哌啶醇510mg，im；2、氯丙嗪50mg，im；3、氯硝西泮1-2mg，im或iv、4、地西泮5-10mg或劳拉西泮1-2mg，im等5、口服：传统抗精神病药或奥氮平5-20mg/日,利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸锂0.25-0.50g，Tid，丙戊酸盐0.2-0.4g，Tid；苯二氮卓类等）第十页，共八十页。精神科急诊(jzhn)：基本治疗指南（2 2）n急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为（严重自杀自伤）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为（严重自杀自伤）：注射典型抗精神病药：氟哌啶醇510mg、氯丙嗪氯丙嗪50mg im50mg im，或非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类。n急性焦虑状态急性焦虑状态 注射苯二氮卓类n情感爆发情感爆发 注射苯二氮卓类n n谵妄谵妄谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)(zhnwng)(zhnwng)状态状态状态状态 注射氟哌啶醇或口服利培酮、奥氮平、喹硫平等。EPS：东莨宕碱、苯海索、苯二氮卓类。其他：MECT、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机 干预。第十一页，共八十页。精神科常见急症与处理：谵妄(zhnwng)(zhnwng)状态 谵妄状态谵妄状态 （急性脑病综合征）（急性脑病综合征）n典型表现典型表现 n意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍、意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍、昼重夜轻昼重夜轻n发病原因发病原因n躯体疾病、各种感染、中毒、酒药躯体疾病、各种感染、中毒、酒药(jiyo)(jiyo)戒断戒断n急性脑器质性疾病急性脑器质性疾病n急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（BellBell躁躁狂，又称狂，又称 急性谵妄性躁狂急性谵妄性躁狂）n处理处理n病因治疗病因治疗n支持治疗和对症治疗支持治疗和对症治疗n控制兴奋躁动控制兴奋躁动第十二页，共八十页。常见(chn jin)急症与处理：自伤自杀 自杀自伤自杀自伤n是一种有意残害自己生命的行为是一种有意残害自己生命的行为n19741974年美国年美国NIMHNIMH将自杀行为分为：自杀企图、自杀未遂、自杀死亡将自杀行为分为：自杀企图、自杀未遂、自杀死亡 n我国约为每年我国约为每年8.58.5人人/10/10万人万人n精神病是主要的原因精神病是主要的原因n国外最多见的于自杀有关的精神障碍为国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格抑郁症、物质滥用和人格障碍障碍(50%(50%70%70%的边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤、自杀行为；的边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤、自杀行为；8 810%10%的患者自杀成功）的患者自杀成功）n美国抑郁症为美国抑郁症为15%15%，精神分裂症为，精神分裂症为4%4%n我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心(zhngxn)(zhngxn)、北京回龙观医院、北京回龙观医院调查）调查）第十三页，共八十页。精神分裂症精神分裂症n精神病性症状支配精神病性症状支配 命令性幻听命令性幻听、被害妄想、影响、被害妄想、影响(yngxing)(yngxing)妄想妄想n精神病缓解后抑郁精神病缓解后抑郁抑郁症及抑郁状态抑郁症及抑郁状态n抑郁症抑郁症 自杀是此病患者的最严重最危险的症状自杀是此病患者的最严重最危险的症状n心境恶劣心境恶劣药源性抑郁药源性抑郁 抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态 第十四页，共八十页。物质滥用物质滥用物质滥用物质滥用 人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍n n特别是特别是特别是特别是边缘性人格障碍边缘性人格障碍边缘性人格障碍边缘性人格障碍分离障碍分离障碍分离障碍分离障碍 为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡 处理处理处理处理l l对吞服药物者要立即对吞服药物者要立即对吞服药物者要立即对吞服药物者要立即(lj)(lj)(lj)(lj)组织抢救组织抢救组织抢救组织抢救l l最快最简单的方法最快最简单的方法最快最简单的方法最快最简单的方法MECTMECTMECTMECT，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂l l精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮首选氯氮首选氯氮首选氯氮平平平平）l l慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法l l有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要 第十五页，共八十页。常见(chn jin)急症与处理：幻觉状态n常见症状，以幻听和幻视最多见。常见症状，以幻听和幻视最多见。n精神分裂症精神分裂症 以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见；内容多为以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见；内容多为以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见；内容多为以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见；内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧。迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧。迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧。迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧。n重度抑郁重度抑郁 幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想。恶妄想。恶妄想。恶妄想。n分离分离(fnl)(fnl)(fnl)(fnl)性障碍性障碍 幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄。色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄。色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄。色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄。第十六页，共八十页。n酒中毒性幻觉症酒中毒性幻觉症 患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性n精神活性物质所致的幻觉精神活性物质所致的幻觉 幻视、幻听鲜明，幻触可见幻视、幻听鲜明，幻触可见n急性脑器质性精神病急性脑器质性精神病 躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态(zhungti)(zhungti)(zhungti)(zhungti)时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的怖性的第十七页，共八十页。常见(chn jin)急症与处理：妄想状态n急诊原因多是因为妄想所致的行为异常急诊原因多是因为妄想所致的行为异常n偏执性精神障碍，精神分裂症在疾病(jbng)(jbng)的某一时期，可以妄想为主要的临床表现。n躁狂症患者可有夸大妄想n抑郁症患者可有罪恶妄想n反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内容易被理解。n脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想。第十八页，共八十页。常见急症(jzhng)与处理：抑郁状态n抑郁抑郁抑郁抑郁(yy)(yy)(yy)(yy)发作（单相或双相抑郁发作（单相或双相抑郁发作（单相或双相抑郁发作（单相或双相抑郁(yy)(yy)(yy)(yy)）n n精神病后抑郁精神病后抑郁精神病后抑郁精神病后抑郁n药源性抑郁药源性抑郁n反应性抑郁反应性抑郁n继发于脑器质性疾病继发于脑器质性疾病、躯体疾病或精神活性物、躯体疾病或精神活性物、躯体疾病或精神活性物、躯体疾病或精神活性物质所致的抑郁障碍质所致的抑郁障碍质所致的抑郁障碍质所致的抑郁障碍n n治疗治疗治疗治疗n nECTECTECTECTn n抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物 n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病第十九页，共八十页。n是一类精神运动性抑制的表现是一类精神运动性抑制的表现n分为亚木僵及木僵分为亚木僵及木僵n亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、反应迟钝；反应迟钝；n木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃不喝甚至动，表情无变化，不吃不喝甚至(shnzh)(shnzh)二便潴二便潴留。留。n根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的木僵、急性应激障碍的性木僵、情感障碍的木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑器质性疾病的器质性木僵。反应性木僵和脑器质性疾病的器质性木僵。常见急症与处理(chl)：木僵状态第二十页，共八十页。n处理处理n紧张性木僵和抑郁性木僵紧张性木僵和抑郁性木僵紧张性木僵和抑郁性木僵紧张性木僵和抑郁性木僵n n如无禁忌证，如无禁忌证，如无禁忌证，如无禁忌证，MECTMECTMECTMECT是最好方法是最好方法是最好方法是最好方法n不适合不适合(shh)(shh)(shh)(shh)ECTECTECTECT的患者，可静脉点滴舒必利的患者，可静脉点滴舒必利200-200-200-200-400mg/d,400mg/d,400mg/d,400mg/d,缓解后改为口服，开始口服缓解后改为口服，开始口服300-600mg/d300-600mg/d300-600mg/d300-600mg/d，一周，一周内加到内加到600-1200mg/d600-1200mg/d600-1200mg/d600-1200mg/dn n抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗n n反应性木僵反应性木僵反应性木僵反应性木僵n n一般不需特殊治疗，可以自行缓解一般不需特殊治疗，可以自行缓解一般不需特殊治疗，可以自行缓解一般不需特殊治疗，可以自行缓解n以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗器质性木僵器质性木僵 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法保证营养，加强基础护理保证营养，加强基础护理保证营养，加强基础护理保证营养，加强基础护理第二十一页，共八十页。常见急症与处理(chl)：惊恐发作n患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控制能力。死去，或感到自己失去理智、失去控制能力。死去，或感到自己失去理智、失去控制能力。死去，或感到自己失去理智、失去控制能力。n同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、窒息感、头晕、多汗、窒息感、头晕、多汗、窒息感、头晕、多汗、面部潮红或苍白步态不稳或手脚面部潮红或苍白步态不稳或手脚面部潮红或苍白步态不稳或手脚面部潮红或苍白步态不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状。状。状。状。n发作持续几分钟至几十分钟，很少超过发作持续几分钟至几十分钟，很少超过发作持续几分钟至几十分钟，很少超过发作持续几分钟至几十分钟，很少超过(chogu)(chogu)一小时，一小时，一小时，一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发。即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发。即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发。即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发。n由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安。不安。第二十二页，共八十页。常见(chn jin)急症与处理：分离性和转换性障碍n在国内精神科急诊中仍不少见，尤其在农村和在国内精神科急诊中仍不少见，尤其在农村和乡镇地区乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音态、木僵、失音(shyn)(shyn)、失明及肢体瘫痪、失明及肢体瘫痪。n分离性障碍又称癔症性精神障碍分离性障碍又称癔症性精神障碍n主要表现主要表现 为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、暴发、选择性遗忘、Ganser综合征综合征、交替人格、交替人格、多重人格等身份障碍多重人格等身份障碍。第二十三页，共八十页。第二十四页，共八十页。第二十五页，共八十页。n转换性障碍又称癔症性躯体障碍转换性障碍又称癔症性躯体障碍n表现为不符合神经分布的感觉过敏表现为不符合神经分布的感觉过敏(gumn)(gumn)、减退或缺失、管状视野、失明、失音、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫痪、肢体或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫痪、肢体抽动或痉挛发作。抽动或痉挛发作。第二十六页，共八十页。常见急症与处理(chl)：暴力攻击行为（1 1）n是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为。击性行为。n可以发生于可以发生于人格障碍人格障碍者、者、急性起病急性起病的精神病患的精神病患者及伴有者及伴有意识障碍意识障碍的精神病患者。的精神病患者。n以人格障碍等非精神病者居多。以人格障碍等非精神病者居多。n精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想妄想(wngxing)(wngxing)的支配下发生暴力行为，其行为突如的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自控能力。其来，不可理解而且毫无自控能力。第二十七页，共八十页。ICD-10成人(chng rn)人格和行为障碍分类（F60.0-F69.9）nF60F60特异性人格障碍特异性人格障碍n(F60.0)(F60.0)偏执性人格障碍偏执性人格障碍n(F60.1)(F60.1)分裂样人格障碍（分裂样人格障碍（schizoid）n(F60.2)(F60.2)社交紊乱性人格障碍（社交紊乱性人格障碍（反社会性反社会性）n(F60.3)(F60.3)情绪不稳定性人格障碍（情绪不稳定性人格障碍（冲动性冲动性、边缘性边缘性）n(F60.4)(F60.4)表演型人格障碍表演型人格障碍n(F60.5)(F60.5)强迫强迫(qing p)(qing p)型人格障碍型人格障碍n(F60.6)(F60.6)回避型人格障碍回避型人格障碍n(F60.7)(F60.7)依赖型人格障碍依赖型人格障碍n(F60.8)(F60.8)其他特指的人格障碍其他特指的人格障碍n(F60.9)(F60.9)人格障碍，未特定人格障碍，未特定第二十八页，共八十页。DSM-5人格障碍(rn zhn i)分类n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(A(A(A(A群）群）群）群）人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(C(C(C(C群）群）群）群）偏执(pin zh)性人格障碍 回避性人格障碍 分裂样人格障碍(schizoid)依赖性人格障碍 分裂型人格障碍（schizotypal)强迫性人格障碍n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(B(B(B(B群）群）群）群）反社会性人格障碍 边缘性人格障碍 表演性人格障碍 自恋性人格障碍第二十九页，共八十页。常见(chn jin)急症与处理：暴力攻击行为（2 2）n人格障碍人格障碍n在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍。障碍。n这类人有许多行为这类人有许多行为(xngwi)(xngwi)(xngwi)(xngwi)问题和心理障碍，情绪不问题和心理障碍，情绪不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人。人。n对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感。无内疚和有罪感。n多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训（损人不利己损人不利己）。）。第三十页，共八十页。常见急症与处理：暴力(bol)(bol)攻击行为（3 3）n精神病性障碍精神病性障碍n在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关人发起攻击。人发起攻击。人发起攻击。人发起攻击。n被害妄想被害妄想被害妄想被害妄想-“-“迫害者迫害者迫害者迫害者”n n嫉妒妄想嫉妒妄想嫉妒妄想嫉妒妄想-配偶或配偶或配偶或配偶或“第三者第三者第三者第三者”n n紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目的。为粗暴无目的。为粗暴无目的。为粗暴无目的。n急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)攻击行为。攻击行为。攻击行为。攻击行为。n青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为。青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为。青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为。青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为。第三十一页，共八十页。常见急症与处理(chl)：暴力攻击行为（4 4）n酒药滥用酒药滥用n n急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及及及及病理性醉酒病理性醉酒病理性醉酒病理性醉酒时可发生攻击性行为时可发生攻击性行为时可发生攻击性行为时可发生攻击性行为n n可卡因精神病可卡因精神病可卡因精神病可卡因精神病 出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念n n苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)n各种脑器质性疾病（各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍）、感染、中毒）、感染、中毒）、感染、中毒）、感染、中毒引起的精神病，往往出现意识障碍。引起的精神病，往往出现意识障碍。引起的精神病，往往出现意识障碍。引起的精神病，往往出现意识障碍。第三十二页，共八十页。常见急症(jzhng)与处理：暴力攻击行为（5 5）处理处理 原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全先考虑保护人身安全先考虑保护人身安全先考虑保护人身安全，保护财物，保护财物，保护财物，保护财物。n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平喹硫平喹硫平喹硫平。n n积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者碍者碍者碍者。n药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗待暴力行为控制后，进行脱毒治疗。n n酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)，急性期过后，急性期过后，急性期过后，急性期过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗应大量补充维生素，并进行戒酒治疗应大量补充维生素，并进行戒酒治疗应大量补充维生素，并进行戒酒治疗。第三十三页，共八十页。幻觉、妄想、兴奋状态、激越冲动(chngdng)(chngdng)的处理n奥氮平冲击疗法奥氮平冲击疗法 首次剂量首次剂量2020mgmg，4 4小时后加至小时后加至30mg30mg至症状至症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)减轻后减至减轻后减至20mg/d20mg/d。n氟哌啶醇快速治疗氟哌啶醇快速治疗 肌肉注射肌肉注射5mg/5mg/次，每日次，每日2-42-4次，每日总量次，每日总量20mg20mg。n MECT MECT第三十四页，共八十页。n躁狂躁狂(zo kun)(zo kun)(zo kun)(zo kun)性兴奋性兴奋情感稳定剂：锂盐情感稳定剂：锂盐情感稳定剂：锂盐情感稳定剂：锂盐n n 碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂0.75-1.5/d0.75-1.5/d0.75-1.5/d0.75-1.5/dn n 血锂浓度控制在血锂浓度控制在血锂浓度控制在血锂浓度控制在0.8-1.0mmol/l0.8-1.0mmol/l0.8-1.0mmol/l0.8-1.0mmol/l丙戊酸盐：丙戊酸盐：丙戊酸盐：丙戊酸盐：n 丙戊酸钠或丙戊酸镁丙戊酸钠或丙戊酸镁丙戊酸钠或丙戊酸镁丙戊酸钠或丙戊酸镁0.6-1.2/d0.6-1.2/d0.6-1.2/d0.6-1.2/d合并抗精神病药、苯二氮卓类药合并抗精神病药、苯二氮卓类药第三十五页，共八十页。躯体躯体(qt)(qt)(qt)(qt)疾病、脑器质性疾病疾病、脑器质性疾病n原发病治疗原发病治疗n小剂量抗精神病药小剂量抗精神病药n奥氮平奥氮平5-10mg/d5-10mg/dn喹硫平喹硫平200-400mg/d200-400mg/dn利培酮利培酮mg/dmg/dn苯二氮卓类药苯二氮卓类药 劳拉西泮劳拉西泮1.51.53.0mg/d3.0mg/d第三十六页，共八十页。惊恐发作处理惊恐发作处理(chl)(chl)(chl)(chl)苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药n n阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑0.40.40.40.40.8mg/0.8mg/0.8mg/0.8mg/次，每日次次，每日次次，每日次次，每日次n n地西泮地西泮地西泮地西泮10mg10mg10mg10mg，肌注或静脉注射，肌注或静脉注射，肌注或静脉注射，肌注或静脉注射抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂n nn n帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀2020202040mg/d40mg/d40mg/d40mg/dn n西酞普蓝西酞普蓝西酞普蓝西酞普蓝2020202040mg/d40mg/d40mg/d40mg/dn舍曲林舍曲林5050150mg/d150mg/d第三十七页，共八十页。精神药物不良反应的急诊(jzhn)(jzhn)处理（1 1）急性肌张力障碍急性肌张力障碍急性肌张力障碍急性肌张力障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)n n于于于于治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛（下颌关节脱臼）（下颌关节脱臼）（下颌关节脱臼）（下颌关节脱臼）n排除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病排除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病排除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病排除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病n肌注东莨菪碱肌注东莨菪碱0.30.3mgmg0.6mg0.6mgn n缓解后向患者说明应用抗精神病药物的注意事项缓解后向患者说明应用抗精神病药物的注意事项缓解后向患者说明应用抗精神病药物的注意事项缓解后向患者说明应用抗精神病药物的注意事项n用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药n n如果不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较小的抗如果不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较小的抗如果不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较小的抗如果不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较小的抗精神病药物精神病药物精神病药物精神病药物第三十八页，共八十页。精神药物不良反应的急诊(jzhn)(jzhn)处理（2 2）静坐不能静坐不能n多发生于治疗第多发生于治疗第2-32-3周周n处理处理n可用治疗急性肌张力障碍的治疗法可用治疗急性肌张力障碍的治疗法n如无效可用地西泮或普萘洛尔或抗组胺如无效可用地西泮或普萘洛尔或抗组胺(z n)(z n)(z n)(z n)药药n有自杀观念者应严密监护，防止发生意外有自杀观念者应严密监护，防止发生意外第三十九页，共八十页。精神药物不良反应的急诊(jzhn)(jzhn)处理（3 3）药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征n多于服药多于服药多于服药多于服药2 2 2 2周后出现周后出现周后出现周后出现n n主要表现主要表现主要表现主要表现n n运动不能运动不能运动不能运动不能n n肌肉肌肉肌肉肌肉(jru)(jru)(jru)(jru)强直强直强直强直n震颤震颤n自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱n严重时伴抑郁情绪严重时伴抑郁情绪严重时伴抑郁情绪严重时伴抑郁情绪n n处理处理处理处理n盐酸苯海索盐酸苯海索盐酸苯海索盐酸苯海索2-4mg,2-4mg,2-4mg,2-4mg,每日每日每日每日3 3 3 3次次次次n n或丙环定或丙环定或丙环定或丙环定5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg，每日，每日，每日，每日1-31-31-31-3次次次次第四十页，共八十页。精神药物不良反应的急诊(jzhn)(jzhn)处理（4 4）排尿困难、急性尿潴留排尿困难、急性尿潴留n吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)了膀胱了膀胱了膀胱了膀胱括约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严重括约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严重括约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严重括约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严重时出现尿潴留时出现尿潴留时出现尿潴留时出现尿潴留。n老年人尤其严重老年人尤其严重老年人尤其严重老年人尤其严重n处理处理n n肌内注射新斯的明肌内注射新斯的明肌内注射新斯的明肌内注射新斯的明0.5-1mg0.5-1mg0.5-1mg0.5-1mg或毒扁豆碱或毒扁豆碱或毒扁豆碱或毒扁豆碱1-2mg1-2mg1-2mg1-2mgn n药物治疗无效时可考虑导尿药物治疗无效时可考虑导尿药物治疗无效时可考虑导尿药物治疗无效时可考虑导尿。第四十一页，共八十页。精神药物不良反应的急诊(jzhn)(jzhn)处理（5 5）麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n n因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动减慢或停因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动减慢或停因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动减慢或停因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动减慢或停止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)（听诊听诊听诊听诊1 1 1 1分钟，分钟，分钟，分钟，5 5次）次）次）次）n n腹部腹部腹部腹部X X X X线片示肠内有液平面线片示肠内有液平面线片示肠内有液平面线片示肠内有液平面n n处理处理处理处理n n停用抗精神病药或三环类抗抑郁药停用抗精神病药或三环类抗抑郁药停用抗精神病药或三环类抗抑郁药停用抗精神病药或三环类抗抑郁药n n禁食禁食禁食禁食，10%10%的高渗盐水的高渗盐水的高渗盐水的高渗盐水300ml300ml保留保留保留保留灌肠灌肠灌肠灌肠，持续持续持续持续胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压、肛管排气肛管排气肛管排气肛管排气谨慎的应用新斯的明、纠正脱水及电解质和酸碱平衡紊乱谨慎的应用新斯的明、纠正脱水及电解质和酸碱平衡紊乱谨慎的应用新斯的明、纠正脱水及电解质和酸碱平衡紊乱谨慎的应用新斯的明、纠正脱水及电解质和酸碱平衡紊乱氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，对心血管系统对心血管系统对心血管系统对心血管系统的作用几无影响的作用几无影响的作用几无影响的作用几无影响,可用于肠胀气可用于肠胀气可用于肠胀气可用于肠胀气第四十二页，共八十页。第四十三页，共八十页。粒细胞减少(ji(jinshnsho)o)或缺乏n n粒细胞缺乏症定义粒细胞缺乏症定义粒细胞缺乏症定义粒细胞缺乏症定义 国内定义为国内定义为国内定义为国内定义为WBCWBCWBCWBC2102102102109 9 9 9/L/L/L/L，中性粒细胞绝对计，中性粒细胞绝对计，中性粒细胞绝对计，中性粒细胞绝对计数数数数(j sh)(j sh)(j sh)(j sh)0.5100.5100.5100.5109 9 9 9/L/L/L/Ln n病因：病因：病因：病因：1.1.1.1.细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对一种抗原抗体反应，免疫复合物对一种抗原抗体反应，免疫复合物对一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNADNADNADNA合成起抑制作用所致，也可合成起抑制作用所致，也可合成