学术讨论—缺血性脑梗死诊疗流程(新).ppt

缺血性脑血管病诊治缺血性脑血管病诊治(zhnzh)(zhnzh)流程流程神经内科第一页，共四十八页。n n卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程n n按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程n n神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评估评估评估评估n n完成头颅完成头颅完成头颅完成头颅CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能、血常规、急诊生化、凝血功能、血常规、急诊生化、凝血功能、血常规、急诊生化、凝血功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)检查心电检查心电检查心电检查心电图检查图检查图检查图检查n n静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗n n入院入院入院入院48484848小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗n n评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难n n评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理n n住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价n n预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）n n康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施n n为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育n n出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷n n出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗n n平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用第二页，共四十八页。卒中接诊救治卒中接诊救治卒中接诊救治卒中接诊救治(jizh)(jizh)流程流程流程流程是有无卒中高危因素素急诊头颅CT或者MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 的高血压l警惕出血l监测是否有中枢神经系统出血l溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人的急诊后医疗管理l收入急性卒中监护病房/心脏监护l神经功能和生命体征检查l治疗：SBP220mmHg或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其他急诊后的医疗管理（最初的2448小时）症状是否提示TIA血管功能评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功能缺失否评价（应与干预同时进行）45min内完成l回顾病史，检查神经功能和生命体征l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白l急诊心电图l急诊头颅CT平扫或MRIl简单心脏评估l基线NIHSS评分干预（应与评价同时进行）l与患者/家属进行沟通l治疗SBP185或DBP110mmHg的高血压l开始静脉内补液（开通静脉通道）l治疗高热（37.5）l治疗低血糖（400mg/dl）l治疗缺氧及低血压第三页，共四十八页。n n传统TIA定义 众多研究众多研究(ynji)(ynji)发现，此发现，此TIATIA定义下，定义下，30%-50%30%-50%已经有已经有DWIDWI病灶病灶更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):25021965 突然出现的血管源性的局灶性神经(shnjng)功能障碍，症状持续时间24h2002 由于(yuy)脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死的证据第四页，共四十八页。TIA与卒中与卒中n n卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？n nNorthern Manhattan stroke studyNorthern Manhattan stroke studyn n8.7%8.7%在卒中前在卒中前3030天内，其中天内，其中(qzhng)(qzhng)41%41%在在1 1小时内小时内n nHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date BankHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bankn n50%50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIATIA史史n nRCTRCT研究中（研究中（UK TIA Aspirin TrialUK TIA Aspirin Trial、European Carotid European Carotid Surgery TrialSurgery Trial）n n17%17%（卒中当日）、（卒中当日）、43%43%（卒中前（卒中前7 7天内）天内）第五页，共四十八页。TIA 评估评估(pn(pn )的的类推荐类推荐n nTIA TIA 患者应该优先推荐在症状发生患者应该优先推荐在症状发生24h24h内进行神经影像学评估，内进行神经影像学评估，MRIMRI包括包括DWIDWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行MRIMRI，应该完善头颅，应该完善头颅CTCT检查（检查（class class ,LOE B,LOE B）n n应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑TIATIA患者评估的一部分（患者评估的一部分（class class ,LOE A,LOE A）n n非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠(kko)(kko)的（的（class class ,LOE A,LOE A）且当发现颅内狭窄）且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。的存在和程度。n n可疑可疑TIATIA患者应该在发病后尽早评估（患者应该在发病后尽早评估（class class ,LOE B,LOE B）第六页，共四十八页。TIA 评估评估(pn(pn )的的类推荐类推荐n n颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCDCUS/TCD、MRAMRA、或、或CTACTA，取决于当地的可利用资源，取决于当地的可利用资源(zyun)(zyun)、专家意见、专家意见以及患者的特征（以及患者的特征（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求2 2个一致的个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（class class a a,LOE B,LOE B）。）。n n斑块特征和斑块特征和MESMES的探查作用尚无定论（的探查作用尚无定论（class class b,LOE Bb,LOE B）。）。n nTIA TIA 后应该尽早进行后应该尽早进行ECG ECG（class class ,LOE B,LOE B）。长时间的心脏监测）。长时间的心脏监测（院内远距监测或（院内远距监测或HolterHolter）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（明确病因的患者是有用的（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。第七页，共四十八页。TIA 评估评估(pn(pn )的的类推荐类推荐n n心超（至少心超（至少TTETTE）对可疑）对可疑(ky)(ky)TIATIA患者的评估是合理的，尤其是通患者的评估是合理的，尤其是通过其他检查不能确定病因的患者（过其他检查不能确定病因的患者（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。TTETTE有助有助于识别于识别PFOPFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（况时改变治疗是合理的（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）对可疑对可疑TIATIA患者的评估是合理的（患者的评估是合理的（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n如果如果TIATIA患者在发病患者在发病72h72h内而且合并以下任何一种情况，那么内而且合并以下任何一种情况，那么住院治疗是合理的：住院治疗是合理的：a.a.ABCDABCD2 2评分评分33分（分（class class a,LOE Ca,LOE C）b.b.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且作为门诊患者不能确保在分，而且作为门诊患者不能确保在2 2天内诊断明确（天内诊断明确（class class a a,LOE C,LOE C）c.c.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（class class a a,LOE C,LOE C）第八页，共四十八页。ABCD2ABCD2：总分：总分：总分：总分7 7分分分分A:A:年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于6060岁岁岁岁 B:TIAB:TIA发作后的发作后的发作后的发作后的 首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于140 mm Hg140 mm Hg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压90 mm Hg 90 mm Hg C:C:单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力 D:TIAD:TIA症状症状症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)持续时间持续时间持续时间持续时间60 60 分钟分钟分钟分钟 如果如果如果如果1059 1059 分钟分钟分钟分钟 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 加利福尼亚评分(png fn)(png fn)-ABCD-ABCD21 1分分1 1分分2 2分分1 1分分2 2分分1 1分分1 1分分1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.2006;37:2892第九页，共四十八页。ABCD评分(png fn)(png fn)5分者TIA后7d内发生脑卒中的危险增加8倍 ppTIA后后7d内脑卒中发生率内脑卒中发生率ppOXVASC：6分分 31.4%5分分 12.1%5分分 0.4%。ppBray JE 6分分 5%5分分 10.7%5分分 0 1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.2006;37:2892第十页，共四十八页。神经神经(shnjng)(shnjng)影像学影像学n n仔细了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明确脑卒中的原因及类型。不同动脉供血区内的多发梗死提示(tsh)(tsh)近端动脉来源的栓塞。同样，同侧大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死则提示(tsh)(tsh)潜在的颈动脉闭塞性疾病。小的皮层下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供血区。皮层及小脑的梗死则通常是栓塞性的。第十一页，共四十八页。CT与MRI在脑卒中超急性期的作用(zuyng)(zuyng)n n尽管相对尽管相对CTCT而言，而言，MRIMRI在脑卒中的诊断上有很大优势，但对在脑卒中的诊断上有很大优势，但对多数起病多数起病3 3小时内的病人小时内的病人CTCT与与MRIMRI的作用可能相同。的作用可能相同。n n1.CT1.CT平扫在排除脑出血和类似卒中的病变平扫在排除脑出血和类似卒中的病变(bngbin)(bngbin)后，可帮助决后，可帮助决定是否行溶栓治疗定是否行溶栓治疗n n2.MRI2.MRI在脑卒中急性评估中对以下病例有作用：在脑卒中急性评估中对以下病例有作用：n n a a）对脑卒中诊断不明确的病人）对脑卒中诊断不明确的病人n n b b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重的病人）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重的病人n n c c）对脑卒中伴癫痫发作的病人）对脑卒中伴癫痫发作的病人n n d d）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖50mg/dl300mg/dl300mg/dl的的病人病人n n e e）对）对TIATIA或神经症状快速好转的病人或神经症状快速好转的病人第十二页，共四十八页。n n多种多种MRIMRI序列如序列如DWIDWI、PWIPWI和和T2*WI T2*WI 以及以及MRAMRA检查，有助检查，有助于明确于明确(mngqu)(mngqu)上述情况下新发脑卒中的诊断，因此有可能上述情况下新发脑卒中的诊断，因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅按照扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅按照CTCT的标准，是的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上述情况下的病人行多序列不宜溶栓的。应该建议，对上述情况下的病人行多序列的的MRIMRI检查，即使是起病检查，即使是起病3 3小时内的病人也适用。小时内的病人也适用。n n有条件的医院，对起病39小时的病人也可以采用弥散-灌注MRI或CT灌注成像作为首选的影像检查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。第十三页，共四十八页。血管(xugu(xugu n)n)成像n n无论如何，对疑诊脑卒中或TIA者，尤其是近期发生TIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅外非侵入性血管显像（CTA，MRA或超声），但如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。n n实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成像的方式。例如，后循环梗死行TCD检查的价值(jizh)(jizh)不大，而应该行颈部MRA或CTA。如果高度怀疑动脉夹层，头颈部MRA成像及脂肪抑制成像或CTA则是必需的。第十四页，共四十八页。n n如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为，静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不及动脉溶栓。n n脑卒中急性期诊断脑卒中急性期诊断(zhndun)(zhndun)时，一般不需要行传统血管造影。时，一般不需要行传统血管造影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉溶栓或机械以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因诊断取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因诊断(zhndun)(zhndun)和脑动脉和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊断瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊断(zhndun)(zhndun)时。时。第十五页，共四十八页。多发(du f)单发(dn f)梗塞分类梗塞分类1：根据栓塞：根据栓塞(shuns)(shuns)灶数目灶数目第十六页，共四十八页。Border zone infarctionBI-交界交界(jioji)区梗塞区梗塞Cortical infarctionCI-皮层皮层(p cng)梗塞梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉深穿支动脉(dngmi)梗塞梗塞梗塞分类梗塞分类2：根据栓塞灶部位：根据栓塞灶部位第十七页，共四十八页。孤立孤立孤立孤立(gl)(gl)的的的的 穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（PAIPAI）基底节基底节基底节基底节“腔梗样腔梗样腔梗样腔梗样”梗死可以是大动脉粥样硬化梗死可以是大动脉粥样硬化梗死可以是大动脉粥样硬化梗死可以是大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)所致所致所致所致结果结果2：10例穿支动脉梗塞例穿支动脉梗塞(gngs)患者，没有患者，没有1例有例有MES第十八页，共四十八页。多发多发(du f)梗塞中的梗塞中的PAI 多发梗死多发梗死多发梗死多发梗死(n s)(n s)(n s)(n s)是动脉是动脉是动脉是动脉-动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志结果结果3：3例病人例病人(bngrn)PAI+CI，全部都有，全部都有MES第十九页，共四十八页。交界交界(jioji)区梗塞（区梗塞（BI）Single BI第二十页，共四十八页。n nBI与MES的关系n n交界区梗塞交界区梗塞(gngs)(gngs)患者患者5050有有MESMES，说明有动脉，说明有动脉-动脉栓塞动脉栓塞n n与狭窄严重性的关系与狭窄严重性的关系n nBI BI 在重度狭窄在重度狭窄(85.7%)(85.7%)，BI BI 中度狭窄中度狭窄(28.6%)(28.6%)，说明与低灌注，说明与低灌注有关有关交界区梗塞交界区梗塞(gngs)(gngs)与与MES及狭窄程度及狭窄程度的关系的关系交界交界(jioji)区梗死区梗死动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞严重狭窄低灌注严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）第二十一页，共四十八页。皮层皮层(p cng)梗死梗死交界交界(jioji)区梗死区梗死多发梗死多发梗死(n s)，尤其是，尤其是弥散的小梗死弥散的小梗死动脉动脉-动脉栓塞梗死的特点：皮层、动脉栓塞梗死的特点：皮层、多发多发第二十二页，共四十八页。ESSENESSEN卒中风险卒中风险(fngxin)(fngxin)(fngxin)(fngxin)评分量表评分量表危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数657575岁岁2 2高血压高血压1 1糖尿病糖尿病1 1既往心肌梗死既往心肌梗死1 1其他心脏病（除外心梗或房其他心脏病（除外心梗或房颤）颤）1 1外周动脉疾病外周动脉疾病1 1吸烟吸烟1 1既往既往TIATIA或缺血性卒中病史或缺血性卒中病史1 1最高分最高分9 9第二十三页，共四十八页。n n急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半暗带组织(z(z zh)zh)，尽可能地减轻神经功能损害。快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注后发生的一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗死灶。第二十四页，共四十八页。n n1稳定病人的生命(shngmng)(shngmng)体征n n2快速有效地明确诊断n n3根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗方案n n4预防卒中的进展及其并发症第二十五页，共四十八页。血管再通对缺血性卒中预后血管再通对缺血性卒中预后(yhu)(yhu)的影响的影响n n不同干预方式的再通率不同干预方式的再通率n n自发再通自发再通 24.1%24.1%n n静脉溶栓再通静脉溶栓再通 46.2%46.2%n n动脉溶栓再通动脉溶栓再通 63.2%63.2%n n动静脉联合溶栓 67.5%n n机械取栓再通机械取栓再通 83.6%83.6%n n3m3m良好预后良好预后(yhu)(yhu)，OR4.43 OR4.43（95%CI95%CI，3.32-5.913.32-5.91）n n3m 3m 死亡率，死亡率，OR0.24 OR0.24（95%CI95%CI，0.16-0.350.16-0.35）n n症状性出血，症状性出血，OR1.11 OR1.11（95%CI95%CI，0.71-1.740.71-1.74）第二十六页，共四十八页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的适应证、禁忌证和药的适应证、禁忌证和药物物n n（1 1 1 1）适应证）适应证）适应证）适应证n n 年龄年龄年龄年龄1818181875757575岁。岁。岁。岁。n n 发病在发病在发病在发病在6h6h6h6h以内。以内。以内。以内。n n 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1 1 1小时，且比较严重（小时，且比较严重（小时，且比较严重（小时，且比较严重（NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 722222222分）。分）。分）。分）。n n 脑脑脑脑CTCTCTCT已排除已排除已排除已排除(pich)(pich)(pich)(pich)颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。及其他明显早期脑梗死改变。及其他明显早期脑梗死改变。及其他明显早期脑梗死改变。n n 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。第二十七页，共四十八页。n n（2 2 2 2）禁忌证）禁忌证）禁忌证）禁忌证n n 既往有颅内出血既往有颅内出血既往有颅内出血既往有颅内出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)，包括可疑蛛网膜下腔出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，包括可疑蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)；近；近；近；近3 3 3 3个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近3 3 3 3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)；近；近；近；近2 2 2 2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1 1 1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。n n 近近近近3 3 3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。功能体征者除外。功能体征者除外。功能体征者除外。n n 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。n n 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。n n 已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5INR1.5INR1.5；48484848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（aPTTaPTTaPTTaPTT超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。n n 血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100100100100，000/mm3000/mm3000/mm3000/mm3，血糖，血糖，血糖，血糖2.7mmol/L2.7mmol/L2.7mmol/L180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg。n n 妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。n n 不合作。不合作。不合作。不合作。第二十八页，共四十八页。n n对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理：n n1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林160300mg/d，口服或经直肠给药。n n2.不推荐对起病24小时内的急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用：n na a）有已知的栓子来源而）有已知的栓子来源而INRINR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人尚处正常范围的缺血性脑卒中病人n nb b）动脉夹层的病人）动脉夹层的病人n nc c）静脉窦血栓形成的病人）静脉窦血栓形成的病人n nd d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可作为）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可作为(zuwi)(zuwi)即即将手术或血管介入治疗前的术前处理将手术或血管介入治疗前的术前处理第二十九页，共四十八页。n n3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗(zhlio)(zhlio)，在急性期是否继续抗凝治疗(zhlio)(zhlio)应根据病人的情况具体分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多数专家推荐中断抗凝治疗(zhlio)(zhlio)710天。第三十页，共四十八页。深静脉(jngmi)(jngmi)血栓和肺栓塞的预防n n脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可导致致死(zh s(zh s)性肺栓塞。n n1、在没有使用肝素预防的情况下，50%的急性脑卒中病人会在2周内发现DVT。n n2、形成DVT的高峰时段是发病后1周内。n n3、3%的病人在起病3个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的1325%。n n4、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后24周。第三十一页，共四十八页。n n药物和机械方法均有利于防止(fngzh(fngzh)DVT。n n普通肝素n n低分子肝素n n弹力袜n n间歇充气加压装置第三十二页，共四十八页。n n联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对所有无法行动的脑卒中病人(bngrn)(bngrn)均以低剂量肝素抗凝（5000U q8hq12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。n n1、预防DVT所用的抗凝剂和机械方法应使用多长时间，目前尚不明确。n n2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后24周或直到病人能够完全活动。第三十三页，共四十八页。n n当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿疼痛时，医生要积极查明是否存在DVT。超声无创、且具有较高的敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏感性（97%），但特异性很低（3545%），并且也难以(nny(nny)提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及的），但费用较高。第三十四页，共四十八页。n n脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。n n1 1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警惕肺栓塞。警惕肺栓塞。n n2 2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心动过速和、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。n n3 3、动脉血气分析、动脉血气分析(fnx)(fnx)示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。n n4 4、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值的肺血管、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值的肺血管CTACTA检查。检查。n n5 5、如无法行肺血管、如无法行肺血管CTACTA，可行通气和灌流扫描。，可行通气和灌流扫描。n n6 6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA1/3MCA供血区的病人，供血区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。第三十五页，共四十八页。脑梗死急性期应用脑梗死急性期应用(yngyng)(yngyng)阿司匹林阿司匹林显著降低卒中复发率和死亡率显著降低卒中复发率和死亡率复发性缺复发性缺血性血性(xuxng)卒中卒中2.3%二次卒中二次卒中和死亡和死亡(swng)9.1%1.0%0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林组阿司匹林组安慰剂组安慰剂组发发生生率率（）n=40541,ASA 325mg/d 或 160mg/dIST(International Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1569-81CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-498.2%1.6%P 2.1mmol/L2.1mmol/L(80mg/dl)(80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)标准标准40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危10%10%n n房颤升高卒中卒中风险达房颤升高卒中卒中风险达5 5倍倍n n与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%64%，然，然而而OACOAC治疗比较复杂治疗比较复杂n n对死亡率或血管性死亡没有影响对死亡率或血管性死亡没有影响n nASAASA与安慰剂相比，可以降低与安慰剂相比，可以降低AFAF患者的卒中风险达患者的卒中风险达22%22%n n氯吡格雷加氯吡格雷加ASAASA可以作为不能使用可以作为不能使用OACOAC的的AFAF患者的替代治疗患者的替代治疗第三十九页，共四十八页。房颤患者房颤患者(hunzh)(hunzh)卒中危险分层卒中危险分层Risk factors Risk factors ScoreScoreC C近期心衰史近期心衰史CHFCHF1 1HH高血压病史高血压病史HPHP1 1A A7575岁岁AGEAGE1 1DD糖尿病糖尿病DMDM1 1S S2 2脑卒中脑卒中/TIA/TIA史史StrokeStroke2 2第四十页，共四十八页。卒中预防中房颤治疗卒中预防中房颤治疗(zhlio)(zhlio)的危险分层设计的危险分层设计CHADSCHADS2 2 评评分分治疗推荐意见治疗推荐意见0 0（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1%/1%/年）年）阿司匹林阿司匹林75325mg/75325mg/天天1 1（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1.5%/1.5%/年）年）阿司匹林阿司匹林7525mg/7525mg/天天2 2（中度（中度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率2.5%/2.5%/年）年）华法林或阿司匹林华法林或阿司匹林3 3（高度（高度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率5%/5%/年）年）华法林华法林4 4（极高风险或脑卒中发生率（极高风险或脑卒中发生率7%/7%/年）年）华法林华法林第四十一页，共四十八页。脑卒中部位脑卒中部位(bwi)(bwi)与误吸与误吸幕上幕上/幕下幕下半球半球/脑干脑干/小脑小脑部位部位编号编号例数例数误吸例数误吸例数误吸误吸%幕上幕上单侧半球单侧半球灰质灰质1 11 11 11010白质白质2 29 94 44444灰质灰质+白质白质3 3303012124040双侧半球双侧半球4 43333191957.657.6幕下幕下脑干脑干中脑中脑5 50 00 0脑桥脑桥6 614147 75050延髓延髓7 710108 88080以上任意以上任意2/22/2以上部位以上部位8 83 32 266.766.7小脑小脑9 90 00 0脑干脑干+小脑小脑10107 74 457.157.1幕上幕上+幕幕下下11116464565656.356.3第四十二页，共四十八页。疑有吞咽困难的临床疑有吞咽困难的临床(ln chun(ln chun)征象征象n n分泌物控制困难n n流涎或食物从口中滴下n n吞咽(tn yn)(tn yn)触发延迟n n吞咽前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳n n吞咽后嗓音变化n n在吞咽时喉头不上提或下降n n进餐时间长n n一口(yk(yk u)u)食物需要多次咽下n n食物或液体从鼻腔溢出n n口腔中残存食物n n进食频率缓慢或非常快n n咀嚼时间长n n吞咽时头颈部姿势异常n n吞咽疼痛n n口/喉感觉减退第四十三页，共四十八页。筛选筛选(shixu(shixu n)n)试验试验1.1.任意程度(chngd)(chngd)的意识水平下降2.2.饮水之后声音变化3.3.自主咳嗽减弱4.4.饮一定量的水发生咳嗽5.5.限时饮水试验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在第四十四页，共四十八页。吞咽功能的评价吞咽功能的评价吞咽功能的评价吞咽功能的评价(pngji)(pngji)（洼田饮水试验）（洼田饮水试验）（洼田饮水试验）（洼田饮水试验）n n让病人按习惯喝下让病人按习惯喝下30ml30ml温水，根据饮水结果进行分级。温水，根据饮水结果进行分级。级：能不呛的一次咽下；级：能不呛的一次咽下；级：分成级：分成2 2次以上，能不呛地咽下；次以上，能不呛地咽下；级：能级：能1 1次咽下，但有呛咳；次咽下，但有呛咳；级分成级分成2 2次以上咽下也有呛咳；次以上咽下也有呛咳；级：屡屡呛咳，难以全量咽下。级：屡屡呛咳，难以全量咽下。对对级级级进行进食方法级进行进食方法(fngf(fngf)的指导，的指导，级级级需积极治疗级需积极治疗第四十五页，共四十八页。入院后血管入院后血管(xugu(xugu n)n)功能评价功能评价n n脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：n nTCDTCDTCDTCD，颈动脉，颈动脉，颈动脉，颈动脉B B B B超，颅内超，颅内超，颅内超，颅内MRAMRAMRAMRA，颈部增强，颈部增强，颈部增强，颈部增强MRA/CTAMRA/CTAMRA/CTAMRA/CTA，为药物或者手术，为药物或者手术，为药物或者手术，为药物或者手术治疗作好准备。治疗作好准备。治疗作好准备。治疗作好准备。n n如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检查。如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检查。如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检查。如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检查。n n如果发病如果发病如果发病如果发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)不到不到不到不到3 3 3 3小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓,则应适当推迟血管则应适当推迟血管则应适当推迟血管则应适当推迟血管影像检查。影像检查。影像检查。影像检查。第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结缺血性脑血管病诊治流程。静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估和治疗。收入 NIC