学术讨论—精神科危险事件分.ppt

精神科危险精神科危险精神科危险精神科危险(wixi(wixi(wixi n)n)n)事件分析事件分析事件分析事件分析与干预与干预与干预与干预孔雪珍孔雪珍20152015年年4 4月月2727日日第一页，共四十页。主要(zhyo)内容危险事件原因分析精神科护理(hl)危险事件分析护理对策第二页，共四十页。我国精神科主要我国精神科主要(zhyo)医患纠医患纠纷分类纷分类有关出入院问题的纠纷（42.8%）住院患者发生意外或伤亡(shngwng)的纠纷（42.7%）医疗费用问题的纠纷（8.6%）药物治疗问题的纠纷（8.6%）有关知情同意的纠纷（5.8%）第三页，共四十页。纠纷纠纷(jifn)的归因分析的归因分析与医务人员沟通问题医务人员态度问题患者期望(qwng)过高患者经济原因贬低先前的治疗第四页，共四十页。主要主要(zhyo)案由案由住院患者自杀（或未遂）诊断(zhndun)（有异议）或药物（过量、导致依赖或副作用）躯体疾病漏诊监护纠纷或费用纠纷治疗精神疾病失败约束（导致瘫痪或骨折）住院患者擅自离院患者伤害他人住院患者发生其他意外（猝死、跌伤、异物窒息等）第五页，共四十页。精神科护理精神科护理(hl)工作涉及的法工作涉及的法律法规律法规民法、民事诉讼法 行政诉讼法警察法、治安管理条例 侵权责任法传染病防治法 残疾人保障法精神卫生法 执业医师法医疗事故处理条例 护士管理(gunl)办法医疗机构管理条例第六页，共四十页。患者患者(hunzh)在精神卫生机构中在精神卫生机构中的权益的权益从事精神障碍诊治相适应的精神科医师、护士机构应配置适宜的设施、设备，保护就诊精神障碍患者的人身安全获得及时、规范的医疗救治(jizh)规范的非自愿医疗诊断有标准和程序约束和隔离有标准和程序保证自主权、隐私权和通讯会客自由不被强迫劳动，自愿劳动有报酬第七页，共四十页。精神科护理常见危险事件(shjin)(shjin)分析第八页，共四十页。一、约束一、约束(yush)、隔离等保护性措施隔离等保护性措施使用使用不当不当，造成病人受伤甚至死造成病人受伤甚至死亡。亡。1、在长期约束(yush)病人时，可能有约束(yush)带过紧，未加衬垫，或病人反复挫拉、摩擦会造成病人约束(yush)部位皮肤受损；巡视不及时还会造成四肢血运受阻，肢端坏死，臂丛神经麻痹；更有甚者可自行解除约束(yush)带作为自杀工具，而造成病人死亡。第九页，共四十页。约束约束、隔离等保护性措施使用隔离等保护性措施使用(shyng)不当不当，造成病人受伤甚至死造成病人受伤甚至死亡。亡。2、精神卫生法第四十条 精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗的行为(xngwi)，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断和治疗规范，并实施后告知患者监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍者。第十页，共四十页。约束、隔离等保护性措施约束、隔离等保护性措施(cush)使使用用不当，造成病人受伤甚至死不当，造成病人受伤甚至死亡。亡。3、精神病医院评审标准实施细则2.6.5.1 采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间(qjin)约束和隔离等措施的使用率。5.4.4 根据医嘱，对不同患者（不合作、拒绝进食、拒绝服药或治疗、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施，加强巡视、注意更换体位、填写约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供给。第十一页，共四十页。关于约束与隔离病人关于约束与隔离病人(bngrn)的的规范操作规范操作约束和隔离的适应症医疗需要：1）避免对自身或他人的危害2）避免打断治疗计划或损害病人健康3）作为(zuwi)行为治疗的一部分4）减少过度的感觉刺激（隔离）防止发生意外遵从病人的合理要求（先隔离、后约束）第十二页，共四十页。关于约束与隔离病人关于约束与隔离病人(bngrn)的的规范操作规范操作约束和隔离的操作规范有适应症按精神科执业医师医嘱实施紧急情况按口头医嘱实施，事后补书面(shmin)医嘱每天核查医嘱，评定隔离或约束时限护士：定时检查患者，并床旁交班第十三页，共四十页。二、未能履行岗位职责，造成二、未能履行岗位职责，造成(zo chn)病人意外事件发生而危及生命病人意外事件发生而危及生命1、精神科安全护理工作最基本的保证措施是每1530分钟巡视病房一次，但当夜间病人休息后，护士就可能不按规定巡视，而午夜或晨间又是精神病人的自杀高发时间段，因此往往会造成病人自杀成功，未能及时发现。2、据研究，住院精神病人的暴力行为攻击对象分别是医护人员（42.86%）、病友（42.86%）公共设施（14.28%）。因此病人受到病友攻击的机率很高，而中华人民共和国民法通则若干问题的意见160条规定“在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。这就从法律(fl)的角度要求护理人员在工作时间坚守岗位，认真履行岗位职责，保证病人生命安全，不受伤害，否则将承担相应的法律(fl)责任。第十四页，共四十页。未能履行岗位职责，造成病人未能履行岗位职责，造成病人(bngrn)意外事件发生而危及生命意外事件发生而危及生命 3、精神卫生法第三十八条 医疗机构应当配备适宜的设施、设备(shbi)，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。4、精神病医院评审标准实施细则5.4.6.1 有病房安全管理制度与巡视制度。按照患者病情、护理级别定时进行病房巡视与巡检工作并做好记录。第十五页，共四十页。三三、护士护士(h shi)业务素质缺乏全面性业务素质缺乏全面性，延误精神病人躯体病的治疗延误精神病人躯体病的治疗1、精神病人因感知、思维改变，对躯体病的耐受性也较强，对自身不适又不能主动就医，因此护理人员如不能通过对病人言、行、神、情的观察，尽早发现病人的躯体病，则会延误抢救治疗时间，造成病人生命受损。2、患者(hunzh)用药后可能因药物副反应而导致坠床、跌倒、噎食、粒细胞缺乏、恶性综合征，如果护士告知不及时、观察不得力、防范不到位、处理不得当，易引起纠纷。第十六页，共四十页。四、精神病人及其监护人的知情四、精神病人及其监护人的知情(zh qng)同意权在精神病院受到限制，同意权在精神病院受到限制，被忽视被忽视1、精神病人因自知力缺乏，不愿配合治疗，无法履行告知义务并取得同意。精神科的封闭式管理模式及精神科的特殊环境又决定了病人常无陪护，因此对于无行为能力的精神病人实施知情同意权就会出现盲点，无法付诸实现。2、精神病人入院时都会由监护人签署住院知情同意书、约束保护(boh)同意书等。但未对拒食、拒药、社会功能退宿不愿参加任何活动等日常问题病人常会采取的强制措施，如：鼻饲、灌药等，在紧急实施时，却无法及时告知监护人并取得其同意，因此常会遇到监护人的质疑易引起纠纷。若因此而出现损伤则会牵扯到法律问题。第十七页，共四十页。精神病人及其监护人的知情精神病人及其监护人的知情(zh qng)同意权在精神病院受到限制，被同意权在精神病院受到限制，被忽视忽视 3、常有护士不针对病人具体情况切实履行告知义务，心存偏见，主观忽视病人的知情同意权。以“习惯权力”观念和被动执行护理模式对待病人的询问或质疑，不能主动在做每个操作时耐心解释，从内心认为精神病患者不管是急性期还是恢复期，他只能被动服从治疗而没必要让他知情同意，从而剥夺(bdu)了病人的知情同意权。4、护士在患者出院前未给家属交待服药注意事项，使病人病情变化，或使患者出院后发生药物中毒致残、致死，护士要承担法律责任。第十八页，共四十页。精神病人及其监护人的知情精神病人及其监护人的知情(zh qng)同意权在精神病院受到限制，被同意权在精神病院受到限制，被忽视忽视 5、精神卫生法第二十六条精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。6、精神病医院评审标准实施细则2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊断、医疗(ylio)措施和医疗(ylio)风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。第十九页，共四十页。五、关于知情五、关于知情(zh qng)同意同意1、患者和/或监护人、近亲属应被告知内容：诊断、病情、治疗方法及其可能后果患者和/或近亲属有权接受或拒绝治疗2、特定的例外情形：强制(qingzh)住院和治疗临床需要限制知情的情况第二十页，共四十页。六、精神病患者六、精神病患者(hunzh)隐私权的保隐私权的保护护1、什么是隐私权？隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行(jnxng)支配的一种人格权。包括：1）身体秘密，指身体隐秘部位，即生殖器官、性敏感器官、身高、体重、健康状况、身体缺陷等。2）私人空间，指个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等。3）个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系、学历、婚变状况、家庭住址、电话、收人情况等。4）私人生活，指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。第二十一页，共四十页。精神病患者精神病患者(hunzh)隐私权的保隐私权的保护问题护问题2、精神卫生法第四条 有关单位和个人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病例资料以及(yj)其他可能推断出其身份的信息予以保密。第二十二页，共四十页。七、执行七、执行(zhxng)医嘱问题医嘱问题1、护士管理办法第21条：护士在执业中应正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学护理，遇紧急情况应及时通知医生后并抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。2、精神病人躁狂、冲动、伤人等紧急情况下，往往采取先约束后告知医生，应属合法行为。但需要及时通知医生，下达医嘱。如因护士未及时告知，则属无医嘱行为，不能称之合法，一旦出现纠纷则无证可举。3、有些医院精神科在执行约束、强制服药或进食(jnsh)时常由护工完成，当病人因此出现损伤或纠纷时与医嘱对照则属非合法行为，因为护士有正确执行医嘱的责任，无执业能力护工却无此职责。第二十三页，共四十页。执行执行(zhxng)医嘱问题医嘱问题 4、有时护理人员缺乏安全意识，未能及时处理医嘱或因疏忽大意造成医嘱执行错误而导致严重后果。5、精神药物反应剧烈，若使用(shyng)中查对不严，造成误服，会导致严重后果、甚至死亡。而且若护士未能严格执行服药到口，造成患者治疗中断或囤积药物而引起病情变化，护士将负一定的责任。第二十四页，共四十页。执行执行(zhxng)医嘱问题医嘱问题 6、精神卫生法第二十五条开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续：1）有与从事精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；2）有开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备；3）有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。7、精神病医院评审标准(biozhn)实施细则3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.2 在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。第二十五页，共四十页。八、意外事件问题八、意外事件问题(wnt)1、自杀、自杀住院患者自杀行为特点：经调查 10%-16%的自杀发生于住院精神疾病患者病房中最常见的自杀方式(fngsh)是上吊，衣服、毛巾、床单、裤带最常用约1/4的患者住院自杀死亡发生于入院后第一周约1/31/2的自杀死亡是在请假出院期间起意于几秒几小时之间，且意图强烈；稍有不慎，就会乘机自杀第二十六页，共四十页。意外事件问题意外事件问题(wnt)2、擅自离院、擅自离院住院患者擅自离院的原因：1）未得到适当的治疗2）感到在病房里不安全3）病房里噪音太大4）无法外出5）被工作人员强迫(qing p)服药6）与工作人员争吵或意见不合7）不知何时能出院8）工作人员的态度让患者感觉自己不受欢迎9）受到其他病员威胁但未能得到工作人员帮助10）工作人员不肯倾听患者的诉说11）工作人员对患者蛮横或态度粗暴12）工作人员作弄患者第二十七页，共四十页。客观客观(kgun)的原因的原因1服务观念存在差异，服务质量缺乏有效的患者监督机制，服务中被植入了“特殊化”的标签2护理人员严重不足，人员流失严重，业务素质参差不齐，工作中诸多做法被“习惯化”。3重型精神病病房管理以封闭式为主，服务中患者存在被“强制化”。4精神病院投入不同，条件的配备(pibi)存在较大差异，护理工作强度与难度较大。第二十八页，共四十页。护理护理(hl)对策一对策一强化职业道德教育，加强工作责任心。精神科护理(hl)工作重点是安全护理(hl)，维护患者安全、观察病情变化、预防意外事件、处理突发事件；侧重安全检查，以确保病区设施安全、完好。第二十九页，共四十页。对策对策(duc)二二护士绝对不可过分依赖陪护而疏于对患者病情的观察，精神科封闭病区的护理(hl)重点是防止患者自杀、自伤、伤人、毁物等意外事件，应重点强调预见性护理(hl)，针对重点患者、特殊时段（发生意外的时间多在凌晨、午、晚间及节假日；19:007:00是意外事件的高发时段）加强巡查，随时警惕潜在的不安全因素的发生，密切观察患者动态，判断其有无发生自杀、攻击和暴力行为等危险信号的提示。并进行有效的干预。合理安排班次，多以新老护士搭配为原则，在工作中有分工有合作，能够互相学习。第三十页，共四十页。对策(duc)三提高护士观察力和应急处理能力，学习、强化基本技能和急救技术的培训，熟练掌握各种急救设备的使用；尤其应提高精神病专科常见(chn jin)意外事件的应急处理技术（如自缢、吞食异物、触电、摔伤及打架造成的意外伤害的应急处理）。第三十一页，共四十页。对策(duc)四精神科急救设备通常比较简陋，一旦遇上意外事件抢救患者时，往往(wngwng)不能很好发挥急救效果，即使从其他科室借来高档的抢救设备，也有可能因操作不熟练而延误抢救时机，从而引发医患纠纷。因此要加强医用设备的管理。第三十二页，共四十页。对策(duc)五加强患者管理，履行告知义务，在患者整个护理过程中，不断强调精神科病房管理的特殊性及精神病患者随时发生各种意外的可能性，告知家属实施陪护的必要性和重要性，让他们了解所承担的责任(zrn)和义务；对患者采取的保护性措施、鼻饲药物等护理措施时，应向家属讲明情况。另外，对精神科的一些特殊治疗，如胰岛素低血糖和电休克治疗以及保护性约束等，治疗前应向家属说明治疗的目的、作用及注意事项，并签特殊治疗知情同意书。第三十三页，共四十页。对策(duc)六强化举证意识，规范护理文书的书写和管理。及时、准确(zhnqu)、真实、客观、全面地做好护理记录；做好病历资料及其他一些相关医学资料的保管工作，如陪护须知、住院患者离院责任书、知情同意书等，当发生医患纠纷时，是强有力的证据。第三十四页，共四十页。对策(duc)七护理人员的言、行不当或过失会给病人造成的不安全感和不安全结果。如严重抑郁症病人时常出现自责自罪，消极悲观乃至自杀念头且较隐蔽，若护理人员观察病情不细或不能按时巡视病房，忽视了病人的严重自杀观念或语言冷淡甚至训斥(xnch)，会加重病人的绝望体验，导致病人产生轻生行为而出现严重后果。第三十五页，共四十页。对策(duc)八加强精神科薄弱环节的管理。精神科绝对不允许携带入刀、剪、绳等可供病人自伤的危险物品。厕所是最易发生病人自杀、自伤的场所(chn su)，故厕所门不应带有插销。如需要将病人约束保护时，应严格执行保护制度，每位被隔离保护的病人最好住单人病室，要有专人看护，尽可能不要有两个被隔离保护的病人同在一室，以免发生意外。第三十六页，共四十页。对策(duc)九由于精神科餐具、衣服、被等相对不固定，故感染机会较多。另外，精神病人自我保护意识差、反应迟钝、主诉不准确(zhnqu)，若护士工作稍有疏忽，极易造成交叉感染，严重者可发生毒血症、脓毒血症、败血症致病人死亡。第三十七页，共四十页。对策(duc)十精神科护理行为与法律(fl)密切相关，精神病患者从入院到出院的每个环节都有可能引发法律(fl)问题。精神科护士只有知法、懂法、守法，严格履行自己的职责，才能在保障患者利益的同时更好地保护自身的合法权利。第三十八页，共四十页。结束语谢谢谢谢(xi xie)大家！大家！第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结精神科危险事件分析与干预。实施保护性医疗措施应当遵循诊断和治疗规范，并实施后告知患者监护人。因此病人受到病友攻击的机率很高，而中华人民共和国民法通则若干(rugn)问题的意见160条规定“。4、有时护理人员缺乏安全意识，未能及时处理医嘱或因疏忽大意造成医嘱执行错误而导致严重后果。对患者采取的保护性措施、鼻饲药物等护理措施时，应向家属讲明情况。谢谢大家第四十页，共四十页。