学术讨论—VATS肺叶切除.ppt

VATS下肺叶切除(qich)(qich)图解video-assisted thoracic surgery河南省人民(rnmn)(rnmn)医院胸外科 杨光煜第一页，共六十四页。河南省人民医院胸外科切口(qi ku)(qi ku)的选择n n3 3个切口个切口n n腋前线和锁骨腋前线和锁骨(sug)(sug)中线之中线之间第间第4 4肋间（中上叶切除）肋间（中上叶切除）或第或第5 5肋间肋间(下叶切除下叶切除)n n肩胛下角肩胛下角n n腋中线第腋中线第7 7肋间置入胸腔肋间置入胸腔镜镜n n3 3个切口大致呈一等边三个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状角形，与病灶呈倒锥体状第二页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺上叶切除(qich)(qich)-解剖标识第三页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺上叶切除(qich)(qich)技术-前入路第一步：肺门1.奇静脉(jngmi)弓2.上腔静脉3.膈神经第四页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n辨认中叶静脉（箭头）辨认中叶静脉（箭头）不推荐不推荐(tujin)(tujin)首先结扎上叶静首先结扎上叶静脉脉 （除非是中叶）（除非是中叶）第五页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n暴露上肺静脉与前干暴露上肺静脉与前干n n1.1.奇静脉奇静脉(jngmi)(jngmi)弓弓n n2.2.前干前干n n3.3.膈神经膈神经n n4.4.上肺静脉上肺静脉第六页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第二步：打开斜裂后部第二步：打开斜裂后部(hu b)(hu b)，暴露后升动脉暴露后升动脉1，3.打开(d ki)的斜裂2.奇静脉4.右上叶支气管第七页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺上叶切除右肺上叶切除(qich)(qich)：打开打开打开打开斜裂后部斜裂后部斜裂后部斜裂后部，暴露后升动脉，暴露后升动脉右肺中叶切除(qich)：打开打开斜裂与水平裂交界处斜裂与水平裂交界处右肺下叶切除(qich)：打开斜打开斜裂中部裂中部第八页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第三步：支气管第三步：支气管1.1.中间中间(zhngjin)(zhngjin)干支气干支气管管2.2.右上叶支气管右上叶支气管第九页，共六十四页。河南省人民医院胸外科牵拉牵拉(qin l)(qin l)肺叶暴露支气肺叶暴露支气管管使用(shyng)钝头直角环绕上叶支气管起始(q sh)处钉合上叶支气管第十页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n第四步：游离下肺韧带，第四步：游离下肺韧带，固定中叶固定中叶n n1.1.食管食管(shgun)(shgun)n n2.2.肺韧带肺韧带n n3.3.下腔静脉下腔静脉第十一页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺上叶切除(qich)(qich)-后入路n n 第一步：第一步：肺裂和后升动脉肺裂和后升动脉(dngmi)(dngmi)1.1.奇静脉弓奇静脉弓 2.2.上叶支气管上叶支气管 3.3.后段动脉后段动脉第十二页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第二步：支气管1.奇静脉(jngmi)弓2.上叶支气管向后牵拉(qin l)上叶支气管第十三页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n第三步：前干第三步：前干n n1.1.前段动脉前段动脉(dngmi)(dngmi)n n2.2.闭合的间段动脉闭合的间段动脉n n3.3.闭合的支气管闭合的支气管第十四页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺上叶切除(qich)(qich)难点n n1.1.斜裂常常融合，上肺静脉的斜裂常常融合，上肺静脉的后段静脉横贯其中后段静脉横贯其中n n2.2.上叶支气管水平常有淋巴结上叶支气管水平常有淋巴结n n3.3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧上肺静脉和肺动脉前干关系紧密，解剖密，解剖(jipu)(jipu)游离有困难，有时游离有困难，有时需要先切断支气管需要先切断支气管第十五页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺中叶(zhngy)(zhngy)切除第十六页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n第一步：打开斜裂与水平第一步：打开斜裂与水平裂交界处，暴露外侧裂交界处，暴露外侧(wi c)(wi c)段动脉。段动脉。n n1.1.外侧段动脉外侧段动脉第十七页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n第二步：打开斜裂前部，第二步：打开斜裂前部，暴露静脉暴露静脉(jngmi)(jngmi)n n1.1.已断的外侧段动脉已断的外侧段动脉n n2.2.心包心包解剖中叶静脉(jngmi)1.心包2.上肺静脉3.中叶静脉4.膈神经第十八页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n第三步：支气管第三步：支气管n n1.1.中叶中叶(zhngy)(zhngy)支气管支气管n n2.2.中叶静脉残端中叶静脉残端第十九页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n第四步：内侧段动第四步：内侧段动脉脉(dngmi)(dngmi)n n1.1.支气管残端支气管残端n n2.2.内侧段动脉内侧段动脉n n3.3.外侧段动脉残端外侧段动脉残端n n4 4支气管残端支气管残端第二十页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n第五步：水平第五步：水平(shupng)(shupng)裂裂第二十一页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺中叶(zhngy)(zhngy)切除n n与其他肺叶(fiy)(fiy)切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。阻断中叶静脉不会引起显著的静脉淤血，而切断中叶静脉是接近中叶动脉和支气管的关键一步。第二十二页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺下叶切除(qich)(qich)第二十三页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n打开打开(d ki)(d ki)斜裂斜裂通常(tngchng)的X形1.后升动脉2.背段动脉3.基底干4.中叶动脉第二十四页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺上叶切除：打开斜裂右肺上叶切除：打开斜裂后部后部(hu b)(hu b)，暴露后升动脉，暴露后升动脉右肺中叶切除：打开(d ki)斜裂与水平裂交界处右肺下叶切除(qich)：打开斜裂中部第二十五页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n打开斜裂后部(hu b)(hu b)n n1.背段动脉n n2.基底段动脉部分(b fen)上叶后段动脉可起自下叶背段动脉第二十六页，共六十四页。河南省人民医院胸外科n n切断(qi dun)(qi dun)下肺静脉（左图）（右图）1.基底(j d)动脉残端2.中叶支气管3.下叶支气管4.基底动脉残端第二十七页，共六十四页。河南省人民医院胸外科右肺下叶切除(qich)(qich)n n右肺下叶切除在肺裂完全时比较(bjio)(bjio)容易，肺裂融合时较困难。但即使肺裂不全，分离和控制动脉分支也通常比上叶切除时容易。此外，也不必像上叶切除时那样注意保留中叶静脉。第二十八页，共六十四页。河南省人民医院胸外科左肺下叶切除(qich)(qich)第二十九页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第一步：肺裂和动脉(dngmi)未见到舌段动脉起始部不要切割肺门的斜裂打开(d ki)两支肺静脉（箭头）之间的前纵隔胸膜第三十页，共六十四页。河南省人民医院胸外科切开肺裂前部(qin b)第三十一页，共六十四页。河南省人民医院胸外科左肺下叶动脉(dngmi)：1.上叶后段2.背段动脉3.舌段动脉4.基底段动脉第三十二页，共六十四页。河南省人民医院胸外科切开斜裂后部(hu b)1.主动脉2.肺动脉第三十三页，共六十四页。河南省人民医院胸外科常见(chn jin)样式（左图）1.舌段动脉少见样式(yngsh)（右图）舌段动脉起自基底干1.被段动脉残端2.舍段动脉第三十四页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第二步：静脉(jngmi)暴露下肺静脉第三十五页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第三步：支气管1.基底段动脉(dngmi)残端2.下叶支气管3.下肺静脉残端4.上叶支气管5.主动脉第三十六页，共六十四页。河南省人民医院胸外科左肺上叶切除：解剖左肺上叶切除：解剖(jipu)(jipu)标识标识第三十七页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第三十八页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第一步：肺裂和舌段动脉第一步：肺裂和舌段动脉在舌段动脉的前表面(biomin)与前纵隔胸膜之间开辟通路，打开斜裂前部（在上肺静脉1、下肺静脉2之间）下面(xi mian)观1.上肺静脉2.下肺静脉3.心包上面观1.舌段动脉(dngmi)2.肺裂前部第三十九页，共六十四页。河南省人民医院胸外科 确认舌段动脉3（起始部变异(biny)极大）1.主动脉 2.后段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉第四十页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第二步：暴露(bol)后段动脉1.后段动脉2.舌段动脉残端分离后段动脉1.主动脉2.后段(hu dun)动脉3.基底段动脉第四十一页，共六十四页。河南省人民医院胸外科最上后段动脉1.主动脉2.后段(hu dun)动脉残端3.最上后段动脉4.上叶支气管5.舌段支气管6.舌段动脉残端第四十二页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第三步：前干暴露(bol)后段动脉和前干1.主动脉2.前干3.最上后段动脉第四十三页，共六十四页。河南省人民医院胸外科辨认前干1.主动脉弓(zhdngmigng)2.最上后段动脉残端3.前干第四十四页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第四步：上肺静脉第四十五页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第五步：上叶支气管1.上叶(shn y)支气管2.后段动脉3.前干4.上肺静脉第四十六页，共六十四页。河南省人民医院胸外科左肺上叶(shn y)(shn y)切除n n支气管支气管 支气管位于后方，是最后切断支气管位于后方，是最后切断(qi dun)(qi dun)的结构的结构n n动脉动脉 左上叶动脉变异最多，分出左上叶动脉变异最多，分出1-71-7支：前干和后段动脉支：前干和后段动脉n n静脉静脉 极少数情况下左肺静脉为单支极少数情况下左肺静脉为单支有下列异常，应考虑开胸术有下列异常，应考虑开胸术 前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。淋巴结粘连淋巴结粘连第四十七页，共六十四页。河南省人民医院胸外科淋巴结清扫(qngso)(qngso)n n系统淋巴结清扫(qngso)(qngso)：1.切除肺门和肺内淋巴结 2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结第四十八页，共六十四页。河南省人民医院胸外科淋巴结清扫(qngso)(qngso)标准n n对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，清除范围内所有淋巴结(2R和4R)n n对于左肺肿瘤，清除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结（第5、6组）n n无论(wln)(wln)为何侧，均应清除第7-11组淋巴结第四十九页，共六十四页。河南省人民医院胸外科腔镜下淋巴结解剖(jipu)(jipu)第11组淋巴结避免撕裂、弄碎淋巴结渗血大量渗血纱布(shb)压迫止血炎性或癌侵时，要注意！第五十页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第10组：右上叶起始处支气管旁淋巴结勿损伤(snshng)支气管和撕裂支气管动脉1.上腔静脉2.奇静脉弓3.右上叶支气管第五十一页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第8、9组：避免(bmin)损伤食管和下肺静脉1.下腔静脉2.膈神经3.食管4.膈肌第五十二页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第7组（左侧）建议切肺前清扫此组淋巴结图：隆突下完全清扫后情景(qngjng)1.左主支气管2.右主支气管3.食管第五十三页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第7组：右侧(yu c)虚线为切开处1.中间干支气管2.食管隆突下完全清扫(qngso)后（右侧）1.左主支气管2.右主支气管3.食管第五十四页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第5、6组：辨认膈神经(shnjng)和迷走神经(shnjng)虚线为胸膜切开处1.膈神经2.迷走神经3.动脉韧带第五十五页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第5、6组1.锁骨下动脉2.膈神经(shnjng)3.迷走神经4.主动脉弓5.肺动脉第五十六页，共六十四页。河南省人民医院胸外科第5、6组暴露迷走神经(mzu-shng jng)与膈神经1.主动脉弓2.迷走神经3.喉返神经第五十七页，共六十四页。河南省人民医院胸外科2R和4R组胸膜切开处（虚线）下：奇静脉弓上：锁骨下动脉(dngmi)可看到的最低部分前：上腔静脉后缘后：气管后缘第五十八页，共六十四页。河南省人民医院胸外科1.锁骨下动脉2.上腔静脉3.食管4.气管5.膈神经(shnjng)6.迷走神经7.胸内静脉8.胸内动脉9.奇静脉弓第五十九页，共六十四页。河南省人民医院胸外科2R和4R组起自上腔静脉的微小静脉（箭头）1.上腔静脉注意(zh y)：勿撕脱起自上腔静脉的小静脉分支第六十页，共六十四页。河南省人民医院胸外科2R和4R组1.上腔静脉2.食管(shgun)3.气管4.迷走神经5.膈神经6.奇静脉弓7.支气管残端第六十一页，共六十四页。河南省人民医院胸外科2R和4R完全清除后图示1.上腔静脉2.气管3.膈神经(shnjng)4.迷走神经5.奇静脉弓6.右主支气管第六十二页，共六十四页。河南省人民医院胸外科Thanks第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery。VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery。河南省人民医院胸外科 杨光煜。腋前线和锁骨中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除)。3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密(jnm)，解剖游离有困难，有时需要先切断支气管。与其他肺叶切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。Thanks第六十四页，共六十四页。