类风湿关节炎-黄艾平.ppt

概概 要要概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断(zhndun)标准鉴别诊断治疗第一页，共五十五页。类风湿关节炎概念类风湿关节炎概念类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis,RARheumatoid Arthritis,RARheumatoid Arthritis,RARheumatoid Arthritis,RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、炎症性、自身免疫性疾病。主要表现为慢性、进行性慢性、进行性 、侵蚀性、侵蚀性、对称性多关节炎对称性多关节炎。异质性：是指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病(f bng)机制不尽相同。一、概一、概 述述第二页，共五十五页。RARA流行病学流行病学RA好发于30 45岁，多见于中年女性，男：女 1:3。患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%的RA患者在活动期血清(xuqng)中出现类风湿因类风湿因子子（rheumatoid factor,RF）一、概一、概 述述第三页，共五十五页。关节关节(gunji)的构的构造造 第四页，共五十五页。尚不完全清楚（一）（一）环境环境因素因素：未证实有导致本病的直接感染因素。但目前(mqin)认为一些感染因素（可能有细菌、支原体、病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化T细胞和巨噬细胞释放细胞因子活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-a感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟(molecular mimicry)而导致自身免疫性反应二、病二、病 因因第五页，共五十五页。（二）遗传易感性 流行病学调查显示有一定的遗传倾向，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者一级亲属发生RA的概率为11。对孪生子的调查：单卵双生子同时患RA的概率为12 30。而双卵孪生子同患RA的概率只有4。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关(yugun)，即RA是一个多基因的疾病二、病二、病 因因第六页，共五十五页。（三）免疫紊乱 免疫紊乱被认为是RA主要的发病(f bng)机制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。二、病二、病 因因第七页，共五十五页。另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常(zhngchng)凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。可见，可见，RARA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。综合作用的结果。MHC 主要组织相容性复合体(MHCmajor histocompatibility complex)MHC是由一群紧密连锁的基因群组成，定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性。二、病二、病 因因第八页，共五十五页。机体免疫功能异常n 抗原（Ag）进入人体 Th 胸腺细胞（辅助性T细胞（helper T cell)，简称Rh）活化(huhu)分泌细胞因子等 B细胞活化 浆母细胞 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等免疫性免疫性炎性病变炎性病变n抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎n滑膜细胞出现不正常凋亡过程三、三、发病发病(f bng)(f bng)机机制制第九页，共五十五页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)滑滑膜膜滑膜增生滑膜增生滑膜增生滑膜增生(zngshng)(zngshng)血管翳形成血管翳形成血管翳形成血管翳形成软骨软骨软骨软骨(rung)(rung)、骨破、骨破、骨破、骨破坏坏坏坏基本病理改变基本病理改变滑膜炎滑膜炎四、四、病病 理理第十页，共五十五页。lRA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成(xngchng)软骨和骨破坏l关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织四、四、病病 理理第十一页，共五十五页。关节滑膜的慢性炎症、增生(zngshng)形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形关节破坏，最终关节畸形和功能丧失和功能丧失第十二页，共五十五页。n黄箭示已切除(qich)被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关节软骨。第十三页，共五十五页。80%患者3550岁发病，男:女=1:3起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降(xijing)等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎五、五、临床表现临床表现 第十四页，共五十五页。五、五、临床表现临床表现：关节(gunji)表现 晨僵晨僵晨僵晨僵(morning stiffness)morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上(yshng)的患者，是病情活动指标之一 疼痛疼痛疼痛疼痛(pain)pain)、压痛压痛压痛压痛(tenderness)tenderness)对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端（早期）近端（早期）指间关节 关节肿胀关节肿胀关节肿胀关节肿胀(swelling)swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形(joint deformity)joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等第十五页，共五十五页。第十六页，共五十五页。第十七页，共五十五页。第十八页，共五十五页。第十九页，共五十五页。RA足足第二十页，共五十五页。梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形(jxng)第二十一页，共五十五页。n颈椎受累(shu li)颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限五、五、临床表现临床表现：特殊关节(gunji)表现第二十二页，共五十五页。骶髂关节骶髂关节(gunji)髋关节髋关节颞下颌颞下颌(xih)关节关节颈关节颈关节(gunji)胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节通常侵犯的关节通常侵犯的关节第二十三页，共五十五页。关节功能状态分级(fn j)（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业(zhy)工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限第二十四页，共五十五页。1.1.类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位(bwi)的皮下，提示RA病情活动2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.3.肺损害肺损害肺损害肺损害 肺间质病变 30%肺结节样改变 胸膜炎五、五、临床表现临床表现：关节(gunji)外表现类 风 湿 皮 下 结 节第二十五页，共五十五页。4.4.心脏损害心脏损害心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.5.胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛(f tn)、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.6.肾损害肾损害肾损害肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害第二十六页，共五十五页。7.7.神经病变神经病变神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.8.血液系统血液系统血液系统血液系统(xtng)(xtng)病变病变病变病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少第二十七页，共五十五页。nFetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少(jinsho)等n干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征第二十八页，共五十五页。六、六、实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查 血常规血常规血常规血常规(blood routine)(blood routine)轻至中度(zhn d)贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标 C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(C reactive protein,CRP)(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标 活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降第二十九页，共五十五页。类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子(ynz)(ynz)（rheumatoid facter,RFrheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床 IgMIgM 型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 第三十页，共五十五页。抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(ynz)(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 第三十一页，共五十五页。名称(mngchng)阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96RA相关的自身(zshn)抗体抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(ynz)(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)第三十二页，共五十五页。其他(qt)免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(bt)(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 第三十三页，共五十五页。l关节滑液(synovial fluid)正常(zhngchng)膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差l类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他(qt)辅助检查 第三十四页，共五十五页。关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松(sh sn)；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况 ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。影像学检查(jinch)第三十五页，共五十五页。RA 期期软组织肿胀，关节(gunji)(gunji)端骨质疏松X线检查线检查(ji(ji nch)nch)第三十六页，共五十五页。RA 期期软骨(rung)(rung)下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查线检查(ji(ji nch)nch)第三十七页，共五十五页。RA 期期关节间隙(jin x)(jin x)狭窄，关节脱位X线检查线检查(ji(ji nch)nch)第三十八页，共五十五页。RA 期期骨质破坏，纤维(xinwi)(xinwi)和骨性强直X线检查线检查(ji(ji nch)nch)第三十九页，共五十五页。关节(gunji)影像X线ECT第四十页，共五十五页。n 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准n 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助(fzh)检查进行综合分析七、七、诊断诊断(zhndun)(zhndun)标标准准第四十一页，共五十五页。RA分类(fn li)标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足(mnz)4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA第四十二页，共五十五页。八、八、鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%95%的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着(fzhu)端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA)为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等第四十三页，共五十五页。九、九、治治 疗疗l目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏(phui)，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复l措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要l早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键第四十四页，共五十五页。一般性治疗(zhlio)休息急性期关节制动(zh dn)恢复期关节功能锻炼心理康复治疗第四十五页，共五十五页。药物(yow)治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高(shn o)、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等v 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种不宜同时服用两种NSAIDsNSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs第四十六页，共五十五页。第四十七页，共五十五页。DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者(hunzh)对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变(gibin)病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)第四十八页，共五十五页。药物药物(yow)(yow)起效时起效时间间(个月个月)常用常用(chn yn)(chn yn)剂剂量量(mgmg)给药给药途径途径(tjn(tjng)g)毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。磺胺类过敏者禁用磺胺类过敏者禁用 对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 第四十九页，共五十五页。常用常用(chn yn)(chn yn)于于RARA的的DMARDsDMARDs 药物药物(yow)(yow)起效起效时间时间(shjin)(shjin)(个月个月)常用剂量常用剂量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2-3 3 5050150150 1 1次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 第五十页，共五十五页。强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显(mngxin)或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用。局部封闭以强的松龙、甲基强的松龙混悬剂为宜，关节腔内注射以地塞米松棕榈酸酯注射液为宜。不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)第五十一页，共五十五页。1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应(fnyng)：性腺抑制、胃肠道反应(fnyng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药第五十二页，共五十五页。1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白(dnbi)2、自体外周血干细胞移植其他(qt)治疗第五十三页，共五十五页。外科(wik)疗法n 滑膜(hu m)切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结概 要。活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-a。感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟(molecular mimicry)而导致自身免疫性反应。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。基本病理改变滑膜炎。80%患者3550岁发病，男:女=1:3。关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎。满足4条或4条以上并排除其他(qt)关节炎即可诊断为RA第五十五页，共五十五页。