学术讨论—缺血性卒中诊治三重奏(高山).ppt

缺血性卒中诊治缺血性卒中诊治(zhnzh)三重奏三重奏高高 山山北京协和医院神经内科北京协和医院神经内科危险因素、病因和发病危险因素、病因和发病(f bng)机制机制第一页，共三十九页。高山高山病因(bngyn)诊断针对结果的处理针对结果的处理针对病因的处理针对病因的处理第二页，共三十九页。高山高山针对结果针对结果(ji gu)的处理的处理针对病因针对病因的处理的处理缺血性卒中病因诊断第三页，共三十九页。高山高山小动脉疾病小动脉疾病(jbng)大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)心源性卒中心源性卒中其他其他(qt)原因原因缺血性卒中亚型（缺血性卒中亚型（TOAST）第四页，共三十九页。高山高山颅内外大动脉动脉粥样颅内外大动脉动脉粥样硬化血栓硬化血栓(xushun)(xushun)形成形成发病机制发病机制第五页，共三十九页。高山高山缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)心源性心源性穿支动脉穿支动脉(dngmi)(dngmi)疾病疾病其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素第六页，共三十九页。高山高山缺血性卒中缺血性卒中患者患者(hunzh)高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道(zh do)病人的病因了吗？第七页，共三十九页。高山高山穿支动脉穿支动脉(dngmi)疾病疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)心源性栓塞心源性栓塞(shuns)其他原因其他原因动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病第八页，共三十九页。高山高山举例说明卒中病人(bngrn)，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人(bngrn)，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险、高血脂等是危险(wixin)因素，不是病因素，不是病因因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中病因病因心源性卒中病因病因动脉夹层（其他）病因病因大动脉粥样硬化性第九页，共三十九页。高山高山缺血性卒中缺血性卒中患者患者(hunzh)高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道(zh do)病人的病因了吗？危险因素(yn s)和病因 是两个不同的概念不算！不算！第十页，共三十九页。高山高山我们(w men)经常会说：低灌注(gunzh)梗死栓塞(shuns)性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？病因学诊断中没有病因学诊断中没有第十一页，共三十九页。高山高山栓塞(shuns)性梗死脑栓塞或或心源性心源性栓塞栓塞(shuns)动脉动脉(dngmi)源性源性栓塞栓塞病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其其他他病病因因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化其其他他病病因因第十二页，共三十九页。高山高山低灌注(gunzh)梗死心源性心源性低灌注低灌注(gunzh)动脉动脉(dngmi)源性源性低灌注低灌注病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其其他他病病因因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化其其他他病病因因第十三页，共三十九页。高山高山我们(w men)经常会说：低灌注(gunzh)梗死栓塞(shuns)性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？不是！不是！是什么？第十四页，共三十九页。高山高山低灌注(gunzh)梗死栓塞(shuns)性梗死（或脑栓塞）发病(f bng)机制第十五页，共三十九页。高山高山缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞(bs)(bs)其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素第十六页，共三十九页。高山高山缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华发(huf)林控制(kngzh)危险因素：降压、他汀二级预防应该二级预防应该(ynggi)(ynggi)怎么用药？怎么用药？不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗第十七页，共三十九页。高山高山缺血性卒中高血压、高血脂穿支动脉穿支动脉(dngmi)疾病疾病抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林(s p ln)控制危险(wixin)因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL100mg/dl第十八页，共三十九页。高山高山缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化(ynghu)控制危险(wixin)因素：降压、他汀二级预防二级预防(yfng)(yfng)应该怎么用药？应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL6ESSENESSEN6 6分分 极高危极高危 急性期病人：急性期病人：366的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅仅仅9696位患者，占位患者，占位患者，占位患者，占1.4%)1.4%)，未纳入，未纳入，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及(yj)(yj)既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞121210108 86 64 42 20 00 01 12 23 34 45 56 6ESSENESSEN波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg波立维波立维波立维波立维优于阿司匹林优于阿司匹林优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒卒卒中中中中事事事事件件件件率率率率/年年年年(%)(%)但是，ESSEN评分6ESRSESRS评分评分(png(png fn)fn)166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%4%Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,60515,605例，随访一年例，随访一年波立维优于阿司匹林波立维优于阿司匹林第二十九页，共三十九页。高山高山左侧左侧大脑中动脉大脑中动脉(dngmi)狭窄狭窄TCDVs=350cm/s微栓子微栓子(shun z)(shun z)信号信号（MESMES）LMCA涡流涡流(wli)第三十页，共三十九页。高山高山卒中诊断(zhndun)和风险评估病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧责任动脉：左侧(zu c)大脑中动脉大脑中动脉发病机制发病机制动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估风险评估临床风险评估临床风险评估低危（低危（ESRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估极高危（极高危（I）MES（+）第三十一页，共三十九页。高山高山责任责任(zrn)动脉动脉合并存在合并存在(cnzi)的的无症状无症状颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄第三十二页，共三十九页。高山高山第三十三页，共三十九页。高山高山第三十四页，共三十九页。高山高山病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制发病机制(jzh)(jzh)动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，风险评估风险评估临床风险评估临床风险评估低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估极高危（极高危（I I）MESMES（+）栓子清除栓子清除(qngch)下降下降-DWI-DWI多发多发(du f)(du f)梗死灶梗死灶阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷第三十五页，共三十九页。高山高山治疗(zhlio)急性期或早期二级预防急性期或早期二级预防(yfng)(yfng)：极高危（：极高危（I I）强化抗血小板强化抗血小板波立维波立维75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg（用（用7 7天）天）强化他汀降脂强化他汀降脂立即启动，立普妥立即启动，立普妥40mg40mg，（目标值，（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%）扩容扩容远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII）抗血小板：波立维抗血小板：波立维75mg/75mg/日，长期应用日，长期应用强化他汀：立普妥强化他汀：立普妥20mg/20mg/日日,长期应用长期应用第三十六页，共三十九页。高山高山缺血性卒中（诊治(zhnzh)三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄(golng)、代谢综合症危险(wixin)因素危险因素分层危险因素分层低危病人中的高危患者低危病人中的高危患者病因发病机制还还有有助助于于发发现现第三十七页，共三十九页。高山高山第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结缺血性卒中诊治三重奏。高血压、糖尿病、高血脂、。吸烟、高龄、代谢(dixi)综合症。吸烟、高龄、代谢(dixi)综合症。吸烟、高龄、代谢(dixi)综合症。动脉到动脉。HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因。REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险。ESSEN3 70%。急性期病人：3分低危，3分高危。谢谢第三十九页，共三十九页。