学术讨论—缺氧病生.ppt

第一页，共五十三页。缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)(qu yn)(qu yn)vv概述概述氧的运输与利用氧的运输与利用(lyng)(lyng)缺氧的概念缺氧的概念常用的血氧指标常用的血氧指标常用的血氧指标常用的血氧指标vv缺氧的原因与机制缺氧的原因与机制vv机能代谢变化机能代谢变化第二页，共五十三页。概概 述述(1)vv氧气氧气(yngq)(yngq)的运输与利的运输与利用用第三页，共五十三页。外呼吸外呼吸血液血液循环循环组织组织供氧供氧用氧用氧用氧用氧第四页，共五十三页。乏氧性乏氧性乏氧性乏氧性血液血液血液血液(xuy)(xuy)性性性性 循环性循环性循环性循环性组织性组织性组织性组织性供氧供氧供氧供氧 用氧用氧缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)(qu yn)(qu yn)vv缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)的类的类型型第五页，共五十三页。概概 述述(3)vv血氧指标血氧指标(zhbio)(zhbio)1.氧分压（氧分压（PO2）2.氧容量氧容量(rngling)(rngling)（CO2 max）3.氧含量氧含量(hnling)(hnling)（CO2）5.氧饱和度（氧饱和度（SO2）4.动静脉氧含量差动静脉氧含量差（A-V)dO2第六页，共五十三页。概概 述述(3)1.氧分压（氧分压（PO2）物理溶解物理溶解物理溶解物理溶解(rngji)(rngji)的的的的 O2 产生的张力产生的张力(氧张力氧张力)正常值正常值正常值正常值PaO213.3kPa(100 mmHg)吸入气吸入气 PO2 外呼吸功能外呼吸功能PvO25.33kPa(40 mmHg)内呼吸内呼吸(hx)(hx)状态状态第七页，共五十三页。概概 述述(3)2.氧容量氧容量(rngling)(rngling)（CO2 max）100 ml Hb100 ml Hb的实际的实际的实际的实际(shj)(shj)携氧量携氧量携氧量携氧量 正常值正常值正常值正常值动脉血动脉血动脉血动脉血 19 ml/dl;19 ml/dl;静脉血静脉血静脉血静脉血 14 ml/dl 14 ml/dl取决于取决于取决于取决于 氧分压氧分压与与与与 氧容量氧容量氧容量氧容量(rngling)(rngling)3.氧含量（氧含量（CO2）100 ml Hb100 ml Hb的最大携氧量的最大携氧量的最大携氧量的最大携氧量 正常值正常值正常值正常值 20 ml/dl 20 ml/dl 取决于取决于取决于取决于 Hb 的质与量的质与量第八页，共五十三页。4.动静脉氧含量动静脉氧含量(hnling)差差（A-V)dO2 它说明组织对氧的利用能力，大小取决于组它说明组织对氧的利用能力，大小取决于组织从单位容积血液内摄取氧的多少（如图）。织从单位容积血液内摄取氧的多少（如图）。第九页，共五十三页。概概 述述(3)5.氧饱和度（氧饱和度（SO2）正常值正常值正常值正常值动脉血动脉血动脉血动脉血 95%;95%;静脉血静脉血静脉血静脉血 75%75%取决于取决于取决于取决于 氧分压氧分压氧分压氧分压 Hb.O2(氧含量氧含量)Hb(总总)(氧容量氧容量)第十页，共五十三页。氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系(gun x)(gun x)氧离曲线氧离曲线氧离曲线氧离曲线P50第十一页，共五十三页。缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)(qu yn)(qu yn)vv概述概述vv缺氧的原因与机制缺氧的原因与机制(jzh)(jzh)低张性缺氧低张性缺氧低张性缺氧低张性缺氧 血液性缺氧血液性缺氧血液性缺氧血液性缺氧 循环性缺氧循环性缺氧循环性缺氧循环性缺氧 组织性缺氧组织性缺氧组织性缺氧组织性缺氧vv机能代谢变化机能代谢变化vv氧疗与氧中毒（自学）氧疗与氧中毒（自学）第十二页，共五十三页。.hypotonic hypoxia（低张性缺氧（低张性缺氧(qu yn)(qu yn)）l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)特征特征特征特征(tzhng)(tzhng)PaO2 减少减少又称乏氧性缺氧又称乏氧性缺氧又称乏氧性缺氧又称乏氧性缺氧1.原因与机制原因与机制(1)吸入气氧分压过低吸入气氧分压过低(2)(2)外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍(3)静脉血分流入动脉静脉血分流入动脉室间隔缺损室间隔缺损伴肺动脉高压伴肺动脉高压右向左分流右向左分流第十三页，共五十三页。第十四页，共五十三页。第十五页，共五十三页。第十六页，共五十三页。l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)2.血氧变化血氧变化(binhu)(binhu)的特点的特点组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧(qu yn)(qu yn)的机制的机制的机制的机制PaO2毛细血管毛细血管 PO2向细胞弥散速度向细胞弥散速度A-V氧含量差氧含量差CO2CO2SO2第十七页，共五十三页。发绀发绀(fgn)(fgn)(cyanosis)HHbHbO2正常正常(zhngchng)2.6g/dl5g/dl缺氧缺氧(50g/L)(50g/L)第十八页，共五十三页。各型缺氧血氧变化各型缺氧血氧变化(binhu)(binhu)的特点的特点低张性低张性 CO2maxPaO2CaO2 SaO2CO2(a-v)第十九页，共五十三页。.hemic hypoxia（血液（血液(xuy)(xuy)性缺氧）性缺氧）l l缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)特征特征特征特征(tzhng)(tzhng)Hb量量减少，减少，质质改变改变isotonic hypoxemia1.原因与机制原因与机制(1)Hb(1)Hb量量量量 贫血贫血贫血贫血(2)Hb(2)Hb质改变质改变质改变质改变-COCO中毒、亚硝酸盐中毒等中毒、亚硝酸盐中毒等 CO CO 中毒中毒中毒中毒Hb+COHb+CO碳氧碳氧Hb 亲和力亲和力 Hb-O Hb-O2 2PaO2 2正常正常正常正常第二十页，共五十三页。l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)1.原因原因(yunyn)(yunyn)与机制与机制 高铁高铁高铁高铁Hb Hb 血症血症血症血症HbFe2+HbFe3+OH氧化剂氧化剂氧化剂氧化剂 亚硝酸盐亚硝酸盐肠源性紫绀肠源性紫绀(z n)(z n)(5g/dl)第二十一页，共五十三页。FeFe3+3+不能携氧不能携氧不能携氧不能携氧 Fe Fe2+2+-O-O2不能解离不能解离不能解离不能解离(ji l)(ji l)高铁高铁Hb Hb 血症血症 HbFe3+OH第二十二页，共五十三页。l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)1.原因原因(yunyn)(yunyn)与机制与机制(1)Hb量量 贫血贫血(pnxu)(pnxu)(2)Hb质改变质改变 CO 中毒中毒 高铁高铁Hb 血症血症 Hb-O2亲和力异常亲和力异常氧离曲线左移：氧离曲线左移：氧离曲线左移：氧离曲线左移：库存血库存血库存血库存血RBC 2,3-DPGRBC 2,3-DPG第二十三页，共五十三页。2.血氧变化血氧变化(binhu)(binhu)的特点的特点组织组织组织组织(zzh)(zzh)缺氧的机制缺氧的机制缺氧的机制缺氧的机制l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)组织获得的氧量组织获得的氧量组织获得的氧量组织获得的氧量取决于：取决于：取决于：取决于：贫血：贫血：毛细血管中平均氧分压较低，血液细胞氧压力梯毛细血管中平均氧分压较低，血液细胞氧压力梯毛细血管中平均氧分压较低，血液细胞氧压力梯毛细血管中平均氧分压较低，血液细胞氧压力梯度减小，氧向组织弥散驱动力减小，动静脉血氧含度减小，氧向组织弥散驱动力减小，动静脉血氧含度减小，氧向组织弥散驱动力减小，动静脉血氧含度减小，氧向组织弥散驱动力减小，动静脉血氧含量差减小量差减小量差减小量差减小Hb与与O2亲和力增强的血液性缺氧，亲和力增强的血液性缺氧，亲和力增强的血液性缺氧，亲和力增强的血液性缺氧，OO2 2不易释出不易释出不易释出不易释出！第二十四页，共五十三页。2.血氧变化血氧变化(binhu)(binhu)的特点的特点皮肤皮肤(p f)(p f)颜色颜色l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)贫血贫血贫血贫血 苍白苍白苍白苍白 Hb-CO Hb-CO 樱桃红樱桃红樱桃红樱桃红HbFe+3+3-OH -OH 咖啡色咖啡色咖啡色咖啡色第二十五页，共五十三页。各型缺氧血氧变化的特点各型缺氧血氧变化的特点低张性 CO2maxPaO2CaO2 SaO2CO2(a-v)血液血液(xuy)(xuy)性性第二十六页，共五十三页。.circulatory hypoxia(循环性缺氧循环性缺氧(qu yn)(qu yn)l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)特征特征(tzhng)(tzhng)组织血流组织血流1.原因与机制原因与机制(1)全身性血循环障碍全身性血循环障碍:心力衰竭、休克等。心力衰竭、休克等。(2)局部性血循环障碍：局部性血循环障碍：栓塞、血栓形成、血管病变。栓塞、血栓形成、血管病变。2.组织缺氧机制：组织缺氧机制：因血流缓慢，单位时间流经组织血单位时间流经组织血量量，氧供，氧供，导致缺氧。通过，导致缺氧。通过CAPCAP的时间延长及血液淤滞，的时间延长及血液淤滞，CO2 ，氧离曲线右移，CO2(a-v)皮肤颜色皮肤颜色皮肤颜色皮肤颜色发绀发绀3.皮肤颜色及血氧变化皮肤颜色及血氧变化缺血性缺氧缺血性缺氧缺血性缺氧缺血性缺氧淤血性缺氧淤血性缺氧淤血性缺氧淤血性缺氧苍白苍白苍白苍白第二十七页，共五十三页。各型缺氧血氧变化的特点各型缺氧血氧变化的特点低张性 CO2maxPaO2CaO2 SaO2CO2(a-v)血液性循环性循环性第二十八页，共五十三页。.histogenous hypoxia（组织性缺氧（组织性缺氧(qu yn)(qu yn)）l l缺氧缺氧缺氧缺氧(qu(qu yn)yn)特征特征特征特征(tzhng)(tzhng)细胞利用氧异常细胞利用氧异常1.原因与机制原因与机制(1)(1)组织中毒组织中毒组织中毒组织中毒:如氰化物、硫化氢等（主要影响呼吸链）如氰化物、硫化氢等（主要影响呼吸链）如氰化物、硫化氢等（主要影响呼吸链）如氰化物、硫化氢等（主要影响呼吸链）(2)(2)线粒体损伤线粒体损伤线粒体损伤线粒体损伤:高温、大量放射线辐射、细菌毒素等高温、大量放射线辐射、细菌毒素等高温、大量放射线辐射、细菌毒素等高温、大量放射线辐射、细菌毒素等 (3)(3)呼吸酶合成呼吸酶合成呼吸酶合成呼吸酶合成:vitamin:vitamin缺乏缺乏缺乏缺乏(4)(4)组织需氧过多组织需氧过多组织需氧过多组织需氧过多:第二十九页，共五十三页。呼吸链及氧化磷酸化抑制剂的作用呼吸链及氧化磷酸化抑制剂的作用(zuyng)环节环节第三十页，共五十三页。3.血氧变化血氧变化(binhu)(binhu)的的特点特点血氧特点血氧特点血氧特点血氧特点(tdin)(tdin)皮肤皮肤皮肤皮肤(p f)(p f)颜色颜色颜色颜色HbO2HbO2玫瑰色玫瑰色玫瑰色玫瑰色l l缺氧缺氧缺氧缺氧2.缺氧机制：缺氧机制：组织用氧障碍。组织用氧障碍。组织用氧障碍。组织用氧障碍。第三十一页，共五十三页。各型缺氧血氧变化的特点各型缺氧血氧变化的特点低张性 CO2maxPaO2CaO2 SaO2CO2(a-v)血液性循环性组织性第三十二页，共五十三页。临床临床(ln chun)(ln chun)上常为混合性缺氧上常为混合性缺氧失失血血性性休休克克失血失血循环障碍循环障碍肺功能衰竭肺功能衰竭内毒素血症内毒素血症血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧低张性缺氧低张性缺氧组织性缺氧组织性缺氧第三十三页，共五十三页。缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)(qu yn)(qu yn)vv概述概述vv缺氧的原因与机制缺氧的原因与机制vv机能代谢变化机能代谢变化vv氧疗与氧中毒氧疗与氧中毒(zhng d)(zhng d)（自学）（自学）第三十四页，共五十三页。机能机能(jnng)(jnng)代谢改变代谢改变(1)先代偿先代偿先代偿先代偿(di chn)(di chn)后障碍后障碍后障碍后障碍低张性缺氧为例低张性缺氧为例低张性缺氧为例低张性缺氧为例vv呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)早期早期早期早期PaO2呼吸深快呼吸深快严重严重PaO2中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭PO2外周化学感受器呼吸中枢兴奋高原性肺水肿高原性肺水肿高原性肺水肿高原性肺水肿1.肺动脉收缩；2.肺泡-cap膜通透性；3.容量血管收缩，回心血量.调动原来未换调动原来未换调动原来未换调动原来未换气的肺泡气的肺泡气的肺泡气的肺泡PaO2PaO2回心血量回心血量回心血量回心血量第三十五页，共五十三页。机能代谢机能代谢机能代谢机能代谢(dixi)(dixi)改变改变改变改变(2)vv循环系统循环系统(xnhun(xnhun xtng)xtng)1.1.心功能心功能心功能心功能早期早期早期早期(zoq)(zoq)：心输出量心输出量心输出量心输出量(CO)(CO)缺氧缺氧缺氧缺氧交感神经兴奋交感神经兴奋心率心率心收缩力心收缩力呼吸呼吸静脉回流静脉回流慢性缺氧：慢性缺氧：右心室心肌肥大，由于肺动脉高压引起。右心室心肌肥大，由于肺动脉高压引起。右心室心肌肥大，由于肺动脉高压引起。右心室心肌肥大，由于肺动脉高压引起。严重：严重：严重：严重：心收缩力心收缩力、心率失常。、心率失常。第三十六页，共五十三页。机能代谢机能代谢(dixi)(dixi)改变改变(2)vv循环系统循环系统(xnhun(xnhun xtng)xtng)2.2.血液血液血液血液(xuy)(xuy)重分布重分布重分布重分布早期：早期：早期：早期：缺氧缺氧交感兴奋交感兴奋代谢产物代谢产物皮肤内脏血管收缩皮肤内脏血管收缩心、脑血管扩张心、脑血管扩张代偿意义代偿意义代偿意义代偿意义第三十七页，共五十三页。机能代谢机能代谢机能代谢机能代谢(dixi)(dixi)改变改变改变改变(2)vv循环系统循环系统(xnhun(xnhun xtng)xtng)3.肺血管肺血管(xugun)(xugun)收缩收缩缺缺缺缺氧氧氧氧交感兴奋交感兴奋血管活性物不平衡血管活性物不平衡（EDCFEDCF大于大于EDRFEDRF）缺氧对平滑肌的缺氧对平滑肌的 直接作用直接作用肺肺血血管管收收缩缩维持维持V/Q正常正常4.4.毛细血管增生毛细血管增生毛细血管增生毛细血管增生HIF-1 HIF-1 肺动脉高压肺动脉高压VEGF表达表达第三十八页，共五十三页。机能机能(jnng)(jnng)代谢改变代谢改变(3)vv血液血液(xuy)(xuy)系统系统1.红细胞红细胞骨髓骨髓造血造血慢性慢性缺氧缺氧促红素促红素携氧携氧血液粘滞血液粘滞第三十九页，共五十三页。机能代谢机能代谢机能代谢机能代谢(dixi)(dixi)改变改变改变改变(3)vv血液血液(xuy)(xuy)系统系统2.2.氧离曲线氧离曲线氧离曲线氧离曲线(qxin)(qxin)右移右移右移右移原因原因原因原因 2,3-DPG 2,3-DPG第四十页，共五十三页。2,3-DPG葡萄糖葡萄糖3-P-甘油醛甘油醛1,3-P-甘油酸甘油酸3-P-甘油酸甘油酸2-P-甘油酸甘油酸乳酸乳酸（）（）（）（）DPGM磷酸果糖磷酸果糖磷酸果糖磷酸果糖(gutng)(gutng)激酶激酶激酶激酶DPGPDPGP第四十一页，共五十三页。葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖3-P-3-P-甘油醛甘油醛甘油醛甘油醛1,3-P-1,3-P-甘油酸甘油酸甘油酸甘油酸3-P-3-P-甘油酸甘油酸甘油酸甘油酸2-P-2-P-甘油酸甘油酸甘油酸甘油酸乳酸乳酸乳酸乳酸(r sun)(r sun)（）（）（）（）2,3-DPG2,3-DPG缺氧缺氧Hb-2,3-DPG缺氧缺氧 pHDPGMDPGMDPGPDPGP第四十二页，共五十三页。葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖3-P-3-P-甘油醛甘油醛甘油醛甘油醛1,3-P-甘油酸甘油酸3-P-3-P-甘油酸甘油酸甘油酸甘油酸2-P-2-P-甘油酸甘油酸甘油酸甘油酸2,3-DPG2,3-DPG乳酸乳酸乳酸乳酸(r sun)(r sun)（）（）（）（）缺氧缺氧 pH缺氧缺氧缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)Hb-2,3-DPGHb-2,3-DPGDPGMDPGMDPGPDPGP第四十三页，共五十三页。机能代谢机能代谢机能代谢机能代谢(dixi)(dixi)改变改变改变改变(3)vv血液血液(xuy)(xuy)系统系统2.2.氧离曲线氧离曲线氧离曲线氧离曲线(qxin)(qxin)右移右移右移右移原因原因原因原因 2,3-DPG 2,3-DPG缺氧缺氧糖酵解糖酵解HHb结合结合 2,3-DPG 游离游离 糖酵解抑制糖酵解抑制2,3-DPG2,3-DPG第四十四页，共五十三页。机能机能机能机能(jnng)(jnng)代谢改变代谢改变代谢改变代谢改变(3)vv血液血液(xuy)(xuy)系统系统2.2.氧离曲线氧离曲线氧离曲线氧离曲线(qxin)(qxin)右移右移右移右移 2,3-DPG与与HHb结合结合稳定稳定Hb构型构型Hb-O2RBC pH氧离曲线右移氧离曲线右移第四十五页，共五十三页。机能机能(jnng)(jnng)代谢改变代谢改变(4)vv组织细胞组织细胞慢性慢性(mn xng)(mn xng)（1）线粒体密度）线粒体密度(md)(md)尽可能利用多一点氧。尽可能利用多一点氧。（2）无氧酵解）无氧酵解 尽可能产生多一点尽可能产生多一点ATPATP。（3）肌红蛋白）肌红蛋白 尽可能储备多一点氧。尽可能储备多一点氧。第四十六页，共五十三页。机能机能(jnng)(jnng)代谢改变代谢改变(4)vv组织细胞组织细胞严重严重严重严重 细胞细胞细胞细胞(xbo)(xbo)损伤损伤损伤损伤NaNa+、CaCa2+2+内流，内流，K K+外流外流细胞膜通透性细胞膜通透性 线粒体损伤线粒体损伤溶酶体损伤溶酶体损伤第四十七页，共五十三页。CNS耗氧量大，对缺氧耗氧量大，对缺氧(qu yn)(qu yn)不耐受，尤以大脑皮质和不耐受，尤以大脑皮质和小脑灰质更敏感。小脑灰质更敏感。缺氧缺氧缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)对对对对CNSCNS的作用基本上表现为损伤。的作用基本上表现为损伤。的作用基本上表现为损伤。的作用基本上表现为损伤。急性：头痛急性：头痛(tutng)(tutng)、激动、记忆力下降等；、激动、记忆力下降等；慢性：疲劳、嗜睡、注意力不集中等；慢性：疲劳、嗜睡、注意力不集中等；严重：烦躁、惊厥、昏迷、脑水肿、死亡。严重：烦躁、惊厥、昏迷、脑水肿、死亡。缺氧对缺氧对缺氧对缺氧对CNSCNS的损伤机制较复杂！的损伤机制较复杂！的损伤机制较复杂！的损伤机制较复杂！五、中枢神经系统的 变化(Effects on central Nervous System)第四十八页，共五十三页。治疗治疗(zhlio)一、治疗原发病一、治疗原发病二、氧疗（二、氧疗（Oxygen treatmentOxygen treatment）1.低张性缺氧:疗效最好疗效最好 2.血液性缺氧 3.循环性缺氧 4.组织性缺氧第四十九页，共五十三页。1 1 1 1 2 2 2 2HbOHbO2 2 1 1 1 1 2 2 2 2HHbHHb2,3-DPG2,3-DPG不能结合不能结合2,3-DPG2,3-DPG结合部位结合部位2,3-DPG结合于结合于结合于结合于HHbHHb中央中央中央中央(zhngyng)(zhngyng)空穴空穴空穴空穴返返回回(fnhu)(fnhu)第五十页，共五十三页。病例病例(bngl)一一 周某周某,男男,27岁岁.自诉随旅游团到西藏旅游自诉随旅游团到西藏旅游,到达西藏高原到达西藏高原后第二天后第二天,突然感到呼吸急促、全身无力、食欲欠佳。随后突然感到呼吸急促、全身无力、食欲欠佳。随后逐渐出现咳嗽和胸闷气短，随即被送到当地医院进行治疗。逐渐出现咳嗽和胸闷气短，随即被送到当地医院进行治疗。入院检查：患者体温入院检查：患者体温36.5，面色苍白，口唇粘膜紫绀，两，面色苍白，口唇粘膜紫绀，两肺低部扣诊有实音，听诊可闻及明显的湿啰音，心率肺低部扣诊有实音，听诊可闻及明显的湿啰音，心率120次次/分，血压分，血压100/70mmHg，X线检查显示两肺下野存在大片状线检查显示两肺下野存在大片状阴影阴影(ynyng)。实验室血气分析检测，。实验室血气分析检测，PaO2 55 mmHg、CO2 13 ml/dl、（、（A-V）dO2 3 ml/dl、SO2 70%,血常规无异常。血常规无异常。立即给予吸氧与抢救，但患者的病情出现进行性加重，开始立即给予吸氧与抢救，但患者的病情出现进行性加重，开始咳血性泡沫痰，次日凌晨因呼吸衰竭和心力衰竭死亡。咳血性泡沫痰，次日凌晨因呼吸衰竭和心力衰竭死亡。该患者出现什么类型的缺氧？该患者出现什么类型的缺氧？其发生其发生(fshng)机制是什么机制是什么?为什么缺氧会导致呼吸困难和患者的死亡？为什么缺氧会导致呼吸困难和患者的死亡？第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结缺 氧。4.动静脉氧含量差（A-V)dO2。氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线。(1)Hb量 贫血。(2)Hb质改变-CO中毒、亚硝酸盐中毒等。Hb与O2亲和力增强的血液性缺氧，O2不易释出。(2)局部性血循环障碍：栓塞、血栓形成、血管病变。(2)线粒体损伤:高温、大量放射线辐射、细菌毒素(d s)等。先代偿后障碍低张性缺氧为例。PaO2。原因 2,3-DPG。严重 细胞损伤。THANKS第五十三页，共五十三页。