学术讨论—糖尿病指南的进展与解读修改版.pptx

糖尿病指南糖尿病指南(zhnn)(zhnn)的进展与解的进展与解读读第一页，共二十四页。主要(zhyo)内容糖尿病治疗(zhlio)的目标血糖控制目标的变迁首选用药的变迁http:/ Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.20世纪专家共识为基础的早期糖尿病指南21世纪循证医学为基础的专科学会糖尿病指南2012美国临床医师协会（ACP）向全科医生推广的临床操作指南糖尿病治疗(zhlio)的目的一直非常明确第三页，共二十四页。心血管疾病脑血管疾病癌症糖尿病呼吸系统疾病外因（伤害相关）感染肾衰流感/肺炎其他TRIAD participants(n=11,927),final study population of 2,259,20002007心脏病脑血管疾病其他心血管疾病癌症糖尿病呼吸道疾病自杀/意外伤害感染肾衰流感/肺炎其他39%39%死于心、脑血死于心、脑血管疾病管疾病(jbng)46%46%死于心、脑死于心、脑血管疾病血管疾病(jbng)TRIAD participants(n=11,927),final study population of 540,20002002McEwen LN,et al.Diabetes Care.2006;29(2):247-53.McEwen LN,et al.Diabetes Care.2011;34(7):1529-33.心、脑血管疾病是糖尿病患者最主要(zhyo)的死因第四页，共二十四页。降糖降压调脂抗凝控制体重改善生活方式ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.控制心血管风险提高(t go)生活质量延长寿命糖尿病治疗(zhlio)策略改善代谢，综合达标第五页，共二十四页。ADA.Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S64-71.Peacock I.J Clin Pathol.1984;37(8):841-51.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329(14):977-86.Diabet Med.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.Hanas R,et al;International HbA(c)Consensus Committee.Diabetes Res Clin Pract.2010;90(2):228-30.20世纪世纪60年代年代糖尿病患者Hb成分与正常人存在明显差异20世纪世纪70年代年代HbA1c与血糖水平、糖耐量成正比，并可用于反映糖尿病治疗效果20世纪世纪80年代年代HbA1c作为长期血糖控制指标逐步在临床推广，临床检测标准化换算被首次提出20世纪世纪90年代年代各国指南均采用HbA1c作为血糖控制金标准，国际标准化问题得到高度重视21世纪世纪各国指南均以HbA1c作为血糖控制金标准，并不断优化；国际标准化达成共识HbA1c反映长期(chngq)平均血糖HbA1c血糖血糖(xutng)(xutng)三重奏三重奏FPGPPGHbA1c是评价血糖控制(kngzh)的金标准第六页，共二十四页。4610128并发症危险性并发症危险性59117HbA1c（%）ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HbA1c与糖尿病的并发症风险具有(jyu)显著的相关性第七页，共二十四页。ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.6.5%6.5%200120022003200420052006200720082009201020112012ADAADA6.5%7.0%7.0%IDFADA/EASDAACE/ACE6.5%7.0%CDS7%ACPHbA1c7.0%6.5NICE寻求更优化的HbA1c目标值是各国学会(xuhu)一直努力的方向2010版中国(zhn u)指南推荐：HbA1c7.0%第八页，共二十四页。心血管死亡(swng)、非致死性心肌梗死和卒中累积发生率(%)随访时间随访时间(月月)25201510500612 18 24 30 36 42 48 54 60 66HR 0.94(0.84-1.06)P=0.32标准治疗强化治疗ADVANCE研究(ynji)采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率ADVANCE Collaborative Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.标准(biozhn)组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗强化治疗HR 0.93(0.83-1.06)P=0.28全因死亡随访时间(月)2008年ADVANCE研究结果第九页，共二十四页。Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2545-59.ACCORD研究(ynji)的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著（P0.001）心血管死亡、非致死(zh s)性心肌梗死和卒中标准(biozhn)组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%全因死亡HR 0.90(0.78-1.04)P=0.16标准治疗强化治疗累积发生率(%)随访时间(年)HR 1.22(1.01-1.46)P=0.04强化治疗标准治疗随访时间(年)2008年ACCORD研究结果第十页，共二十四页。4610128并发症危险性并发症危险性59117HbA1c（%）中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（2010版）血糖(xutng)控制目标HbA1c7.0%2010年版中国(zhn u)指南推荐：HbA1c7%第十一页，共二十四页。患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常6%儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（2010版）;Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S11-63.患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）8%中国(zhn u)CDS2010指南美国(mi u)ADA2012指南中国指南：HbA1c目标值应在规范治疗的基础上作个体化调整第十二页，共二十四页。糖尿病治疗的目标血糖(xutng)控制目标变迁首选用药的变迁http:/ JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.ADA/EASD指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.糖尿病指南首选(shu xun)用药不断优化二甲双胍始终是首选第十四页，共二十四页。血管(xugun)HbA1c上升(shngshng)糖输入(shr)糖输出DeFronzo RA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzo RA.Med Clin N Am.2004;88(4):787-835.Srinivasan BT,et al.Postgrad Med J.2008;84(996):524-531.胰脏磺脲类的作用机制受限：胰岛素抵抗细胞功能衰竭磺脲类的临床风险：导致低血糖增加体重磺脲类药物的临床局限性淡出一线第十五页，共二十四页。Jaeschke H.Toxicol Sci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告(gnggo).药品上市时间退市时间退市原因Troglitazone19972000肝脏毒性Rosiglitazone19992007欧洲退市；美国、中国警示：本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者显著增加心血管风险命运多舛(mn yn du chun)的噻唑烷二酮类增敏剂第十六页，共二十四页。改善胰岛素敏感性全面降糖，单药降低HbA1c达1-2%轻微降低舒张压仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl 控制体重二甲双胍二甲双胍DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3 Suppl 1:S24-S40.ADA/EASD指南(zhnn).Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;Issue 4.Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.二甲(r ji)双胍发挥全面疗效第十七页，共二十四页。UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-65.二甲双胍改善胰岛素抵抗(dkng)，全面降糖，更有利于降低大血管风险心肌梗塞(xn j n s)无显著性差异(chy)全因死亡率无显著性差异磺脲/胰岛素较单纯饮食控制心肌梗塞显著性差异全因死亡率显著性差异二甲双胍较单纯饮食控制21%8%39%36%1998年UKPDS研究结果第十八页，共二十四页。治疗(zhlio)时间肥胖(fipng)非肥胖(fipng)与二甲双胍治疗基线相比*P 0.05，*P 0.01；与肥胖相比$P 0.01Ito H,et al.Nutr Metab(Lond).2010;7:83.二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重第十九页，共二十四页。时间时间(shjin)(年年/月月)70806050402030100起始治疗处方(chfng)比例(%)KEN2006年2007年2008年二甲(r ji)双胍磺脲类噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂二甲双胍显著上升（P0.001）磺脲类显著下降（P0.001）噻唑烷二酮类显著下降（P0.001）Desai NR,et al.Am J Med.2012;125(3):302.e1-7.美国新发糖尿病患者起始治疗口服药方案二甲双胍作为基础用药得到临床广泛认可第二十页，共二十四页。HbAHbA1c1c血糖控制血糖控制金标准金标准二甲双胍初始首选 联合基石规范方案规范方案优化治疗优化治疗HbA1c7.0各项指标综合达标各项指标综合达标各项指标综合达标各项指标综合达标降低心血管风险降低心血管风险降低心血管风险降低心血管风险中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（2010版）优化治疗规范(gufn)方案：有利于患者改善预后第二十一页，共二十四页。小 结指南不断进展最终目标：降低血糖，控制心血管风险；中国指南的疗效评价金标准 推荐 HbA1c 7.0；首选用药的不断变迁：始终不变在无禁忌症时二甲(r ji)双胍 （格华止）应贯穿治疗全程http:/ 谢第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结糖尿病指南的进展与解读。http:/