第二类精神药品制剂指定经营单位(零售)申请表.docx

第二类精神药品制剂指定经营单位（零售）申请表

申请单位

地 址

隶属部门

电话号码

经济性质

经营方式

许可证号

邮编

法人代表

职 称

企业负责人

职称

专职经营
人员

职 称

处方核对
人员

职称

经营范围

增加范围

人员情况
总人数
执业药师
其中药学技术人员
总数
副主任药师
主管药师
药师
药士
其它

经营面积
（平方米）

仓库面积
（平方米）

二类精神药品制剂是否专柜加锁存放

药监分局
意 见

年 月 日

市药监局
意 见

年 月 日
备 注

第二类精神药品零售企业经营资格审查
现场检查记录

企业名称： 受理编号：
注册地址： 法定代表人：
经营方式： 企业负责人：
检查时间：
依 据：《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品和精神药品经营管理办法（试行）》
项目
检查内容
检查记录及结果
企业资质
经营企业和门店依法取得《药品经营许可证》。

经营企业通过《药品经营质量管理规范》认证。

经营企业的《企业法人营业执照》和门店依法取得《营业执照》。

机构和人员
企业及企业工作人员最近2年内是否有违反有关禁毒的法律、行政法规规定的行为。

企业法定代表人是否为第二类精神药品经营安全管理第一责任人。

是否建立第二类精神药品管理机构,是否制定管理机构及相关人员工作职责，相关人员否符合相应的专业技术资格要求，是否熟悉第二类精神药品管理的相关知识和法律法规。。

仓储和安全管理
是否制定被盗、被抢、丢失、其他流入非法渠道的情形的处理和报告制度。

储存第二类精神药品是否实行专人管理、专区（柜）存放。

是否制定报残损、销毁管理制度，规定对过期、损坏的第二类精神药品登记造册，及时向所在地县级以上药品监督管理部门申请销毁。

购 入
和
销
售
是否制定第二类精神药品购入、验收、储存、发货复核制度。

是否规定从符合资质的企业购进第二类精神药品。

企业是否规定严格执行统一进货、统一配送和统一管理，不得委托配送，不得相互调剂。

购入第二类精神是否规定有专人检查验收，实行专用发票、专用提货单，并建立专用帐册，帐物相符，保存至药品有效期满后5年。

是否规定零售第二类精神药品凭执业医师开具的处方，处方是否经执业医师或其他依法经过资格认定的药学技术人员复核，并按规定保存2年备查。。

是否规定不能向未成年人销售第二类精神药品。

企业是否建立安全管理制度，企业管理人员、直接业务人员是否保持相对稳定。

检查结论：

检查人员签字：

年 月 日

内容总结